1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，a.聽力語(yǔ)言科；b.神經(jīng)康復(fù)科，北京市100068

獲得性失讀癥(acquired alexia)，簡(jiǎn)稱失讀癥，是指由于大腦損傷導(dǎo)致對(duì)書面語(yǔ)言(文字)的理解能力喪失或受損，可伴或不伴朗讀障礙[1]。它可以單獨(dú)發(fā)生，也可以與其他語(yǔ)言能力，如口語(yǔ)表達(dá)、聽理解、復(fù)述、書寫等障礙共同存在[2]。根據(jù)失讀癥患者閱讀錯(cuò)誤表現(xiàn)的認(rèn)知神經(jīng)語(yǔ)言心理學(xué)特點(diǎn)，可將失讀癥分為語(yǔ)音性失讀癥/深層失讀、表層失讀癥和純失讀癥[4-7]。

閱讀對(duì)日常生活越來(lái)越重要，人們對(duì)閱讀障礙的關(guān)注也越來(lái)越多。基于失讀癥的雙通路神經(jīng)認(rèn)知模型，失讀癥損傷通路為詞典-語(yǔ)義通路或亞詞典通路，治療主要是改善受損的加工通路或促進(jìn)代償保留的加工通路[8]。這種基于認(rèn)知神經(jīng)語(yǔ)言心理模型的治療，可以按照患者損傷的通路，進(jìn)行更有針對(duì)性、更精準(zhǔn)的治療。本文總結(jié)近年基于認(rèn)知神經(jīng)語(yǔ)言心理模型的失讀癥康復(fù)方法。由于漢語(yǔ)的閱讀與拼音文字有很大差異，對(duì)于拼音文字適用的訓(xùn)練方法不一定對(duì)漢語(yǔ)有效。

1 語(yǔ)音性失讀/深層失讀

主要針對(duì)亞詞典和/或詞典閱讀加工治療。語(yǔ)音治療強(qiáng)化詞形-發(fā)音的聯(lián)系，輔助詞典閱讀過(guò)程；詞典閱讀治療通常包括目標(biāo)詞的口語(yǔ)產(chǎn)出或短文水平的材料朗讀，可同時(shí)刺激書寫和口語(yǔ)兩個(gè)加工，改善兩種語(yǔ)言能力。

1.1 強(qiáng)化形音轉(zhuǎn)換的訓(xùn)練

形音轉(zhuǎn)換訓(xùn)練是針對(duì)閱讀亞詞典加工通路的訓(xùn)練，可有效幫助患者朗讀詞匯，幫助患者重新建立正字法(形)和語(yǔ)音之間的聯(lián)系。閱讀亞詞典加工通路相關(guān)的治療通常會(huì)鼓勵(lì)患者使用其認(rèn)識(shí)的某些字母/兩個(gè)字母一個(gè)音(如“chin”中的“ch”)發(fā)音的一致性，或?qū)@種字母-發(fā)音的一致性進(jìn)行訓(xùn)練。

一些研究涉及伴深層失讀的命名障礙性失語(yǔ)癥患者[9-14]。研究者最初希望通過(guò)閱讀改善命名障礙，認(rèn)為如果患者可以將“頭腦內(nèi)”的內(nèi)容可視化，并朗讀出來(lái)，命名障礙可能得到改善。研究主要強(qiáng)化患者亞詞典閱讀通路：首先要求患者學(xué)習(xí)將詞形(字母)與所對(duì)應(yīng)的發(fā)音聯(lián)系，即強(qiáng)化形-音轉(zhuǎn)換規(guī)則(grapheme-phoneme correspondence/conversion,GPC)；然后訓(xùn)練含有該字母的單音節(jié)詞及非詞。研究的結(jié)果有所不同：有的顯示患者出聲讀(朗讀真詞及非詞)和命名均有所改善，有的顯示患者很好掌握了GPC，但不能將其應(yīng)用到單詞中。

有研究認(rèn)為[12,15]，如果將治療重點(diǎn)集中在語(yǔ)音感知，并包括字母向詞的合成，則詞的合成及亞詞典通路的朗讀能力可能提高。Yampolsky等[16]使用威爾森閱讀系統(tǒng)(Wilson Reading System)進(jìn)行朗讀訓(xùn)練，這一系統(tǒng)關(guān)注GPC、詞的合成和語(yǔ)音感知，結(jié)果顯示患者單個(gè)目標(biāo)詞的出聲讀顯著改善，非詞朗讀亦有改善，且出聲讀時(shí)的語(yǔ)義錯(cuò)誤明顯減少。治療結(jié)束后1個(gè)月，訓(xùn)練效果得以保持。表明語(yǔ)音信息結(jié)合語(yǔ)義信息可提高出聲讀的準(zhǔn)確性。

由于上述訓(xùn)練效果沒有很好泛化到未訓(xùn)練項(xiàng)目，Riley等[17]對(duì)5例患者，采用單被試、多基線設(shè)計(jì)，將語(yǔ)音復(fù)雜度作為訓(xùn)練中的變量：訓(xùn)練材料分為復(fù)雜(如響度差異較低的輔音叢)和簡(jiǎn)單(如響度差異較高的輔音叢)兩套詞匯。隨機(jī)選3例患者使用復(fù)雜詞匯訓(xùn)練，2例使用簡(jiǎn)單詞匯訓(xùn)練。結(jié)果顯示，使用復(fù)雜詞匯訓(xùn)練的患者，假詞閱讀得以改善，并向未訓(xùn)練的簡(jiǎn)單詞匯泛化；使用簡(jiǎn)單詞匯的患者，訓(xùn)練效果不能向“較難”的詞匯泛化。提示對(duì)獲得性語(yǔ)音性失讀患者，可以將語(yǔ)音復(fù)雜度作為訓(xùn)練變量，應(yīng)用語(yǔ)音復(fù)雜度理論設(shè)計(jì)更有效的閱讀治療。

由于拼音文字中規(guī)則詞較多，很多研究關(guān)注增強(qiáng)形音轉(zhuǎn)換規(guī)則的治療；而漢語(yǔ)規(guī)則字/全表音字較少(約占8%)，故很少應(yīng)用。但目前國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為[4]，漢語(yǔ)中也存在亞詞典通路，即詞形輸入緩存-正字法-正字法語(yǔ)音轉(zhuǎn)換-語(yǔ)音輸出緩存通路，強(qiáng)化形音轉(zhuǎn)換訓(xùn)練可以促進(jìn)此通路。另外，如果該訓(xùn)練能使患者朗讀正確率提高，即使患者并不知道確切的意義(未通達(dá)語(yǔ)義系統(tǒng))，也可以提高患者訓(xùn)練積極性，還可以朗讀一些有交流意義的規(guī)則字/詞，以促進(jìn)交流。

1.2 改善語(yǔ)義損傷的治療

語(yǔ)義系統(tǒng)訓(xùn)練對(duì)有語(yǔ)義損傷并伴有形音轉(zhuǎn)換機(jī)制損傷的患者有利。常用的是詞圖匹配訓(xùn)練，可以加強(qiáng)詞形與其意義之間的聯(lián)系。訓(xùn)練時(shí)要求患者將文字與對(duì)應(yīng)的圖片相匹配，即出示字卡，讓患者選出與字卡對(duì)應(yīng)的圖片。如果患者做出錯(cuò)誤反應(yīng)，要給予糾正；如果出示多張字卡，而患者并沒有指認(rèn)出全部對(duì)應(yīng)的圖片，則再次出示患者沒有指認(rèn)出的字卡，直到患者做出完全正確的反應(yīng)為止。

Friedman等[12]用關(guān)聯(lián)學(xué)習(xí)范式配對(duì)的方法強(qiáng)化低語(yǔ)義值詞匯(功能詞及動(dòng)詞)的詞匯表征，具體方法是將這些詞與高語(yǔ)義表征的同音詞或近音詞配對(duì)。Kiran[18]在治療策略中加入語(yǔ)義特征分析，以增強(qiáng)輸入心理詞典到語(yǔ)義系統(tǒng)的聯(lián)系，訓(xùn)練效果可以泛化到未訓(xùn)練項(xiàng)目。也可使用視覺提示方法，先向患者快速出示與目標(biāo)詞語(yǔ)義相關(guān)的詞匯(如果是功能詞，則出示音韻相關(guān)詞匯)，再要求患者嘗試大聲讀出目標(biāo)詞[10]。

因?yàn)樵~典-語(yǔ)義通路是漢語(yǔ)認(rèn)讀的主要通路，這一治療在漢語(yǔ)中應(yīng)用較為廣泛，是目前漢語(yǔ)閱讀的主要康復(fù)方法。

1.3 詞典-語(yǔ)義通路及亞詞典通路綜合治療

盡管大部分治療側(cè)重于詞典或亞詞典一條通路，但也有一些治療同時(shí)考慮到兩條通路。Stadie等[10]應(yīng)用交叉試驗(yàn)，比較詞典導(dǎo)向的視覺提示治療、亞詞典字形-音素一致性并組合治療，發(fā)現(xiàn)這兩種方法對(duì)失讀癥患者都有幫助。Kiran等[18]應(yīng)用語(yǔ)義特征分析的亞詞典會(huì)話訓(xùn)練治療深層失讀患者，能提高患者訓(xùn)練單詞的閱讀能力，同時(shí)改善未訓(xùn)練的語(yǔ)義相關(guān)詞匯閱讀。Brown等[19]應(yīng)用多成分治療訓(xùn)練失讀癥患者，該治療將篇章、單詞的復(fù)述與和治療師一起朗讀相結(jié)合，在拼寫、書寫和功能性閱讀任務(wù)中加入字形-音素轉(zhuǎn)換，結(jié)果訓(xùn)練任務(wù)和相關(guān)技能(包括解碼單個(gè)詞匯)的表現(xiàn)都有所改善。

這些研究提示，在語(yǔ)義訓(xùn)練中加入形音轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，或可促進(jìn)語(yǔ)義通路更好恢復(fù)，可以在漢語(yǔ)康復(fù)中嘗試應(yīng)用。

1.4 朗讀治療

有些患者的語(yǔ)義錯(cuò)誤并不是因?yàn)檎Z(yǔ)義系統(tǒng)損傷，而是不能激活正確的語(yǔ)音表征?？蓱?yīng)用等級(jí)提示誘發(fā)患者正確朗讀目標(biāo)詞，方法為向患者出示字卡，要求患者朗讀。這種方法可改善訓(xùn)練項(xiàng)目的口頭命名和出聲讀。盡管訓(xùn)練效果沒有向其他詞泛化，但仍可用它來(lái)訓(xùn)練一些日常生活中有用的詞匯，改善患者的交流。

鄭秀麗等[20]對(duì)1例漢語(yǔ)深層失讀患者予聲母誘發(fā)(語(yǔ)音誘發(fā))、語(yǔ)義關(guān)聯(lián)詞誘發(fā)、數(shù)量詞誘發(fā)、語(yǔ)境誘發(fā)和實(shí)物誘發(fā)(后四者均為語(yǔ)義誘發(fā))，結(jié)果顯示各項(xiàng)語(yǔ)義誘發(fā)的正確率均顯著高于語(yǔ)音誘發(fā)。認(rèn)為語(yǔ)義誘發(fā)對(duì)漢語(yǔ)深層失讀較語(yǔ)音誘發(fā)更有效。這一結(jié)論也得到其他研究證實(shí)[3]。該文沒有討論訓(xùn)練效果是否可以泛化。

實(shí)施語(yǔ)篇水平的朗讀治療，也可取得很好效果。朗讀治療(Oral Reading Treatment)是在失語(yǔ)癥語(yǔ)言朗讀(Oral Reading for Language in Aphasia,ORLA)的基礎(chǔ)上修訂而來(lái)，可以改善失語(yǔ)癥及音韻失讀患者的口語(yǔ)及書寫，還可以改善失語(yǔ)癥患者的閱讀及口語(yǔ)[21]。文章的出聲讀也可幫助通達(dá)損傷相對(duì)較輕的語(yǔ)言損傷的語(yǔ)法詞匯；重復(fù)朗讀(multiple oral rereading,MOR)可以改善輕度音韻失讀。

根據(jù)患者的不同功能水平，朗讀治療可以從不同難度開始訓(xùn)練：損傷較重的患者從單詞水平開始，并循序漸進(jìn)增加難度；較輕的患者可以直接朗讀句子或語(yǔ)篇。

1.5 發(fā)音運(yùn)動(dòng)治療

主要目的在于糾正語(yǔ)音錯(cuò)誤，而不僅僅是加強(qiáng)正字法-語(yǔ)音之間的聯(lián)系。此類治療方法可以改善語(yǔ)音加工及感知。語(yǔ)音加工是指使用語(yǔ)音結(jié)構(gòu)產(chǎn)出口語(yǔ)及書面語(yǔ)言；語(yǔ)音感知?jiǎng)t是思考及操控語(yǔ)音結(jié)構(gòu)(如分析、組合單詞的發(fā)音)[22]。以語(yǔ)音加工及感知為目標(biāo)的閱讀治療不僅對(duì)兒童發(fā)展性閱讀障礙有效，對(duì)左半球卒中后失語(yǔ)癥成人伴獲得性語(yǔ)音及深層失讀也有效，且可用于改善失語(yǔ)癥患者的命名障礙。

基于語(yǔ)音的閱讀治療是多模式治療，目標(biāo)為通過(guò)各種相關(guān)任務(wù)，如聽覺、發(fā)音運(yùn)動(dòng)、視覺、口部感知覺運(yùn)動(dòng)等，讓患者意識(shí)到音素的感覺運(yùn)動(dòng)及元語(yǔ)言特征，從而改善語(yǔ)音加工能力，并最終改善閱讀技能[23-24]。

國(guó)內(nèi)常用發(fā)音運(yùn)動(dòng)治療糾正言語(yǔ)失用，較少用于改善閱讀或命名障礙。需要進(jìn)一步研究發(fā)音運(yùn)動(dòng)治療在漢語(yǔ)失語(yǔ)癥/失讀癥中的有效性。

2 表層失讀的詞匯治療

由于表層失讀通常伴有表層失寫，治療時(shí)也將兩者綜合考慮。詞匯治療幫助患者重新獲得特定詞匯的正字法知識(shí)。治療時(shí)會(huì)關(guān)注那些容易出錯(cuò)的詞匯，如同音字或同形字，通過(guò)對(duì)同形字對(duì)及同音字對(duì)的訓(xùn)練，改善讀寫的詞典-語(yǔ)義加工。特定的正字法表征及語(yǔ)義信息配對(duì)，可以加強(qiáng)患者經(jīng)由詞典-語(yǔ)義通路朗讀的能力，使患者能清楚區(qū)分同音字和同形字[25]。

由于漢語(yǔ)還有一字多音(多音字)和聲調(diào)不同，且音/音調(diào)常常與語(yǔ)義相關(guān)，使訓(xùn)練材料的選擇更加困難，治療師治療難度也相應(yīng)增大。

3 純失讀

由于純失讀患者較少見，目前多為個(gè)案研究[26-33]。多種方法可以改善通達(dá)正字法輸入心理詞典或提供朗讀代償策略。根據(jù)刺激的復(fù)雜程度，治療也有不同難易程度：篇章、單個(gè)詞、或單個(gè)字母/字。

3.1 MOR

MOR可以直接或經(jīng)由補(bǔ)償字母命名通路強(qiáng)化通達(dá)正字法輸入心理詞典。多次大聲朗讀短文，可促進(jìn)整詞朗讀，而不是逐字母朗讀，提高逐字母朗讀者的閱讀速度。實(shí)施MOR的要點(diǎn)在于選擇適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)篇要求患者大聲朗讀，且重復(fù)多次。訓(xùn)練后，訓(xùn)練材料的朗讀有所改善，未訓(xùn)練的文章閱讀也會(huì)有所改善，閱讀速度逐漸接近正常成人的出聲讀速度，朗讀速度明顯加快，準(zhǔn)確率不斷提高[34]。MOR治療所用的短文，要控制其長(zhǎng)度和復(fù)雜性，特別要控制文章中每個(gè)單詞的詞長(zhǎng)，因平均詞長(zhǎng)會(huì)影響朗讀表現(xiàn)。朗讀訓(xùn)練也在家庭或應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行遠(yuǎn)程治療[35]，由患者家屬監(jiān)督完成，治療師定期隨訪。

3.2 短時(shí)正字法展示

這種方法從另一個(gè)角度改善正字法輸入心理詞典的通達(dá)：短時(shí)間展示文字，使患者不能使用逐字母朗讀策略。短時(shí)間內(nèi)(500 ms)在電腦屏幕上出示文字(一般為名詞)，然后要求患者回答相關(guān)問(wèn)題，如“它是動(dòng)物嗎？”。該方法可以促進(jìn)整詞朗讀，但不是對(duì)所有純失讀患者都有效。其機(jī)制在于，由于文字展示時(shí)間很短，患者來(lái)不及進(jìn)行逐字母朗讀，“被迫”經(jīng)正字法輸入心理詞典通達(dá)語(yǔ)義系統(tǒng)，獲得該詞的語(yǔ)義信息，達(dá)到理解目標(biāo)詞的目的。

3.3 多模式提示以強(qiáng)化字母辨認(rèn)

有些患者，如果用合適的模式向他提供字形信息，如在其手掌上寫出字母或讓他們自己寫出字母，會(huì)更容易識(shí)認(rèn)出該字母。用手指描出筆劃或抄寫文字，是一種患者可以自行使用的補(bǔ)償策略，可能是由于拼寫的運(yùn)動(dòng)信息提供通達(dá)正字法輸入心理詞典的路徑，替代視覺輸入-心理詞典通路的激活。因此將這一方法稱為多模式/交叉模式提示。這種方法似乎適合程度稍重的純失讀患者。

在漢語(yǔ)純失讀患者中，因?yàn)闈h字逐部件朗讀策略并不像逐字母朗讀策略那么有效，這種多模式提示對(duì)漢語(yǔ)純失讀可能有較好效果。

3.4 經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)

有學(xué)者應(yīng)用tDCS聯(lián)合MOR治療1例純失讀患者[36]，認(rèn)為tDCS可以增強(qiáng)失讀癥行為治療的效果，加快大腦活動(dòng)和連接的改變，加快腦損傷后大腦重組，增強(qiáng)閱讀功能恢復(fù)。但由于該研究并不是單獨(dú)應(yīng)用tDCS，tDCS的效果并不確定。

4 其他治療

4.1 階梯治療/系統(tǒng)閱讀訓(xùn)練

Johnson等[37]對(duì)8例慢性失讀失寫患者實(shí)施階梯閱讀或書寫訓(xùn)練，訓(xùn)練依據(jù)雙通路模型理論框架，將上述治療方法有機(jī)結(jié)合，并根據(jù)患者的水平選取適宜訓(xùn)練；治療效果可泛化，可能是由于加強(qiáng)語(yǔ)義和心理詞典水平的表征，改善心理詞典表征的提取，使亞詞典轉(zhuǎn)換通路更為有效，改善工作記憶(緩存)加工，以及語(yǔ)義和正字法信息向目標(biāo)詞相關(guān)詞匯的擴(kuò)展。階梯治療實(shí)際就是根據(jù)患者功能水平，選擇適合的訓(xùn)練方法，并綜合應(yīng)用，逐步增加難度。因?yàn)榫C合使用各種方法，所以可以改善詞典-語(yǔ)義通路和亞詞典通路以及相關(guān)的工作記憶。

嚴(yán)文偉等[38]也采用了相似的綜合性治療方法，但并不是基于閱讀加工模型，且未做深入分析。

4.2 中醫(yī)治療

張斌等[39]采用針?biāo)幗Y(jié)合治療1例枕葉梗死后失讀癥患者，取得良好效果。申鵬飛[40]對(duì)1例左側(cè)顳、頂、枕葉腦梗死后閱讀障礙患者進(jìn)行針刺治療，認(rèn)為針刺穴位的選擇及手法的運(yùn)用非常重要。

綜上所述，失讀癥是臨床較為復(fù)雜的一類綜合征，訓(xùn)練方法較少，缺乏理論支持及指導(dǎo)，對(duì)訓(xùn)練效果及泛化的研究也非常少。漢字與拼音文字有本質(zhì)的區(qū)別，何種方法更適合漢語(yǔ)失讀癥，如何選擇訓(xùn)練材料等，需要進(jìn)一步研究和探討。