ALLARAKHA Atiya，高 燕，王培軍

(同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，上海 200065)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，早期、準確診斷至關(guān)重要。乳腺MRI已成為乳 腺癌的常規(guī)檢查方法。美國放射學(xué)院(American College of Radiology, ACR)明確推薦了MR使用指南[1]，即多于乳腺X線或超聲無法確診時采用MRI可對乳腺惡性腫瘤胸壁及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行分期和評估，以及對有家族史或有BRCA基因攜帶者的高風(fēng)險患者進行篩查。隨著新技術(shù)的發(fā)展，MRI的應(yīng)用范圍已逐步擴展，包括術(shù)后乳腺手術(shù)評估、區(qū)分復(fù)發(fā)和瘢痕組織以及評估新輔助化療或化療后反應(yīng)。本文對MRI新技術(shù)在乳腺癌中的應(yīng)用進展進行綜述。

1 DWI

DWI可顯示體內(nèi)水分子的隨機運動。與良性腫瘤相比，惡性腫瘤具有典型的擴散受限。DWI無需對比劑，適用于有腎臟疾病或?qū)Ρ葎┻^敏的患者。ROI的ADC值已被廣泛作為惡性腫瘤的生物學(xué)標志，研究[2-4]發(fā)現(xiàn)乳腺惡性腫瘤ADC值較乳腺良性病變更低[3-4]，且鑒別良惡性病變的ADC最佳臨界值范圍為1.06×10-3mm2/s～1.10×10-3mm2/s[5-6]。還有研究[7]發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ADC值較非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)更低[7]。此外，ADC值還可反映新輔助化療或乳腺癌術(shù)后化療的療效評估指標，化療后平均ADC值增加通常是治療有效的標志[8-9]。

同時，DWI高信號并非均為擴散受限，如囊腫T2穿透效應(yīng)(T2-shine/through)的干擾可導(dǎo)致誤判；其次，即使DWI高信號、ADC值低的病灶也并非均為惡性腫瘤，膿腫也可表現(xiàn)為明顯擴散受限。此時除根據(jù)臨床、MRI形態(tài)學(xué)進行鑒別診斷外，可將ADC比率作為新的鑒別手段。Durur-Subasi等[10]研究表明，中心壞死區(qū)/周邊壁ADC比率可區(qū)分膿腫與伴有壞死的乳腺惡性腫瘤，且乳腺惡性腫瘤ADC比值較乳腺膿腫高。

傳統(tǒng)DWI采用單指數(shù)模型和高斯分布的假設(shè)。近來新推出的eDWI技術(shù)引入了其他高級彌散模型，如體素內(nèi)不相干運動擴散成像(intravoxel incoherent motion imaging， IVIM)、擴散峰度成像(diffusion kurtosis imaging， DKI)、AQP水通道蛋白成像、FOCUS DWI小視野擴散成像和超高清擴散成像等，拓展了DWI的應(yīng)用價值和潛力[11-12]。

2 動態(tài)對比增強MRI(dynamic contrast enhanced MRI， DCE-MRI)

DCE-MRI已成為檢測乳腺癌最敏感的影像學(xué)手段，其敏感度可達到90%，但特異度僅為72%[13]。Hildebrand等[14]研究表明，定量DWI聯(lián)合DCE-MRI可評價乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)3和4類病灶，且兩者聯(lián)合的特異度較單獨使用DWI或DCE-MRI均有所提高。此外，DCE-MRI還可顯示腫瘤侵犯胸壁結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)受累狀況、臨床無法觸及或乳腺X線和超聲不可顯示的隱匿性的深在病灶。

高空間分辨率DCE-MRI可顯示腫瘤的形態(tài)學(xué)特征(如病灶形狀、大小和邊緣等)。乳腺病變的時間-信號強度曲線是區(qū)分良性與惡性病變的基礎(chǔ)：Ⅰ型曲線達峰緩慢，且信號強度隨時間逐漸增加，常提示良性；Ⅱ型曲線在一定時間內(nèi)達到峰值，然后隨時間推移達到平臺期，提示良惡性病變有所交叉；Ⅲ型曲線表現(xiàn)為“速升速降”改變，高度提示惡性。上述表現(xiàn)已被ACR認可，且補充在BI-RADS詞匯中[1]。

此外，DCE-MRI也可提供定量灌注參數(shù)，如容積轉(zhuǎn)移常數(shù)(volume transfer constant, Ktrans)、速率常數(shù)(rate constant， Kep)和血管外/細胞外容積分數(shù)比(volume fraction ratio，Ve)。Koo等[15]研究發(fā)現(xiàn)高Ktrans、Kep值和低Ve值與腫瘤組織學(xué)分級較高、預(yù)后較差相關(guān)。Tudorica等[16-17]也發(fā)現(xiàn)腫瘤大小與Ktrans的平均值呈正相關(guān)。Jena等[18]證實了上述研究結(jié)果。然而目前有關(guān)DCE-MRI灌注參數(shù)臨界值或閾值限制的研究尚屬少見，對其灌注定量參數(shù)等還需進一步研究。

3 MRS

MRS是一種非侵入性評估組織化學(xué)成分的方法，可顯示特定ROI不同代謝物的濃度。通常在獲取DCE-MRI后立即進行MRS。乳腺惡性病變具有較高的膽堿濃度，MRS可區(qū)分乳腺的正常、良性和惡性組織[19]，故主要用于鑒別良惡性乳腺病變。研究[20]發(fā)現(xiàn)MRS還可用于篩查攜帶BRCA基因的乳腺癌高危人群，或通過監(jiān)測代謝產(chǎn)物水平而評價化療反應(yīng)。在乳腺X線、超聲或MRI顯示乳腺病變的形態(tài)學(xué)改變之前，MRS即可通過監(jiān)測ROI的膽堿、脂肪和乳酸的代謝水平而早期發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞代謝異常。Jagannathan等[21]觀察乳腺癌首次化療結(jié)束后腫瘤消退患者，發(fā)現(xiàn)膽堿濃度于24 h內(nèi)出現(xiàn)下降，此現(xiàn)象遠遠早于其他MRI參數(shù)可見的任何形態(tài)學(xué)改變之前。但由于MRS采集時間較長，膽堿濃度定量難以標準化，一般醫(yī)院難以開展MRS檢查。對于乳腺MRS還需進一步深入研究，以探索更簡單易行的掃描規(guī)范和評價標準。

4 PET/MR

PET/MRI是相對較新的將PET與DCE-MRI結(jié)合起來的混合成像技術(shù)。MRI可顯示乳腺和胸壁的解剖和軟組織細節(jié)，而PET可提供體內(nèi)的分子功能信息，這兩種模式的融合有利于取長補短，有助于診斷和評價乳腺病變[22]。Moy等[23]研究發(fā)現(xiàn)，DCE-MRI聯(lián)合PET診斷乳腺癌的陽性預(yù)測值(98%)高于單獨使用MRI(77%)，而特異度更提高至97%。PET/MRI可檢測乳腺惡性腫瘤局部或遠處轉(zhuǎn)移，診斷分期更準確，有助于制定個體化的化療方案[24-25]；還可評估新輔助化療和化療后的反應(yīng)。Wang等[26]研究證實了PET-MRI的有效性。PET/MRI可在同一臺設(shè)備上進行DCE-MRI和PET掃描，兩者聯(lián)合的混合參數(shù)比單獨PET或單獨MRI參數(shù)更準確。相比PET/CT，PET/MRI輻射更少。但PET/MR掃描儀價格昂貴，且接受培訓(xùn)的技術(shù)人員和醫(yī)務(wù)人員較少，因此未被廣泛使用，尚需更多研究。

5 其他

鈉磁共振成像是一種新的MRI模式，可顯示惡性腫瘤細胞內(nèi)鈉水平的上升[27]。此外，細胞內(nèi)鈉的下降也可作為對化療反應(yīng)的生物標記物[28-29]。采用BOLD-MRI、化學(xué)交換飽和轉(zhuǎn)移成像和超極化MRI可在生理和分子層面觀察乳腺癌細胞代謝，借此區(qū)分良惡性病變，進行乳腺癌分期并監(jiān)測化療和手術(shù)后反應(yīng)[30-33]；但受限于成本，且7.0 T掃描儀和乳腺專用線圈的儀器不易獲得，因此尚未成為乳腺病變的常規(guī)影像學(xué)檢查方法。

6 乳腺放射組學(xué)和放射基因組學(xué)

乳腺癌成像的未來是乳腺放射組學(xué)和放射基因組學(xué)。放射組學(xué)是自動化、計算機化的過程，從標準化DCE-MR圖像中分割腫瘤，獲得高保真信息和數(shù)據(jù)[34]，包括病灶ROI的形態(tài)學(xué)、動力學(xué)數(shù)據(jù)，提取腫瘤主要特征，如直方圖強度、基于形狀特征和基于紋理特征的增強-方差特性，通過計算機進行信息整合，由此評估腫瘤的異質(zhì)性，被稱為“虛擬組織活檢”，其分割出來的包含病灶特征的圖像也被稱為腫瘤的“基于圖像的表型”。放射基因組學(xué)將影像的成像表型與患者臨床和遺傳表型數(shù)據(jù)相結(jié)合，可較好地評估腫瘤的分子亞型及腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險；且可建立預(yù)測模型，有助于臨床管理乳腺癌患者[35-36]。

7 小結(jié)

乳腺MRI隨著硬件、軟件的不斷更新而日益發(fā)展。DCE-MRI和DWI的重要性已獲認可，也被ACR指南和BI-RADS 詞庫廣泛采用。由于設(shè)備的可獲得性、技術(shù)以及資金等原因，目前MRS和PET/MRI的使用范圍有限。鈉MRI、BOLD-MRI、化學(xué)交換飽和轉(zhuǎn)移成像和超極化MRI仍處于臨床試驗階段。這些新的技術(shù)能夠增加診斷準確性，可評估乳腺惡性腫瘤手術(shù)及化療效果。乳腺放射組學(xué)和放射基因組學(xué)的宣傳和研究方興未艾，未來可能不需要進行微創(chuàng)手術(shù)，僅用一臺計算機即可于數(shù)分鐘內(nèi)完成“虛擬的腫瘤活檢”。DCE-MRI聯(lián)合基因型可診斷腫瘤分子亞型，并可評估腫瘤風(fēng)險。乳腺MRI研究任重道遠，前景可期。

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《平片X線攝影數(shù)字成像系統(tǒng)》已出版

由全軍醫(yī)學(xué)影像中心、全國學(xué)科排名位居前10位的南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(南京大學(xué)附屬金陵醫(yī)院)王駿主譯的“平片X線攝影數(shù)字成像系統(tǒng)”出版發(fā)行。本書全面、系統(tǒng)地論述了平片X線攝影數(shù)字成像技術(shù)，從多角度反映了當(dāng)今數(shù)字成像系統(tǒng)的實際，深層次廣泛探討了數(shù)字X線攝影成像系統(tǒng)的理論，充分體現(xiàn)了當(dāng)今臨床應(yīng)用的最新成果。其內(nèi)容包含數(shù)字X線攝影探測器、數(shù)字X線攝影的技術(shù)問題、數(shù)字系統(tǒng)的患者劑量評估、診斷放射學(xué)中的圖像質(zhì)量、數(shù)字X線攝影的實踐、數(shù)字X攝影圖像增強、數(shù)字X線攝影和圖像存儲與傳輸系統(tǒng)(PACS)等。有助于提高放射技術(shù)人員專業(yè)技能，推廣合理使用最低劑量，以達到X線攝影劑量個體化的理念，做到數(shù)字X線攝影成像鏈的最優(yōu)化、標準化。

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