鐘睿 李慧 張爽 柳菁菁 綜述 程穎 審校

同病異治和異病同治體現(xiàn)了早期人們對(duì)腫瘤異質(zhì)性的認(rèn)知，隨著大規(guī)?；驕y(cè)序等技術(shù)手段和對(duì)腫瘤生物起源和發(fā)展的了解[1-4]，有關(guān)腫瘤異質(zhì)性的新研究和新概念不斷涌現(xiàn)，包括伴隨治療而產(chǎn)生的腫瘤時(shí)間異質(zhì)性和通過(guò)克隆進(jìn)化而體現(xiàn)的腫瘤空間異質(zhì)性[5]。腫瘤異質(zhì)性不僅表現(xiàn)在腫瘤內(nèi)和腫瘤間、原發(fā)和繼發(fā)腫瘤、腫瘤細(xì)胞和循環(huán)腫瘤細(xì)胞存在異質(zhì)性，也表現(xiàn)在同一腫瘤組織的不同腫瘤細(xì)胞間存在異質(zhì)性。根據(jù)腫瘤異質(zhì)性設(shè)計(jì)更精準(zhǔn)的藥物組合，才能發(fā)揮最大藥物有效性和產(chǎn)生最小藥物毒性[6]。本文主要圍繞近年來(lái)腫瘤異質(zhì)性在發(fā)展歷程、驅(qū)動(dòng)因素、研究現(xiàn)狀、檢測(cè)手段以及治療策略方面的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腫瘤異質(zhì)性的發(fā)展歷程

最初發(fā)現(xiàn)腫瘤具有異質(zhì)性可追溯到19世紀(jì)，病理學(xué)之父Virchow在光鏡下發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞具有不同形態(tài)，這也是腫瘤進(jìn)行病理分型的基礎(chǔ)[7]。在20世紀(jì)50年代，Makino等[8]通過(guò)研究單細(xì)胞水平的細(xì)胞遺傳學(xué)特征和致瘤性，發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腫瘤存在功能和遺傳基因的差異，驗(yàn)證了腫瘤存在異質(zhì)性。70年代-80年代涌現(xiàn)了不同的假說(shuō)解釋腫瘤異質(zhì)性的形成機(jī)制。Nowell等[9]認(rèn)為連續(xù)多輪克隆選擇是導(dǎo)致腫瘤基因及其他分子變異的根本原因，并繪制了癌癥的克隆進(jìn)化模型。Harris等[10]則提出“動(dòng)態(tài)異質(zhì)性”假說(shuō)。研究者發(fā)現(xiàn)，在小鼠肉瘤中產(chǎn)生的轉(zhuǎn)移性亞克隆的產(chǎn)生比率比耐藥性穩(wěn)定突變的發(fā)生率高出10倍-1,000倍，在某些情況下亞克隆獲得轉(zhuǎn)移潛能是可逆的。2005年后隨著下一代測(cè)序（next-generation sequencing,NGS）的應(yīng)用，人們對(duì)腫瘤異質(zhì)性的認(rèn)識(shí)提升到了基因?qū)用?，在諸如惡性膠質(zhì)瘤、乳腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、胰腺癌、卵巢癌等中對(duì)腫瘤異質(zhì)性進(jìn)行分析，尤其是對(duì)于乳腺癌單細(xì)胞的測(cè)序，證實(shí)了腫瘤組織中存在不同類型的亞克隆，不同患者可能存在通用克隆型，不同癌種的克隆型數(shù)目不等[11]。

2 腫瘤異質(zhì)性產(chǎn)生學(xué)說(shuō)

2.1 基因組不穩(wěn)定性 基因組不穩(wěn)定性是許多癌癥發(fā)生發(fā)展的源頭[12,13]。DNA異?；驌p傷可引起S期DNA無(wú)法修復(fù)，中心體異位擴(kuò)增，紡錘體組裝檢查點(diǎn)異常，導(dǎo)致復(fù)雜的染色體重排，包括基因丟失、擴(kuò)增和易位，最終引起腫瘤的基因異質(zhì)性[14]。這種不穩(wěn)定性可能是由于暴露于外源性突變?cè)矗ㄈ缱贤饩€輻射或煙草煙霧）和內(nèi)源性過(guò)程中的畸變（如DNA復(fù)制和/或修復(fù)錯(cuò)誤或氧化應(yīng)激）所引起的[15,16]。大規(guī)模基因組測(cè)序的研究能夠發(fā)現(xiàn)一些與誘變特征相關(guān)的遺傳性特征。例如，與吸煙有關(guān)的肺癌含有大量C＞A顛換，同樣，錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair,MMR）缺陷的結(jié)直腸癌也容易發(fā)生C＞T轉(zhuǎn)換[4,17,18]。此外，盡管化療對(duì)基線基因組不穩(wěn)定性沒(méi)有影響，但可能擴(kuò)大腫瘤的突變圖譜并造成基因組不穩(wěn)定性[19-21]。

某些理論認(rèn)為，腫瘤的發(fā)生依賴于自發(fā)性突變率的[22,23]，癌癥往往共同選擇內(nèi)源性內(nèi)穩(wěn)態(tài)過(guò)程，以增加總的突變負(fù)荷。例如，在大約一半的人類癌癥中由DNA dC→dU編輯酶APOBEC3B上調(diào)產(chǎn)生的DNA胞嘧啶脫氨基有助于突變的發(fā)生[24-26]。TpC位點(diǎn)C＞T和C＞G突變的APOBEC富集于腫瘤發(fā)展的晚期階段，在細(xì)胞毒性化療后較為普遍[26-28]。APOBEC3B高水平表達(dá)預(yù)示某些癌癥患者的預(yù)后較差[29,30]。此外，APOBEC突變可導(dǎo)致參與治療抵抗的基因發(fā)生突變。因此，對(duì)于這些酶的有效抑制可能會(huì)降低遺傳不穩(wěn)定性，從而改善患者預(yù)后[26]。

ECDNA是一種環(huán)狀染色體外DNA，這種編碼致癌基因的ECDNA存在于許多腫瘤細(xì)胞中，可推動(dòng)腫瘤異質(zhì)性。對(duì)117個(gè)來(lái)自患者的癌細(xì)胞株、8個(gè)正常組織以及10個(gè)永生細(xì)胞株進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)40%的癌細(xì)胞株以及近90%的患者腦腫瘤模型中能夠檢測(cè)到ECDNA，其含量存在差異性，而ECDNA在正常組織中幾乎不存在[31]。與染色體相比，致癌基因EGFR和c-MYC在ECDNA上的拷貝數(shù)顯著增多，ECDNA的不均等分離能夠快速增加異質(zhì)性并使其持續(xù)保持在較高水平[31]。

2.2 克隆進(jìn)化/選擇假說(shuō) 個(gè)體腫瘤的特定區(qū)域和不同轉(zhuǎn)移位點(diǎn)中基因組不穩(wěn)定性的證據(jù)表明，基因組不穩(wěn)定性促進(jìn)了更具競(jìng)爭(zhēng)性的亞克隆的出現(xiàn)[5,32,33]。肺癌治療前存在耐藥克隆，經(jīng)TKI治療，敏感克隆減少，耐藥克隆逐漸占優(yōu)勢(shì)，出現(xiàn)腫瘤異質(zhì)性[34]。然而，過(guò)度的基因組不穩(wěn)定性會(huì)對(duì)癌細(xì)胞的生存和適應(yīng)性產(chǎn)生不良影響[35,36]。

目前對(duì)于腫瘤進(jìn)化主要遵循克隆進(jìn)化和/或選擇框架模型進(jìn)行研究。這種腫瘤進(jìn)化模型中，線性進(jìn)化描述了由于連續(xù)獲得賦予生長(zhǎng)和/或存活優(yōu)勢(shì)的突變而產(chǎn)生的進(jìn)化，其中順序克隆包含這些有利的突變，對(duì)比祖先克隆更具優(yōu)勢(shì)。分支進(jìn)化顯示出現(xiàn)不同增殖的多個(gè)亞克隆腫瘤細(xì)胞群體存在共同祖先。分枝進(jìn)化使產(chǎn)生更多異質(zhì)性腫瘤的可能性大大增加[37-39]，如同一EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）腫瘤經(jīng)TKI治療，可出現(xiàn)不同的耐藥克隆[34]。許多實(shí)體腫瘤采用分支的進(jìn)化模式，而某些血液系統(tǒng)惡性腫瘤的系統(tǒng)發(fā)育則采用線性模式[38-43]。不過(guò)，一些研究對(duì)克隆亞群必須始終處于競(jìng)爭(zhēng)中的假設(shè)提出質(zhì)疑，這些研究結(jié)果顯示，在非細(xì)胞自主啟動(dòng)的癌癥中，不同亞克隆共同促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖[44-46]。此外，干細(xì)胞學(xué)說(shuō)研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤干細(xì)胞在克隆進(jìn)化過(guò)程中存在不同模式，某些腫瘤干細(xì)胞在克隆進(jìn)化的過(guò)程中發(fā)生突變，增加腫瘤異質(zhì)性；某些腫瘤干細(xì)胞再分化為非腫瘤干細(xì)胞的過(guò)程中發(fā)生突變，增加異質(zhì)性；還有些腫瘤干細(xì)胞發(fā)生突變，在隨后的進(jìn)化和分化過(guò)程中產(chǎn)生異質(zhì)性。因此不同的腫瘤干細(xì)胞模式對(duì)腫瘤耐藥及疾病進(jìn)展可產(chǎn)生不同影響[47]。

3 腫瘤異質(zhì)性的研究現(xiàn)狀

當(dāng)今對(duì)于腫瘤異質(zhì)性的研究正在如火如荼地進(jìn)行。Gerlinger等[48]發(fā)現(xiàn)，對(duì)同一個(gè)原發(fā)性腎臟腫瘤患者的幾個(gè)位點(diǎn)及其幾個(gè)轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行活組織檢測(cè)，在鑒定出的突變中只有34%的突變?cè)谒袠悠分幸恢?，因此?duì)腫瘤的一個(gè)區(qū)域進(jìn)行活檢并不能很好地描繪出在某個(gè)腫瘤發(fā)病中起重要作用的癌基因。但另一項(xiàng)研究對(duì)11例手術(shù)切除局限性肺腺癌的48個(gè)腫瘤區(qū)域進(jìn)行了全外顯子組測(cè)序發(fā)現(xiàn)，在7,269個(gè)突變中有76%的突變以及21個(gè)已知癌癥基因突變中的20個(gè)突變基因存在于同一腫瘤的所有區(qū)域[49]。因此腫瘤異質(zhì)性在不同癌癥類型之間存在差異。

隨著國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)腫瘤異質(zhì)性研究的不斷深入，其研究領(lǐng)域已經(jīng)從細(xì)胞及動(dòng)物學(xué)研究逐步過(guò)渡到臨床試驗(yàn)研究。TRACERx對(duì)招募842例早期肺癌（Ia期-IIIa期）患者手術(shù)切除的NSCLC腫瘤樣本進(jìn)行高深度、多區(qū)域全外顯子測(cè)序，發(fā)現(xiàn)100例患者的327塊腫瘤組織的細(xì)胞之間存在廣泛異質(zhì)性，包括中位數(shù)為30%的體細(xì)胞突變以及中位數(shù)為48%的拷貝數(shù)改變。具有高比例亞克隆拷貝數(shù)變化（≥48%，隊(duì)列中位數(shù)）的腫瘤患者復(fù)發(fā)或死亡的風(fēng)險(xiǎn)高于比例低的患者。一半左右的亞克隆驅(qū)動(dòng)基因改變與基因組穩(wěn)定性相關(guān)[32]。另一項(xiàng)針對(duì)TRACERx研究顯示，在所有46例ctDNA陽(yáng)性患者中，平均有27%的亞克隆SNVs被檢出，揭示了患者主克隆和亞克隆突變具有異質(zhì)性。此外，腫瘤的亞克隆演化過(guò)程揭示了其腫瘤時(shí)間異質(zhì)性。對(duì)組織標(biāo)本原發(fā)腫瘤5個(gè)區(qū)域病灶（手術(shù)），復(fù)發(fā)（第467天），死亡（第857天）以及血液標(biāo)本術(shù)后連續(xù)采血（術(shù)后60天、151天、242天、340天、431天、466天、627天、767天）進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，克隆性變異等位基因頻率（variant allele frequency,VAF）與腫瘤大小相關(guān)[50]。

4 腫瘤異質(zhì)性的檢測(cè)技術(shù)

人們對(duì)于腫瘤異質(zhì)性認(rèn)識(shí)的不斷深入，其根本原因是檢測(cè)技術(shù)的迅速發(fā)展與不斷進(jìn)步。目前，人們可通過(guò)數(shù)字PCR（digital PCR）和NGS等技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)對(duì)循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cells,CTCs）、血液中的游離DNA（cell-free DNA,cfDNA）、循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA,ctDNA）和腫瘤組織DNA的檢測(cè)。dPCR是一種核酸分子絕對(duì)定量技術(shù)，能夠?qū)ζ鹗紭颖镜倪M(jìn)行絕對(duì)定量。dPCR測(cè)序深度較高，可以定量分析低至0.001%-0.000,1%的突變頻率，但基因檢測(cè)種類有限。相比之下，NGS可實(shí)現(xiàn)大規(guī)模平行測(cè)序，能夠同時(shí)對(duì)數(shù)百萬(wàn)個(gè)DNA片段進(jìn)行測(cè)序。通過(guò)對(duì)同一患者的一個(gè)或多個(gè)病灶的多區(qū)域樣本測(cè)序讓人們從基因水平認(rèn)識(shí)到了腫瘤存在空間異質(zhì)性[20,40,48-50]。因此，對(duì)組織進(jìn)行多區(qū)域測(cè)序可以在空間上有效地對(duì)腫瘤的進(jìn)化進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。腫瘤空間和時(shí)間異質(zhì)性變化能夠描述克隆進(jìn)化過(guò)程，對(duì)腫瘤異質(zhì)性遺傳改變進(jìn)行實(shí)時(shí)追蹤可以用來(lái)分析腫瘤的克隆演進(jìn)[50]。

對(duì)早期肺腺癌患者的CTCs水平進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，早期肺腺癌中可檢測(cè)到上皮型、混合型、間質(zhì)型三種類型CTCs，體積較大的腫瘤傾向于產(chǎn)生更多間質(zhì)型CTCs。此外，對(duì)CTCs進(jìn)行連續(xù)檢測(cè)能夠有效預(yù)測(cè)疾病動(dòng)態(tài)[51]。分離自血漿和其他生物液體的ctDNA可用來(lái)描述腫瘤基因表征。而cfDNA的半衰期約為2 h[52]，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等位基因頻率的變化。液態(tài)活檢可以檢測(cè)到克隆和亞克隆的變化：對(duì)進(jìn)行多區(qū)域活組織檢查取樣的早期NSCLC患者有效地進(jìn)行了"系統(tǒng)性ctDNA追蹤"，并且通過(guò)液態(tài)活檢對(duì)代表性的單核苷酸變體的軀干和分支突變進(jìn)行縱向監(jiān)測(cè)[50,53]。這表明手術(shù)時(shí)多區(qū)域活檢分析（空間異質(zhì)性）中獲得的信息在一定程度上可以轉(zhuǎn)化為ctDNA分析。介導(dǎo)特定靶向藥物耐藥的相對(duì)頻率（等位基因分?jǐn)?shù)）的增加可用于檢測(cè)難治性腫瘤亞群（分支）的進(jìn)化。ctDNA數(shù)量的差異與腫瘤的組織學(xué)類型、部位、分期有關(guān)，另外在原發(fā)性NSCLC中ctDNA數(shù)量也與壞死和代謝活性有關(guān)。此外，一些原發(fā)性腫瘤難以進(jìn)行活檢，臨床醫(yī)生通常依靠細(xì)針穿刺活檢（fine-needle aspiration biopsy,FNA）來(lái)取得腫瘤組織進(jìn)行組織病理學(xué)檢查和診斷[54]。但FNA并不總是產(chǎn)生足夠的材料進(jìn)行批量深度測(cè)序，當(dāng)生成測(cè)序文庫(kù)時(shí)，其復(fù)雜性也很低，這反過(guò)來(lái)影響了亞克隆變體發(fā)現(xiàn)[55]。因此，單細(xì)胞測(cè)序?qū)⒂兄诜治鲞@些腫瘤，從而高分辨率解讀腫瘤異質(zhì)性。

5 腫瘤異質(zhì)性的治療策略

5.1 調(diào)節(jié)基因組不穩(wěn)定性 基因組不穩(wěn)定是導(dǎo)致腫瘤異質(zhì)性的原因之一。目前人們僅部分了解控制基因組穩(wěn)定性的因素。例如DNA同源重組缺陷和錯(cuò)配修復(fù)缺陷是常見(jiàn)的與導(dǎo)致基因組不穩(wěn)定的因素。BRCA是DNA損傷同源重組修復(fù)中的重要成分，而PARP在單鏈DNA損傷修復(fù)中起重要作用的分子，同時(shí)抑制針對(duì)兩條損傷修復(fù)途徑可以發(fā)揮協(xié)同致死作用。PARP抑制劑治療存在BRCA1及BRCA2缺陷的腫瘤就是最常見(jiàn)的調(diào)節(jié)基因組不穩(wěn)定性的治療策略[56]。此外，研究[57]發(fā)現(xiàn)，高突變負(fù)荷的腫瘤對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑更敏感。攜帶錯(cuò)配缺陷的腫瘤，增加基因組的不穩(wěn)定，增加腫瘤的突變負(fù)荷，已經(jīng)成為篩選病人免疫靶向治療的標(biāo)志物。FDA已經(jīng)批準(zhǔn)Keytruda治療存在錯(cuò)配修復(fù)缺陷的全腫瘤。最近有報(bào)道通過(guò)烷化劑例如替莫唑胺治療可以誘導(dǎo)患者出現(xiàn)微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，增加免疫檢查點(diǎn)治療的療效，延緩腫瘤進(jìn)展，降低異質(zhì)性的發(fā)生[58]。另外，在預(yù)防性治療和輔助治療中通過(guò)影響基因組不穩(wěn)定性，將最大程度改善患者的預(yù)后，延緩腫瘤進(jìn)展。

5.2 靶向克隆性驅(qū)動(dòng)基因突變 在腫瘤進(jìn)化的過(guò)程中，選擇壓力促進(jìn)腫瘤細(xì)胞在主克隆之外出現(xiàn)一些亞克隆改變，從而產(chǎn)生異質(zhì)性并驅(qū)動(dòng)腫瘤進(jìn)展。克隆性驅(qū)動(dòng)基因突變存在于絕大多數(shù)腫瘤細(xì)胞的克隆性突變中，靶向克隆性驅(qū)動(dòng)基因突變是持續(xù)的控制腫瘤的策略。EGFR和ALK是NSCLC常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)突變，是驅(qū)動(dòng)NSCLC發(fā)生發(fā)展的主干突變。針對(duì)這兩個(gè)靶點(diǎn)的治療已成為存在驅(qū)動(dòng)突變NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇，可使NSCLC患者預(yù)后顯著延長(zhǎng)。例如一代TKI藥物針對(duì)EGFR常見(jiàn)敏感突變有效，阿法替尼對(duì)常見(jiàn)EGFR敏感突變和一些少見(jiàn)突變?nèi)鏕719X、E709X、Ins19是敏感的，而第三代TKI對(duì)敏感突變，T790M突變有效。ALK融合突變存在不同重排方式，基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，每種不同的ALK抑制劑僅對(duì)部分ALK重排敏感，通過(guò)NGS 測(cè)序確定重排類型進(jìn)行選擇。

5.3 組合療法 靶向克隆性突變的單一藥物難以根治腫瘤，從不同層面抑制腫瘤細(xì)胞的兩種或兩種以上藥物的組合療法可能是更有效的治療策略。例如EGFR突變NSCLC在TKI在治療過(guò)程中，隨著藥物的選擇壓力，不斷有EGFR新突變的發(fā)生，也不斷有原有EGFR突變的消失。C797S是第三代TKI單藥治療常見(jiàn)耐藥機(jī)制，但C797S與T790M突變呈反式給予患者厄洛替尼+奧希替尼治療是克服耐藥的策略。不過(guò)目前毒性是聯(lián)合治療應(yīng)用的主要限制。

5.4 預(yù)防性組合療法 在治療開(kāi)始時(shí)，耐藥細(xì)胞克隆通常是存在的，早期的聯(lián)合治療根除這種克隆的可能性較大。然而，腫瘤細(xì)胞與宿主之間狹窄的治療窗口限制了可同時(shí)聯(lián)合的藥物的數(shù)量。靶向藥物的預(yù)防性聯(lián)合旨在同時(shí)靶向大多數(shù)腫瘤（藥物在軀干突變上的活化）和預(yù)期的繼發(fā)耐藥機(jī)制，因此與復(fù)發(fā)時(shí)給藥相比，預(yù)防性組合療法對(duì)于腫瘤存活率的影響具有顯著優(yōu)勢(shì)[59]。聯(lián)合抑制EGFR/MEK可以預(yù)防EGFR突變肺癌模型耐藥的出現(xiàn)[60]。Crystal等[61]建立了一個(gè)獲得性耐藥患者衍生模型的平臺(tái)，用于鑒定有效的靶向藥物組合。結(jié)果顯示，與耐藥組合相比，預(yù)防性組合療法顯著增加的應(yīng)答。一項(xiàng)晚期NSCLC患者二期臨床試驗(yàn)[62]顯示，對(duì)于治療前就存在EGFR耐藥突變（T790M）的患者，厄洛替尼聯(lián)合貝伐單抗的中位PFS為16.0個(gè)月，1年無(wú)進(jìn)展生存率為68%。

預(yù)防性組合療法的局限性主要是患者耐藥機(jī)制的變異性。對(duì)MAPK抑制劑失去敏感性的轉(zhuǎn)移性黑素瘤中，不僅BRAF、NRAS、KRAS、MEK1以及MAP2K1的變異在復(fù)發(fā)時(shí)富集，并且激活了不同的逃逸信號(hào)通路，如PIK3CA、AKT1和AKT3功能獲得；PIK3R2、DUSP4、CDKN2A、PTEN的功能缺失以及非基因組改變?nèi)鏜ET過(guò)表達(dá)和β-catenin和YAP1失調(diào)[63]。

5.5 免疫療法來(lái)靶向主干基因突變 影響靶向藥物多重克隆改變受藥物和毒性問(wèn)題的限制。克服這些局限性的策略包括通過(guò)手術(shù)、系統(tǒng)治療、個(gè)體化疫苗或過(guò)繼性細(xì)胞療法靶向克隆新抗原或主要分支抗原[64]。通過(guò)這些方法靶向多種新抗原可顯著降低耐藥性。Wu等[65]為每例黑色素瘤患者制作了13種-20種含有新抗原的免疫多肽疫苗。結(jié)果顯示，在接種疫苗的6例患者中，4例在接種疫苗后25個(gè)月沒(méi)有復(fù)發(fā)。另一組研究設(shè)計(jì)了針對(duì)于黑色素瘤患者進(jìn)行個(gè)體化RNA疫苗治療的全套方案，包括全面識(shí)別個(gè)體突變，新表位的計(jì)算預(yù)測(cè)，以及為每個(gè)病人設(shè)計(jì)和制造特異性疫苗（不超過(guò)10種不同的編碼新抗原的RNA片段）。接種疫苗后，患者轉(zhuǎn)移累積速率顯著降低，在13例黑色素瘤患者中，8例患者在接受疫苗后1年內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，5例轉(zhuǎn)移性疾病患者中有2例接種疫苗后腫瘤明顯縮小，另外1例患者在接受PD-1抑制劑聯(lián)合疫苗治療后得到完全緩解[65]。

5.6 適應(yīng)性療法 在特定的治療壓力選擇下，某些耐藥性克隆存在克隆選擇優(yōu)勢(shì)，成為推動(dòng)疾病進(jìn)展的主要因素，當(dāng)特定的治療選擇壓力消失時(shí)，藥物敏感型克隆與耐藥克隆之間可保持增殖的平衡。因此，可以通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腫瘤在治療過(guò)程的適應(yīng)性克隆演變幫助決定暫停治療和重新開(kāi)始治療的時(shí)機(jī)。

5.7 免疫表型異質(zhì)性的治療策略 腫瘤的免疫表型主要包括免疫炎癥型，免疫豁免型及免疫沙漠型。對(duì)于不同的免疫表型，常采用不同的治療策略。

免疫炎癥型，腫瘤組織內(nèi)部和周圍有大量的免疫細(xì)胞侵潤(rùn)。對(duì)于CD8+淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)并有功能的腫瘤患者，常采用PD-1/PD-L1抑制劑單藥治療；而對(duì)于CD8+淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)并無(wú)功能的腫瘤患者，可以嘗試PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑或IDO1抑制劑的治療策略。

免疫豁免型，腫瘤組織周圍存在棉衣細(xì)胞浸潤(rùn)，不能穿透腫瘤的實(shí)質(zhì)，而是保留在圍繞腫瘤細(xì)胞巢的基質(zhì)中[66-69]。用抗PD-L1/PD-1藥物治療后，基質(zhì)相關(guān)的T細(xì)胞活化和增殖，但不會(huì)浸潤(rùn)，臨床應(yīng)答不常見(jiàn)。因此，可能預(yù)先存在的抗腫瘤反應(yīng)，但是由于通過(guò)基質(zhì)的腫瘤穿透阻滯或免疫細(xì)胞在間質(zhì)中的滯留而使其變得無(wú)效。目前針對(duì)與免疫豁免型腫瘤的治療主要采用PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合抗血管治療。通過(guò)腫瘤基質(zhì)的T細(xì)胞遷移是這種免疫豁免型腫瘤免疫循環(huán)中的限速步驟。

免疫沙漠型，腫瘤組織內(nèi)部和周圍都缺少免疫性浸潤(rùn)[70,71]?？筆D-L1/PD-1治療對(duì)這種類型的腫瘤沒(méi)有明顯效果[66]。因此對(duì)于免疫沙漠型的腫瘤患者，常采用抗PD-L1/PD-1與其他治療相結(jié)合的策略，包括化療、放療、其他靶向藥物、疫苗、其他免疫通路抑制劑（CTLA-4抑制劑、TIM3阻斷劑、Lag3抑制劑）。這種表型可能反映了沒(méi)有預(yù)先存在的抗腫瘤免疫力，表明腫瘤特異性T細(xì)胞的產(chǎn)生是限速步驟。

6 總結(jié)與展望

異質(zhì)性是腫瘤普遍存在的現(xiàn)象，由于其導(dǎo)致的腫瘤耐藥使腫瘤治療陷入困境。隨著多區(qū)域活檢、液體活檢、單細(xì)胞測(cè)序等檢測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腫瘤異質(zhì)性逐漸被揭示，人們對(duì)于腫瘤異質(zhì)性的認(rèn)識(shí)也在不斷深入。通過(guò)對(duì)腫瘤異質(zhì)性發(fā)生機(jī)制的研究，克服治療中的治療有效-耐藥-再治療-再耐藥的循環(huán)是腫瘤治療中的重中之重。因此明確腫瘤間，腫瘤內(nèi)部時(shí)空異質(zhì)性，根據(jù)每個(gè)腫瘤每個(gè)時(shí)期給予分層靶向治療才能真正實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療。