薛昌輝，李 鳳，林宇超

（大連大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116001）

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥是指椎間盤組織突出至椎間孔內(nèi)或椎間孔外，壓迫同節(jié)段神經(jīng)根，引起下肢相應(yīng)支配區(qū)劇烈的放射樣痛，并伴有不同程度的皮膚感覺減退或運(yùn)動功能損傷[1]。由于其突出部位與典型的腰椎間盤突出癥不同[2]，常規(guī)的微創(chuàng)手術(shù)方法難以順利將突出的間盤摘除。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對我院2016年01月～2017年01月診斷為極外側(cè)腰椎間盤突出癥并通過上述手術(shù)方法進(jìn)行手術(shù)治療的12例患者，男性8例，女性4例，年齡47～75歲，平均55歲。均為單節(jié)段且單側(cè)突出，其中L3-4 3例，L4-5 8例，L5-S1 1例，病程4～15個月，平均8個月。所有病例術(shù)前均有患側(cè)下肢相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)根性疼痛，并伴有不同程度的感覺減退及肌力下降，12例均無其他神經(jīng)受損表現(xiàn)。結(jié)合癥狀、體征、CT及MRI檢查，所有病例術(shù)前診斷明確，經(jīng)過嚴(yán)格保守治療療效欠佳或反復(fù)發(fā)作，排除脊柱其他疾患。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，以病變節(jié)段為中心沿克氏針方向做長約3.0 cm切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜。于最長肌與多裂肌之間鈍性分離，剝離達(dá)下一椎體上關(guān)節(jié)突前外緣，安裝caspar極外側(cè)入路專用拉鉤。在脊柱顯微鏡下，用神經(jīng)剝離子再次確認(rèn)椎間孔位置。于鏡下顯露神經(jīng)根，去除黏連組織使神經(jīng)根得到松解，保護(hù)性牽開神經(jīng)根后用磨鉆磨去關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分淺層，顯露神經(jīng)根孔，完全去除突出或脫出髓核組織，用雙極對破裂纖維環(huán)進(jìn)行灼燒收縮纖維環(huán)。再次探查神經(jīng)根確認(rèn)松弛無卡壓。徹底止血，沖洗傷口，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抗菌素3 d預(yù)防感染，脫水藥3～5 d消除神經(jīng)水腫，緩解疼痛。術(shù)后第2天開始腰圍保護(hù)下可下床活動，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，一周拆線后出院。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件按照數(shù)據(jù)的具體類型進(jìn)行不同的分析和統(tǒng)計。計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料使用x2檢驗或Fisher精確檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有病例手術(shù)過程順利，時間平均60 min，術(shù)中出血量約30 ml。無神經(jīng)根損傷及硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。所有患者癥狀均得到明顯改善。術(shù)后隨訪3個月。在術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后12周腰痛、腿痛的VAS評分和ODI評分改善顯著（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1，表2。療效評定按改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)10例，良1例，可1例，優(yōu)良率91.66%。

表1 患者手術(shù)前后VAS評分的比較（x±s）

表2 患者手術(shù)前后ODI評分的比較（±s）

表2 患者手術(shù)前后ODI評分的比較（±s）

例數(shù)術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后12周1228.75±2.30*16.36±1.45*9.42±1.96*

3 討 論

FLLDH一般為急性發(fā)病，常表現(xiàn)為同節(jié)段神經(jīng)根受累表現(xiàn)，癥狀較重、難以忍受，應(yīng)及時采用手術(shù)治療。在術(shù)前可通過口服止痛藥，靜脈滴注甘露醇消除神經(jīng)水腫等方法緩解疼痛[2]。

隨著脊柱外科的迅猛發(fā)展，F(xiàn)LLDH的手術(shù)方法發(fā)生了極大的變化，滿足了患者的需求。傳統(tǒng)的開放手術(shù)雖然能夠?qū)ζ溥M(jìn)行完全切除，但其創(chuàng)傷大，并且并發(fā)癥多。

顯微鏡技術(shù)在直視下進(jìn)行操作，三維視野清晰，手術(shù)空間較大，在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，可以及時利用吸引器將出血清除并直接用雙極電凝止血，可以較徹底地清除脫出的髓核及鈣化的韌帶，通過在術(shù)中用神經(jīng)探棒延神經(jīng)根走形進(jìn)行探查確保突出間盤組織完全摘除。

兩種技術(shù)有其各自的特點(diǎn)和優(yōu)勢，相信隨著技術(shù)的發(fā)展，在得到廣泛推廣的同時將為臨床患者帶來最大的益處。

4 結(jié) 論

利用顯微鏡技術(shù)經(jīng) Wiltse入路治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰的特點(diǎn)，術(shù)后效果優(yōu)良，值得推廣。

[1] WANG Q P,LEE N S,ZHANG Y,et al.Intertransverse approach for extraforaminal herniations[J].Spine, 1997, 22(6).

[2] 陳仲強(qiáng),黨耕町,周 方,等.椎間孔與椎間孔外腰椎間盤突出癥[J].中華外科雜志,1995,33(5).