王盼盼，通信作者:王世榮

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原030024；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012)

王世榮，教授，主任醫(yī)師，全國(guó)第4批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，第3批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，師承李平教授、侯振民教授、韓履祺教授。王世榮教授致力于中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病工作20余年，對(duì)腎病的發(fā)病機(jī)制及臨床診治研究頗深，尤對(duì)腎性血尿的治療頗有心得。筆者師從王世榮教授，現(xiàn)總結(jié)其治療腎性血尿的中醫(yī)辨治思路如下。

1 對(duì)腎性血尿病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 古代醫(yī)家對(duì)本病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí) 腎性血尿?qū)僦嗅t(yī)“尿血”范疇。尿血的病因早在《內(nèi)經(jīng)》中就有提及，《素問(wèn)·氣厥論篇》載“胞移熱于膀胱，則癃溺血”，認(rèn)為尿血由膀胱熱甚所致?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》載“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”，提出尿血病位在下焦。隋·巢元方《諸病源候論》認(rèn)為“心主于血，與小腸合，若心象有熱，結(jié)于小腸，故小便血也”，心火移熱于小腸形成血尿?！短绞セ莘健ぶ文蜓T方》云“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內(nèi)而尿血也”，認(rèn)為血尿的形成是膀胱有客熱，血熱妄行乃下。之后各醫(yī)家對(duì)尿血的認(rèn)識(shí)更為全面，《三因極一病證方論》言：“病者小便出血，多因心腎氣結(jié)所致，或因憂勞房室過(guò)度，此乃得之虛寒?！崩钣么庠凇蹲C治匯補(bǔ)》中提出尿血病位雖在腎與膀胱，但其他臟器的病變亦可引起血尿，故“是溺血未有不本于熱者，但有各臟虛實(shí)之不同耳”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“中氣虛弱，不能攝血，又兼命門相火衰弱，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而流出也?！敝赋銎⑻撌z，腎虛失于封藏，導(dǎo)致腎性血尿。諸家對(duì)于尿血的論述頗多，大多認(rèn)為熱移于下焦是其主要原因，但有各臟虛實(shí)之分。

1.2 王世榮教授對(duì)本病病機(jī)及治則的認(rèn)識(shí) 基于古代醫(yī)家對(duì)本病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，結(jié)合多年辨治腎性血尿的經(jīng)驗(yàn)，王世榮教授認(rèn)為腎性血尿發(fā)病進(jìn)程中，風(fēng)、濕、熱、毒、瘀、虛病理因素俱見(jiàn)，將腎性血尿的病機(jī)概括為本虛標(biāo)實(shí)，實(shí)證多見(jiàn)風(fēng)熱擾絡(luò)、熱毒瘀阻、濕熱瘀結(jié)，虛證則多有肝腎陰虛、氣陰兩虛、脾腎兩虛，患者體質(zhì)不同，發(fā)病之初即有標(biāo)本之異。故王世榮教授針對(duì)血尿的病因病機(jī)及損傷臟腑的不同，結(jié)合證候虛實(shí)及病情輕重辨證論治，從“急則治其標(biāo)，緩則治其本”立法，提出了祛風(fēng)清熱寧絡(luò)、清營(yíng)涼血散瘀、清熱利濕活血、滋陰補(bǔ)腎降火、益氣養(yǎng)陰止血、健脾補(bǔ)腎固澀等法。清其熱正本清源，散其瘀使血行歸經(jīng)，補(bǔ)其虛使生化有源。

2 王世榮教授治療腎性血尿的辨治思路

2.1 祛風(fēng)清熱寧絡(luò)法 本法適用于腎性血尿風(fēng)熱擾絡(luò)證。風(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)，善行數(shù)變。致病則常襲陽(yáng)位，即人體之肺表。風(fēng)熱毒邪入絡(luò)動(dòng)血發(fā)為尿血[1]。其臨床表現(xiàn)為尿血，血色鮮紅或有血塊，伴口干咽痛，口渴欲飲，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。尿常規(guī)檢查多有潛血及大量紅細(xì)胞，可見(jiàn)蛋白尿。王世榮教授認(rèn)為此證血尿的發(fā)生多與風(fēng)熱擾絡(luò)相關(guān)，風(fēng)熱襲表，熱損腎絡(luò)遂致本病。故臨床中多用銀翹散加減。具體藥物：金銀花、連翹、桔梗、淡竹葉、荊芥、甘草、牛蒡子、牡丹皮、赤芍、白茅根、小薊。重用金銀花、連翹為君，清熱解毒，芳香避穢；荊芥助君藥發(fā)散表邪，透熱外出；淡竹葉清熱除煩生津；牛蒡子清利頭目，解毒利咽；桔梗、甘草同為佐藥助君顯效；牡丹皮、赤芍清熱涼血，事半功倍；白茅根、小薊涼血止血，藥效直達(dá)病所。在臨床應(yīng)用中根據(jù)患者的不同癥狀隨癥加減：發(fā)熱者，可加柴胡、黃芩解毒散熱；尿血較多兼虛象者加淫羊藿、仙鶴草養(yǎng)血止血，收斂益氣。王世榮教授喜用大量的白茅根和小薊，現(xiàn)代藥理研究表明小薊中所含的綠草酸及咖啡酸具有止血作用，臨床證實(shí)白茅根具有利尿、止血、抗菌及免疫調(diào)節(jié)作用[2]。

2.2 清營(yíng)涼血散瘀法 本法適用于腎性血尿熱毒瘀阻證。王世榮教授指出該證多由熱毒內(nèi)盛，熱入營(yíng)血，血津干枯致瘀，加之血熱，血不循經(jīng)。臨床可見(jiàn)尿血，夾有血塊，色暗紅，皮膚可見(jiàn)斑疹，身熱，口干不欲飲，舌暗紅苔黃少津，脈數(shù)有力。久病入絡(luò)，瘀結(jié)于下，可伴見(jiàn)腰腹部疼痛。欲止其血，必清其熱，釜底抽薪，正本清源，熱去則血寧陰復(fù)，遏其耗血?jiǎng)友畡?shì)。臨床中王世榮教授一般多用犀角地黃湯合清營(yíng)湯加減，清火解毒而滋陰，散血止血而祛瘀，瘀祛則新生，陰滋使火息，熱清血寧無(wú)耗血?jiǎng)友畱]，涼血散血防冰伏留瘀之弊。具體藥物：生地黃、赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸、川芎、桃仁、玄參、麥冬、白茅根、茜草、忍冬藤、連翹。生地黃、赤芍、牡丹皮滋陰涼血，活血補(bǔ)血；當(dāng)歸、川芎、桃仁活血化瘀止痛；白茅根、茜草涼血止血而不留瘀；忍冬藤、連翹清熱解毒，通經(jīng)活絡(luò)。諸藥配伍，共奏營(yíng)血同治之效，佐少許玄參、麥冬補(bǔ)陰生血。故涼血止血藥與散血化瘀藥并用，既可清熱寧血，又可止血而不留瘀，且具滋陰降火之效。

2.3 清熱利濕活血法 本法適用于腎性血尿濕熱瘀結(jié)證。正如吳琨在《醫(yī)方考》中所說(shuō)：“下焦之病，責(zé)于濕熱?！痹撟C患者平素嗜食肥甘厚味或飲酒過(guò)多，加之感受水濕之邪，滋生濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，灼傷脈絡(luò)引起尿血。此證患者多表現(xiàn)為小便黃而灼熱，排尿不暢或淋瀝澀痛，尿色鮮紅，心煩，失眠，口干口苦，面赤，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。王世榮教授以清利濕熱、活血化瘀立法，常用蓮白湯[3]合小薊飲子加減辨證治療。具體藥物：半枝蓮、白花蛇舌草、青風(fēng)藤、小薊、白茅根、丹參、車前子、梔子、當(dāng)歸、蒲黃、炙甘草。半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒散瘀；小薊與白茅根配伍，清熱養(yǎng)胃，止血祛瘀；梔子清熱瀉火；青風(fēng)藤、車前子利水通絡(luò)；蒲黃化瘀止血通淋；當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血，瘀祛則熱消。心煩、易怒者加牡丹皮、香附、郁金；失眠者可加炒酸棗仁、合歡花、生龍骨、生牡蠣；大便干結(jié)可加足量的生白術(shù)；尿痛甚者加琥珀末。

2.4 滋陰補(bǔ)腎降火法 本法適用于腎性血尿肝腎陰虛證。王世榮教授提出此證多肝火郁久及腎，腎陰虧損，虛火內(nèi)動(dòng)，灼傷膀胱血絡(luò)則血隨尿出。患者多見(jiàn)小便短赤或鏡下血尿，乏力，盜汗，體倦，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)?？蓳?jù)朱丹溪“補(bǔ)陰血必先瀉火，瀉火才能保存陰血”，選用知柏地黃丸合二至丸加減。具體藥物：知母、生地黃、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、黃柏、墨旱蓮、女貞子、小薊、蒲黃。方中知母、黃柏、牡丹皮清熱瀉火涼血；熟地黃、山茱萸、山藥補(bǔ)益肝腎，澀精固脫；茯苓利水滲濕；小薊、蒲黃涼血止血；二至丸補(bǔ)肝益腎，滋陰止血。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，墨旱蓮提取物具有一定的抗氧化、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用，女貞子多糖能提高機(jī)體的特異性免疫功能及對(duì)抗原刺激的反應(yīng)[2]。

2.5 益氣養(yǎng)陰止血法 本法適用于腎性血尿氣陰兩虛證。該證病程較久傷及氣陰或患者素體虛弱，多為鏡下血尿，面色少華，乏力，納差，口干咽燥，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)弱。對(duì)于此證，王世榮教授提出久病或體虛者多氣血不足，陰津匱乏不能養(yǎng)血，選用參芪地黃湯合水陸二仙丹加減。具體藥物：黃芪、黨參、生地黃、麥冬、阿膠、金櫻子、芡實(shí)。重用黃芪補(bǔ)氣健脾；黨參、生地黃、麥冬滋陰止血；阿膠補(bǔ)血和血；金櫻子、芡實(shí)補(bǔ)腎固攝，減少血尿及蛋白尿。王世榮教授常強(qiáng)調(diào)治療腎性血尿要?dú)怅庪p補(bǔ)以善預(yù)后，且不易復(fù)發(fā)。

2.6 健脾補(bǔ)腎固澀法 本法適用于腎性血尿脾腎兩虛證。腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎虧虛為腎性血尿發(fā)生的內(nèi)在根本。患者以鏡下血尿多見(jiàn)，或長(zhǎng)期潛血不消失，勞累后可出現(xiàn)血尿。患者平素自覺(jué)乏力，體倦，或伴頭暈，面色無(wú)華，納呆，腰膝酸困，畏寒，手足不溫，大便溏薄，夜尿多，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。方用補(bǔ)中益氣湯加腎四味。具體藥物：生黃芪、黨參、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、白術(shù)、枸杞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿。五味入口，甘先入脾，黨參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、炙甘草皆甘物也，故可以入脾而補(bǔ)中氣，佐升麻、柴胡升清陽(yáng)之氣；用陳皮者，一能疏通脾胃，一能行甘溫之滯也[4]。王世榮教授善用李可常用的腎四味(枸杞子、莬絲子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿)，4藥皆入肝腎，藥性平和，溫而不燥，潤(rùn)而不膩，益腎精，鼓腎氣[5]，溫陽(yáng)且滋陰，予以陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，臨床療效甚佳。

3 典型案例

患者，女，9歲，2015年2月21日初診。間斷肉眼血尿10 d?；颊哂?0 d前咳嗽、鼻塞后出現(xiàn)肉眼血尿，無(wú)雙下肢出血性皮疹，無(wú)面部紅斑，無(wú)雙手及雙踝關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)浮腫，就診于山西省某醫(yī)院，實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞12.83×109/L，血沉40 mm/h，C3 0.212 g/L,C4 0.156 g/L，抗鏈球菌溶血素 O(ASO)：1 090 IU/mL,狼瘡系列抗核抗體檢測(cè)ANA1 100，余正常，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)系列陰性，24 h尿蛋白定量0.24 g，尿蛋白(+)，潛血(+++)，診斷為“急性腎炎，上呼吸道感染”，住院予以美洛西林等治療6 d出院。2月18日再次出現(xiàn)咳嗽、流涕，肉眼血尿，并逐漸加重，就診于我院門診。癥見(jiàn)：肉眼血尿，咳嗽痰少，咽干咽痛，扁桃體紅腫，納眠可，大便偏干，舌紅，苔黃，脈浮數(shù)。既往體健。中醫(yī)診斷：尿血。辨證：風(fēng)熱擾絡(luò)。治法：祛風(fēng)清熱寧絡(luò)。處方：金銀花9 g，連翹9 g，清半夏9 g,桔梗9 g，牡丹皮9 g，赤芍9 g，丹參10 g，白茅根10 g，小薊10 g，陳皮9 g，7劑。水煎服。

2015年3月26日二診：服藥尚合，無(wú)肉眼血尿，仍咽干，口唇干，扁桃體紅腫，納差，舌紅，苔白，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白陰性，潛血(++)，鏡檢紅細(xì)胞25個(gè)/μL，C3 0.03 g/L，C4 0.08 g/L。繼守上方加玄參10 g，麥冬9 g，雞內(nèi)金10 g，焦三仙各10 g，烏梅10 g，萊菔子9 g，14劑。水煎服。

2015年4月11日三診：精神納可，舌紅，苔白，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白陰性，潛血(+++)，鏡檢紅細(xì)胞12個(gè)/μL。上方去金銀花、連翹、桔梗，加紫草9 g，茜草9 g，穿山龍10 g，白花蛇舌草10 g。水煎服數(shù)劑。后患者間斷出現(xiàn)扁桃體紅腫，尿常規(guī)反復(fù)潛血(+)，鏡檢紅細(xì)胞正常，以益氣健脾養(yǎng)陰為法，數(shù)日服1劑中藥，患者體質(zhì)轉(zhuǎn)好，已無(wú)不適主訴。

4 小結(jié)

王世榮教授認(rèn)為風(fēng)、濕、熱、毒、瘀、虛病理因素貫穿腎性血尿的始終，本虛標(biāo)實(shí)，急則治標(biāo)，緩則治本。臨床中王世榮教授治療血尿采用中西醫(yī)辨病、辨證思維，傳統(tǒng)經(jīng)方與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，中西合璧，依法立方組藥，結(jié)合每位患者的體質(zhì)、情緒、身體功能狀況，標(biāo)本兼治，療效顯著。

[1]王世榮,錢雅玉,趙淑珍，等.涼血散血法在過(guò)敏性紫癜性腎炎辨治中的運(yùn)用[J].中國(guó)民間療法,2011,19(7):62-63.

[2]湯溟.腎性血尿的中醫(yī)辨證治療體會(huì)[J].陜西中醫(yī)，2012,33(6):768-769.

[3]王世榮.蓮白湯治療IgA腎病臨床觀察[J].山西中醫(yī),2008,28(8):16.

[4]吳昆.醫(yī)方考[M].北京：學(xué)苑出版社,2013.

[5]李可.李可老中醫(yī)急危重癥疑難雜病經(jīng)驗(yàn)專輯[M].山西：山西科學(xué)技術(shù)出版社,2005.