王成進 韓朝

耳鳴通常被定義為在沒有外部聲音刺激的情況下對無意義聲音的感知[1,2]。部分患者的日常活動和社會活動可能受耳鳴影響,且對患者生活質量的影響具有多樣性,可表現(xiàn)為輕微煩惱到抑郁[3]。耳鳴的痛苦與一系列心理障礙有關[4],包括睡眠障礙在內(nèi)的活動限制,情緒影響,如抑郁、沮喪和易怒,以及包括注意力困難和困惑在內(nèi)的認知干擾[5]。

耳鳴病因尚不完全清楚,目前較為公認的發(fā)病機制之一為,耳鳴與聽覺通路上一個或多個水平的異常變化有關,聽力喪失時聽覺神經(jīng)傳入減少,中樞聽覺系統(tǒng)的抑制和重組的下調(diào)導致耳鳴[4]。耳鳴僅是一種癥狀[4,6]。 目前西醫(yī)對耳鳴的治療主要集中于各種并發(fā)癥(如抑郁和失眠)及與耳鳴的痛苦性質有關的耳鳴處置[1,5],主要包括教育(如信息咨詢)、聲音療法(如:掩蔽、習慣化、耳鳴再訓練療法)和心理管理(例如,認知行為療法、放松療法)等。聲音治療耳鳴有很長的歷史,研究者一直試圖通過運用其他聲音來減少耳鳴意識[7],主要集中于部分掩蔽和完全掩蔽[8]。

1 耳鳴聲治療歷史

最早在1821年Jean-Marie Itard將聲音治療寫進醫(yī)學教科書中,這種治療方案繼續(xù)進化,研究出一系列聲治療方法(掩蔽聲音,帶寬或目標頻率設備和定制的聲音方法等等)。1947年Saltzman和Ersner等發(fā)現(xiàn)助聽器對耳鳴患者有益[9]。隨著助聽器技術的發(fā)展助聽器越來越容易被耳鳴合并聽力損失的患者所接受。1961年“掩蔽”法被 Beed 命名為“聲學治療”[10]。1976年,分心原則被引入聲音治療設備,將全掩蔽與白噪聲轉化為臨床治療手段,掩蔽療法在臨床得到系統(tǒng)應用[11],1990年Jastreboff 提出耳鳴習服療法即耳鳴再訓練療法(tinnitus retraining therapy,TRT),主要通過誘導耳鳴引起的反應習慣化來減少耳鳴的知覺,使患者能夠控制耳鳴,過正常的生活,參與日?；顒覽12]。2004年,首次提出“海德堡神經(jīng)音樂療法模型”[13],主要根據(jù)每個人的聽力和耳鳴特征進行音樂頻譜調(diào)整,達到治療耳鳴的目的。2016年Shelly-Anne Li等[14]進一步提出個體化音樂治療方法。

2 掩蔽治療

主要集中于部分掩蔽和完全掩蔽[8],掩蔽音主要分為寬帶噪音和窄帶噪音。完全掩蔽是指用外部聲音遮擋耳鳴聲,使患者完全感知不到耳鳴。早期療效較明顯,長期使用有效率逐漸下降,且對雙耳不同音調(diào)耳鳴療效欠佳,高強度高調(diào)掩蔽音患者很難耐受且有導致聽力損傷風險[10]。當這個掩蔽聲音停止時,耳鳴可能暫時減少甚至暫時消失。這種現(xiàn)象被稱為殘留抑制,持續(xù)數(shù)秒到幾分鐘,因此一種通過改變純音刺激相位,試圖拉長殘留的抑制效應的純音相移設備應用于耳鳴治療,但在美國和比利時,采用相移設備的試驗研究結果好壞參半,因此被逐步淘汰[15]。

3 部分掩蔽

部分掩蔽是用完全掩蔽點以下的噪音掩蔽耳鳴,患者能同時聽到較小的耳鳴音和掩蔽音,有利于促進耳鳴的習慣化。完全掩蔽可用于短期內(nèi)急速改善耳鳴癥狀,部分掩蔽用于耳鳴習慣化治療。研究者試圖用組合設備將完全掩蔽和部分掩蔽結合起來,并取得一定療效。在一段時間內(nèi)這種組合設備是臨床治療耳鳴的首選,而部分掩蔽耳鳴是治療的目的。因此這種組合設備不能完全消除耳鳴。 隨著耳鳴掩蔽療法的進一步研究發(fā)現(xiàn),耳鳴目標頻率匹配能針對性緩解耳鳴程度?；驹?窄帶噪聲被用于刺激耳蝸毛細胞,降低這些細胞的自發(fā)活性;經(jīng)過一段時間的刺激后,部分或全部毛細胞的自發(fā)活動可以恢復,減少聽覺神經(jīng)活動的自發(fā)放電,使聽覺神經(jīng)功能恢復到正常;中樞神經(jīng)系統(tǒng)對耳鳴的記憶減少可以緩解耳鳴,最終消除耳鳴。單頻耳鳴匹配聲治療被用于臨床,隨后發(fā)現(xiàn)耳鳴音通常包含三到五個主導頻率,因此很難與純音相匹配,而發(fā)展為多頻匹配,多頻匹配掩蔽療法比單頻療法治療耳鳴更有效[16]。

4 習服療法

1990年Jastreboff 提出耳鳴習服療法即耳鳴再訓練療法(tinnitus retraining therapy,TRT)。應用寬帶噪聲治療的耳鳴再訓練療法是應用較多的耳鳴治療方法,在TRT中實施的聲音治療旨在降低或減弱耳鳴相關的神經(jīng)元活動,并有廣泛的選擇范圍,包括環(huán)境濃縮設備、助聽器、聲音發(fā)生器和便攜式音樂播放器,主要通過耳鳴神經(jīng)生理模型的指導性咨詢和聲治療,改善耳鳴。但因短期效果不佳,患者依從性較低,進一步改進為混合噪聲TRT的聲音治療方法。混合噪聲TRT是將寬帶噪聲和窄帶噪聲混合起來治療耳鳴,且成功的比例隨著寬頻帶噪聲的增加而線性增加,有耳鳴治療指南指出TRT僅被用于輕度非聽力下降耳鳴[11]。主要不足是耳鳴患者要避免安靜環(huán)境。

5 音樂治療

音樂治療原理:耳鳴患者常伴有聽力下降等聽力相關疾病。當聽力損失發(fā)生時,聽覺皮層的神經(jīng)元失去來自耳蝸的輸入,相鄰頻率編碼神經(jīng)元的側抑制減少,導致聽力損失邊緣頻率區(qū)域的過度表達引起耳鳴。因聽覺刺激可引起編碼特定頻率的神經(jīng)元側向抑制;通過增強耳鳴頻率附近頻率的橫向抑制,可以達到治療耳鳴的目的。2004年首次提出“海德堡神經(jīng)音樂療法模型”,該音樂療法具有持續(xù)時間短,效果持久的特點,效果最突出的是經(jīng)神經(jīng)電子學定制的缺口音樂訓練(Tailor-Made Notched Music Training,TMNMT)[13];音樂治療經(jīng)過進一步改進,2016年Shelly-Anne Li等[14]將患者聽覺閾值和自我評估等耳鳴特征結合起來,通過計算機模型來預測可能發(fā)展成耳鳴的神經(jīng)連接活動的變化,進行了個體化音樂治療的雙盲隨機對照研究,并取得良好療效,且隨訪12月后療效不明顯減退。音樂治療具有簡便易行、副作用少、針對性強和依從性好等特點,多數(shù)耳鳴患者容易接受。目前德國已將耳鳴音樂治療列入治療指南[11]。

6 助聽器治療

合并聽力損傷的耳鳴采用助聽器治療也是可行的方法之一?；纠碚?在耳蝸損傷后的不同水平的投射通路的興奮和抑制之間會有不平衡,如在耳鳴中有足夠的聽覺輸入,耳鳴可能會被消除,或其響度會降低。助聽器通過放大的環(huán)境聲音和語言區(qū)域聽力損失補償,來減少或消除耳鳴的感覺。由于助聽器治療耳鳴一般起效時間在1到3個月不等,且受美觀的影響,大多數(shù)耳鳴患者尚不接受助聽器治療策略。過去幾十年里,助聽器已經(jīng)發(fā)展成一種綜合的聲音發(fā)生器,作為一種可供選擇的方法來治療耳鳴。有人證實使用助聽器、組合儀器或聲音發(fā)生器,都可以改善耳鳴,儀器類型之間沒有顯著差異[17]。隨著助聽器技術的發(fā)展,助聽器外觀越來越精致,隱蔽性越來越好,攜帶和使用更方便,也更容易被接受。助聽器治療耳鳴過程中需要不斷調(diào)試及咨詢,也可以促使耳鳴患者使用音樂治療[18],但是在安靜環(huán)境下,助聽器對耳鳴治療作用會打折扣[19]。

7 總結

聲治療被定義為使用任何聲音來改變耳鳴知覺和/或對耳鳴的反應。耳鳴聲治療經(jīng)歷了單純掩蔽治療、目標頻率聲音治療、音樂治療、聯(lián)合設備治療(助聽器、耳鳴再訓練療法)等,整個治療過程中伴隨咨詢治療。美國耳鼻喉科學會 2014年《耳鳴臨床應用指南》也保留聲音療法作為耳鳴治療方法之一[20]。聲治療與咨詢服務聯(lián)合使用,總體療效值得期待。聲治療能否取得效果,關鍵在于如何能夠讓患者按照要求來進行治療,臨床上聲治療效果大打折扣的原因就是聲治療的方式和隨訪體系不完善,只要解決了這兩點,聲治療的效果是讓人滿意的,但也不能忘記耳鳴的治療是一個綜合性的治療模式,不能僅僅依靠一種方式來解決所有問題。因為一個耳鳴患者除了耳鳴本身外,往往還有睡眠、飲食、情緒、壓力等多個方面的問題,需要同時解決,才能做到合理的治療?？傊诙Q聲治療的研究領域中還存在許多問題有待探索,特別是作用機制等。相信隨著對耳鳴機制研究的不斷深入,聲治療方案的不斷完善,將會為耳鳴患者帶來更多的福音。