盧兢哲 鐘萍 鄭蕓* 劉蓬

耳鳴指在沒(méi)有聲源的情況下患者感覺(jué)到鳴響,常被認(rèn)為難以治好。美國(guó)最新版《耳鳴臨床實(shí)踐指南》指出:半年以上的擾人耳鳴無(wú)法治愈[1]。然而,得出這樣的結(jié)論,并未涵蓋中醫(yī)治療耳鳴的相關(guān)中文文獻(xiàn)。

中醫(yī)認(rèn)為耳鳴的病因主要為飲食不節(jié)、睡眠不足、壓力過(guò)大等導(dǎo)致以脾胃為核心的臟腑功能失調(diào)[2,3]。有研究報(bào)道慢性疾病與生活方式有關(guān)[4],睡眠障礙是耳鳴的高危因素[5],飲食[6]、焦慮嚴(yán)重程度[7]與耳鳴嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

醫(yī)師療法正是基于上述理念而應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)整體思維、在臨床實(shí)踐中對(duì)大量耳鳴患者進(jìn)行實(shí)踐觀察后得出的一套治療方法[8,9],其核心思想是:不良生活方式是導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)而產(chǎn)生耳鳴的根本原因,即耳鳴是脾胃功能失調(diào)狀態(tài)下人體發(fā)出的善意的警報(bào);治療以“三分治,七分養(yǎng)”為原則,根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所講的“食飲有節(jié)、起居有常、不妄作勞”為原則調(diào)整不良生活方式(七分養(yǎng))是治療核心;在調(diào)整不良生活方式的前提下,可配合調(diào)理脾胃的中藥和聲治療、針灸、按摩導(dǎo)引等“三分治”的方法輔助治療;通過(guò)治養(yǎng)結(jié)合,使耳鳴的根本病因得以消除,耳鳴自然可以隨之慢慢消失。

本文通過(guò)回顧經(jīng)西醫(yī)常規(guī)思路難以治愈的3例病程超過(guò)2年的疑難耳鳴患者運(yùn)用醫(yī)師療法治療的經(jīng)過(guò),探討醫(yī)師療法對(duì)難治性耳鳴的臨床價(jià)值,并重點(diǎn)討論醫(yī)師療法所主張的以指導(dǎo)患者調(diào)整不良生活方式為核心的治療方法在疑難耳鳴治療中的重要作用。

1 臨床案例

如下報(bào)道的3個(gè)案例均是在國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院耳鳴?？崎T(mén)診治療過(guò)無(wú)效的患者,在運(yùn)用醫(yī)師療法時(shí)以調(diào)整生活方式為主,僅1例配合使用了中藥,其余2例未使用任何藥物。

醫(yī)師療法調(diào)整生活方式的具體內(nèi)容包括:

第一，明確告知患者,耳鳴的根本原因是不良的生活方式,因此調(diào)整生活方式是治療耳鳴的根本,引起患者足夠的重視。

第二，具體指導(dǎo)病人調(diào)整不良生活方式

(1)調(diào)暢情志:針對(duì)不同患者起病前后的情志異常情況進(jìn)行個(gè)體化疏導(dǎo),常見(jiàn)的包括解答患者關(guān)于耳鳴的擔(dān)憂,緩解耳鳴對(duì)患者造成的心理負(fù)擔(dān),樹(shù)立耳鳴可治愈的信心;

(2)睡眠:建立順應(yīng)自然、早睡早起(子時(shí)前入睡,卯時(shí)起床)的睡眠習(xí)慣。

(3)飲食:以糧為綱,以主食為主,避免肥甘厚膩及生冷寒涼食物;

(4)運(yùn)動(dòng):避免違反養(yǎng)生原則的運(yùn)動(dòng),如過(guò)于劇烈的運(yùn)動(dòng)及夜間或餐后運(yùn)動(dòng)等。

第三，復(fù)診時(shí)注意患者對(duì)醫(yī)囑的落實(shí)情況。

案例一:陳某,男,45歲,2016年4月1日就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鳴專科門(mén)診。左耳鳴12年,既往曾多方求醫(yī)無(wú)效,按耳鳴評(píng)價(jià)量表[10,11](Tinnitus Evaluation Questionnaire,TEQ)評(píng)價(jià)耳鳴嚴(yán)重程度得分12分,耳鳴程度Ⅲ級(jí)。查體:左外耳道及鼓膜未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查:純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射正常。有慢性胃炎、胃酸返流、膽囊炎、慢性鼻炎、頸椎病等病史。治療前生活方式:經(jīng)常晚12點(diǎn)后入睡,入睡困難,因夜間小便1次而醒,醒后難入睡,晨8點(diǎn)后起床,嗜食肥甘厚味及生冷寒涼食物,因家庭及擔(dān)憂耳鳴而輕度情緒不良。舌質(zhì)淡紅,苔白,脈細(xì)弱。辨證為脾胃虛弱。

治療方法:囑患者嚴(yán)格按醫(yī)師療法原則調(diào)整生活方式,同時(shí)配合健脾和胃的中藥治療,處方:黨參30g,黃芪30g,白術(shù)15g,干姜15g,法半夏10g,桂枝15g,炙甘草10g,石菖蒲10g,遠(yuǎn)志10g,砂仁10g。14劑。囑每日早晚自行做鳴天鼓各1次。

2016年4月15日復(fù)診:睡眠有改善,飲食、睡眠均能遵醫(yī)囑。囑繼續(xù)保持良好的生活方式,中藥繼服14劑。

患者連服中藥28劑后自行停藥。2016年9月21日電話隨訪,患者一直保持醫(yī)囑所要求的生活方式,耳鳴已在2個(gè)月前消失。

案例二:曹某,男,34歲。2014年11月3日初診于四川大學(xué)華西醫(yī)院,主訴為:“反復(fù)雙耳鳴4年余伴聽(tīng)力下降1年余,頭昏20余天”,由樂(lè)山市武警醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來(lái)。

詳細(xì)詢問(wèn)病史,了解到如下重要信息:患者雙耳鳴曾于2010年12月消失,但不明原因又于2013年10月再次出現(xiàn),呈持續(xù)性,同時(shí)伴聽(tīng)力下降,2014年10月15日突然發(fā)生頭昏,頭昏前妻子生小孩,比較操心、勞累。相對(duì)較閑時(shí),覺(jué)上述癥狀加重。2013年以來(lái)一直在外院反復(fù)嘗試各種耳鳴治療無(wú)效,頭昏發(fā)生后又服金納多等藥物無(wú)效?；颊哂?年多的抑郁癥病史,睡眠不好?；颊呔驮\的主要目的是因?yàn)槎Q已較嚴(yán)重影響日常生活,希望解決耳鳴,擔(dān)心治不好,其次希望解決睡眠問(wèn)題。

治療前患者的生活方式:晚上均在11點(diǎn)以后上床休息,中途照顧小孩起夜,較為操勞,但可立即入睡;飲食上喜肥甘厚膩,很少吃主食;情緒易激動(dòng)。查體無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。純音測(cè)聽(tīng)提示:雙耳4000～8000Hz中度感音性聽(tīng)力損失(右耳4000Hz、8000Hz分別為70、55dB HL,左耳則分別為60、40dB HL),雙耳安靜環(huán)境下的言語(yǔ)分辨率均為100%。TEQ得分12分,耳鳴嚴(yán)重程度III級(jí)。

按上述醫(yī)師療法治療原則對(duì)患者進(jìn)行調(diào)整生活方式指導(dǎo),除上述常規(guī)醫(yī)囑外,還特別交代其最近將照顧小孩的任務(wù)轉(zhuǎn)交別人,保證睡眠,但未使用任何藥物。

1周后患者復(fù)診,自覺(jué)耳鳴好轉(zhuǎn)明顯,復(fù)診前2天和復(fù)診當(dāng)日耳鳴完全消失。仔細(xì)詢問(wèn)患者,發(fā)現(xiàn)其未嚴(yán)格遵醫(yī)囑改變生活方式,主要改變是解除思想顧慮,半夜暫時(shí)未照顧小孩,睡眠改善,飲食上增加了主食,且明顯減少了肥甘厚膩食物。囑其堅(jiān)持好的生活方式即可,必要時(shí)復(fù)診。

2014年12月2日,患者主動(dòng)復(fù)診,訴堅(jiān)持調(diào)整生活方式后左耳鳴已完全消失。因近半月出差勞累,又出現(xiàn)右耳鳴。患者自述無(wú)法堅(jiān)持初診后的良好生活方式,由于應(yīng)酬需要增加肥甘厚膩食物,睡眠時(shí)間較前晚(23點(diǎn)以后),但睡眠質(zhì)量尚可。耳鳴不影響日常生活,TEQ評(píng)分7分(嚴(yán)重程度II級(jí))。重新針對(duì)患者不良的生活方式進(jìn)行指導(dǎo)。

2周后患者復(fù)診,嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整生活方式,耳鳴已完全消失,復(fù)查聽(tīng)力發(fā)現(xiàn)原有的雙耳4000～8000Hz聽(tīng)力損失好轉(zhuǎn):右耳4000Hz、8000Hz分別為55、50dB HL,左耳則分別為40、30dB HL,左右耳4個(gè)高頻點(diǎn)聽(tīng)力較前5～25dB,平均好轉(zhuǎn)15dB。囑其堅(jiān)持良好的生活方式。2015年1月,隨訪患者耳鳴未再?gòu)?fù)發(fā)。

案例三:艾某,女,53歲。2017年1月17日初診于四川大學(xué)華西醫(yī)院耳?？崎T(mén)診。主訴“左耳鳴伴聽(tīng)力下降2年余”,曾至某醫(yī)院住院治療,予改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療,耳鳴及聽(tīng)力無(wú)明顯改善。初診TEQ評(píng)分19分,耳鳴程度Ⅴ級(jí)(最重一級(jí))。查體:左外耳道及鼓膜未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查:純音測(cè)聽(tīng)提示:左耳極重度感音神經(jīng)性聾。聲導(dǎo)抗正常。耳聲發(fā)射:右耳正常,左耳異常。有抑郁癥病史,長(zhǎng)期服用抗抑郁藥。既往因腰椎間盤(pán)突出、子宮肌瘤行手術(shù)治療。治療前生活方式:經(jīng)常22:30左右入睡,入睡困難,需服用氯硝安定,夜間醒5～6次,醒后難入睡,晨7點(diǎn)后起床,主食比例占飲食總量的10%,嗜食肥甘厚味,因擔(dān)憂耳鳴而情緒欠佳。囑按照醫(yī)師療法原則調(diào)整生活方式。

2017年2月8日復(fù)診,訴嚴(yán)格調(diào)整生活方式,耳鳴明顯減輕,睡眠改善,可半小時(shí)內(nèi)入睡,夜間醒2-3次,醒后已入睡,已自行停服氯硝安定,情緒明顯改善,聽(tīng)力較前無(wú)明顯改善。TEQ得分8分,耳鳴程度Ⅱ級(jí)。囑患者繼續(xù)堅(jiān)持調(diào)整生活方式,必要時(shí)復(fù)診。

2017年10月21日患者因欲了解自身病情的恢復(fù)情況而主動(dòng)復(fù)診,訴耳鳴基本消失,6月前睡眠已恢復(fù)正常,3月前自覺(jué)左耳聽(tīng)力較前有所改善,能聽(tīng)懂電話里較大的聲音講話,復(fù)測(cè)純音測(cè)聽(tīng)提示:左耳重度感音神經(jīng)性聾,平均聽(tīng)閾較初診時(shí)有改善。囑患者繼續(xù)保持良好的生活方式。

2 討論

2.1 病程半年以上的耳鳴仍有機(jī)會(huì)獲得痊愈

目前西醫(yī)學(xué)對(duì)耳鳴的發(fā)病機(jī)制尚未明確,其治療目的主要是促使患者對(duì)耳鳴的適應(yīng),2014年《美國(guó)耳鳴臨床實(shí)踐指南》提出病程在半年以上原發(fā)性耳鳴不能痊愈[1]。從中醫(yī)角度講,耳鳴病因明確,核心病機(jī)為脾胃功能失調(diào),因此其治療有的放矢,通過(guò)調(diào)整生活方式、中藥等方法促使脾胃功能由失衡重歸于平衡,進(jìn)而達(dá)到治愈耳鳴的目的。本篇3個(gè)案例病程均已超過(guò)2年,患者嚴(yán)格遵循醫(yī)師療法原則調(diào)整不良生活方式后均達(dá)到了痊愈,因此,臨床醫(yī)生不宜輕易告訴患者耳鳴不能治愈,以免增加患者心理負(fù)擔(dān)而不利于耳鳴康復(fù)。

值得注意的是,案例一患者雖然使用了中藥,但服中藥的時(shí)間僅占整個(gè)療程的三分之一,對(duì)耳鳴康復(fù)起到關(guān)鍵作用的仍是堅(jiān)持良好的生活方式。案例二、三的共同特點(diǎn)是未用任何藥物,僅憑醫(yī)生指導(dǎo)患者調(diào)整生活方式的方法就達(dá)到了促使耳鳴康復(fù)的良好效果。案例二更是提示患者耳鳴的波動(dòng)與生活方式的變化密切相關(guān),堅(jiān)持良好的生活方式,耳鳴可痊愈;反之,長(zhǎng)期嗜食肥甘厚味、熬夜等不良生活方式,則使耳鳴加重或復(fù)發(fā)。這些例子,不得不令人深入思考醫(yī)師療法的理念,尤其是其核心觀點(diǎn)——耳鳴的根本病因系不良生活方式導(dǎo)致的脾胃功能失調(diào),故耳鳴的核心治療原則應(yīng)以調(diào)整不良生活方式為根本。上述三個(gè)臨床實(shí)例均印證了醫(yī)師療法提出的這些重要理念,也反映出堅(jiān)持良好的生活方式調(diào)養(yǎng)對(duì)促使耳鳴患者康復(fù)具有重要作用,臨床醫(yī)生需重視指導(dǎo)患者糾正不良生活方式。

2.2 關(guān)于醫(yī)師療法

醫(yī)師療法認(rèn)為不良生活方式導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)是耳鳴的基本原因,據(jù)此理念,無(wú)論耳鳴病程是否在半年以上,均是可以康復(fù)的。需要注意的是醫(yī)師在臨床中合理解答患者的疑問(wèn),消除其對(duì)耳鳴的恐懼和不安,以糾正患者不良生活方式為核心,配合適當(dāng)?shù)尼t(yī)療手段促進(jìn)自我康復(fù)以達(dá)到耳鳴治愈的目的。

應(yīng)用醫(yī)師療法治療患者的過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)患者在治療的不同時(shí)期存在不同問(wèn)題,因此,在整個(gè)治療過(guò)程中,需要注意定期復(fù)診,以便醫(yī)生及時(shí)對(duì)其進(jìn)行正確指導(dǎo),發(fā)現(xiàn)患者仍然存在的問(wèn)題并正確引導(dǎo)患者及時(shí)解決這些問(wèn)題,以保證療效?；颊叩囊缽男允轻t(yī)師療法能否獲效的前提。

醫(yī)師療法簡(jiǎn)單、易行、經(jīng)濟(jì)、安全,具有良好的臨床應(yīng)用前景,尤其適合于耳鳴等難治性疾病。當(dāng)然,醫(yī)師療法的臨床應(yīng)用價(jià)值,僅憑個(gè)案是不夠的,尚需更多的臨床研究予以證實(shí)。