孫 燕，潘林平，黃劍衛(wèi)

(廣東省廣州市越秀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510030)

黃仕沛老師是現(xiàn)代臨床經(jīng)方大家，出身中醫(yī)世家，中醫(yī)基礎(chǔ)理論頗為扎實(shí)。黃仕沛老師自20世紀(jì)90年代以來“覺今是而昨非”，幡然領(lǐng)悟到經(jīng)方的魅力，遂投身于《傷寒論》研究中。黃仕沛老師亦是廣州市名中醫(yī)及廣東省第一批師帶徒項(xiàng)目的帶教老師，在帶教過程中，知無不言，言無不盡，將自己畢生所學(xué)傾囊相授。筆者在侍診過程中親眼所見、親耳所聞其運(yùn)用經(jīng)方療疾的成功經(jīng)驗(yàn)無數(shù)。其中，黃仕沛老師在“方證對(duì)應(yīng)”理論下運(yùn)用桂枝湯及其類方的經(jīng)驗(yàn)，給筆者留下了很深的印象，下面淺談之。

1 桂枝湯案

患者，女，60歲，因“發(fā)熱伴頭痛2 d”于2013年9月13日就診?；颊? d前因受風(fēng)寒，后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫37.8℃，惡寒，伴頭痛，關(guān)節(jié)痛，鼻塞流涕，有汗，納眠差，二便調(diào)。舌紅苔白，脈浮緩。處方：桂枝湯加減。藥物組成：桂枝15 g，白芍25 g，大棗15 g，甘草片15 g，辛夷花15 g(打碎包煎)，生姜3片，3劑。水煎服，每日1劑。囑患者服藥后服熱粥一碗，覆被取微汗。勿大汗。2013年9月16日二診：患者訴服藥2劑后熱退，頭痛、身痛減輕，目前仍覺疲倦，少許頭暈，納差，眠可，處方：小柴胡湯加減。藥物組成：柴胡25 g，姜半夏25 g，黃芩片15 g，甘草片15 g，黨參片30 g，大棗15 g， 仙鶴草30 g，3劑。水煎服，每日1劑。

按語：《傷寒論》第12條云：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出,嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！钡?3條：“太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之?！秉S仕沛老師在臨床上較少單獨(dú)用桂枝湯。此患者癥狀比較典型，完全符合了桂枝湯證的主要特點(diǎn)：發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)寒，頭痛、身痛，鼻塞。黃仕沛老師認(rèn)為，有桂枝證，必然要用桂枝湯。患者服藥后熱退身涼，桂枝湯證緩解。二診時(shí)，患者出現(xiàn)疲倦、頭暈，納差，結(jié)合《傷寒論》第96條：“傷寒五、六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！被颊吣壳盁o發(fā)熱惡寒，表證已解，卻出現(xiàn)了頭暈、默默不欲飲食之小柴胡證，遂給予小柴胡湯。黃仕沛老師認(rèn)為仙鶴草可以補(bǔ)虛，對(duì)于疲倦乏力之證，往往加仙鶴草。

2 小建中湯案

患者，男，43歲，因“反復(fù)腹痛3年余，加重1周”于2014年3月10日就診?；颊呓?年來，反復(fù)腹痛，臍周為主，進(jìn)食寒涼及饑餓時(shí)加重，喜飲熱水，按之無加重，納眠一般，大便時(shí)干時(shí)稀，小便調(diào)。舌紅苔薄白，脈細(xì)。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腸易激綜合征，反復(fù)發(fā)作。處方：小建中湯。藥物組成：桂枝15 g，白芍25 g，甘草片15 g，大棗15 g，生姜3片，藥汁煎好后加麥芽糖1湯匙，4劑。水煎服，每日1劑。2014年3月17日二診：服藥后腹痛癥狀明顯緩解，仍喜溫喜按，大便正常。守上方7劑。2017年3月24日三診：患者訴服藥后近1周未再出現(xiàn)腹痛，胃納可，二便調(diào)。囑守方續(xù)服?；颊呶丛倬驮\。

按語：小建中湯為桂枝湯倍芍藥加飴糖而成?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人腹中痛，小建中湯主之。”小建中出現(xiàn)在《金匱要略》虛勞篇中，說明其為治療虛證而設(shè)，本案患者腹痛不拒按，喜溫，病程較久，纏綿難愈，虛寒之象明顯。小建中湯方含桂枝湯倍芍藥，既有散寒，又有緩急之效，加飴糖補(bǔ)虛力強(qiáng)。有是證，用是方，黃仕沛老師緊緊抓住病機(jī)，堅(jiān)持效不更方，原方到底，因其常說“初見成效，便可乘勝追擊，若加加減減，不若半途而廢”。

3 桂枝加芍藥湯案

患者，男，7歲，因“腹痛1個(gè)月余”于2016年12月16日就診?；颊呒议L訴1個(gè)月前開始出現(xiàn)腹痛，左側(cè)為主，反復(fù)發(fā)作，疼痛拒按，程度不重，每日發(fā)作數(shù)次，納差，眠可，小便尚可，大便偏干。舌紅苔薄白，脈細(xì)。曾于當(dāng)?shù)貎和t(yī)院行彩超檢查提示腸系膜淋巴結(jié)腫大。處方：桂枝加芍藥湯。藥物組成：桂枝10 g，白芍45 g，大棗15 g，甘草片20 g，生姜3片，3劑。水煎服，每日1劑。2016年12月19日二診：患者訴腹痛稍好轉(zhuǎn)，大便3日未解。上方加芒硝5 g(沖服)，4劑。水煎服，每日1劑，囑大便通暢之后則不必加芒硝。2016年12月23日三診：患者訴腹痛明顯減輕，大便可解。上方減芒硝，繼服7劑。2016年12月30日四診：腹痛基本好轉(zhuǎn)，胃納可，二便調(diào)。囑再服7劑以鞏固療效。

按語：《傷寒論》第279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之?！北景富颊邽閮和〕梯^短，腹痛拒按，虛象不顯，因此選用桂枝加芍藥湯；大便不通，本可加大黃，黃仕沛老師考慮患者年齡幼小，加大黃未免瀉導(dǎo)之力過強(qiáng)，以免損傷正氣，遂加入芒硝潤腸通便，作用緩和。

4 桂枝加龍骨牡蠣湯案

患者，男，34歲，因“房事不舉半年余”于2013年7月21日就診?；颊咴V平素體倦乏力，易心悸，陽痿，遺精，睡眠差，納一般，二便調(diào)。舌紅苔白，脈沉。外院檢查心電圖未見異常，精子活動(dòng)度下降。結(jié)婚3年未育。處方：桂枝加龍骨牡蠣湯。藥物組成：桂枝20 g，白芍25 g，大棗15 g，甘草片10 g，龍骨30 g(先煎)，牡蠣30 g(先煎)，生姜3片，3劑。水煎服，每日1劑。2013年7月24日二診：服藥后諸證基本同前。守方續(xù)服7劑。2013年7月31日三診：心悸好轉(zhuǎn)，陽痿、遺精基本同前。守方續(xù)服7劑。2013年8月7日四診：心悸明顯好轉(zhuǎn)，遺精改善，陽痿未見明顯變化。守方續(xù)服7劑。后患者規(guī)律于門診復(fù)診，前后共服藥半年余。陽痿、遺精明顯改善，其配偶自然懷孕產(chǎn)子。

按語：對(duì)于陽痿、遺精等男科病，很多醫(yī)家往往從腎虛考慮，治法大多以補(bǔ)腎、補(bǔ)益氣血為主。黃仕沛老師根據(jù)《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！睂?duì)于門診中遇到的大多數(shù)陽痿、遺精、滑精的患者，黃仕沛老師大多選用桂枝加龍骨牡蠣湯，效果不錯(cuò)。

5 桂枝加附子湯案

患者，女，45歲，因“惡寒伴汗出1年余”于2017年5月17日就診?；颊咴V1年前開始汗出受涼后出現(xiàn)惡寒，汗出多，當(dāng)下雖然天氣炎熱，仍身著厚棉衣、圍巾等。曾于外院中醫(yī)處就診，服中藥后效不顯，由外院某中醫(yī)師介紹至黃仕沛老師處?；颊咂鸩∫詠恚吕?，汗出如雨，汗后惡寒更甚，納眠可，二便調(diào)。舌淡，苔白，脈沉細(xì)。處方：桂枝加附子湯。藥物組成：桂枝20 g，白芍25 g，大棗15 g，甘草片10 g，炮附片15 g(先煎)，生姜3片，3劑。水煎服，每日1劑。2017年5月20日二診：訴汗出稍減少，動(dòng)則尤甚，仍有惡風(fēng)寒。上方炮附片加至25 g(先煎)，4劑。水煎服，每日1劑。2017年5月24日三診：汗出較前減少，怕冷基本同前。上方桂枝加至25 g，炮附片加至30 g(先煎)，3劑。水煎服，每日1劑。后此患者按時(shí)復(fù)診，予桂枝加附子湯加減，諸證改善。

按語：對(duì)于自汗，黃仕沛老師大多從氣虛、陽虛方向考慮。此案患者汗出伴惡風(fēng)寒，陽虛癥狀明顯，《傷寒論》第20條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！北痉礁阶佑门诟阶?枚，在仲景所用附子方中，附子生用則回陽救逆之力強(qiáng)，如甘草附子湯、干姜附子湯；炮制則溫陽散寒之力強(qiáng)，如麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝附子湯。桂枝加附子湯中用炮附子，取其溫陽散寒作用。本方為桂枝湯加附子，桂枝湯治療太陽病熱，所謂無汗用麻黃湯，有汗用桂枝湯，桂枝加附子湯相較于桂枝湯的汗出程度更重，適用于陽虛癥狀更明顯者。

6 二加龍骨湯案

患者，女，53歲，因“汗出畏寒2個(gè)月余”于2017年7月8日就診?；颊咴V近2個(gè)月來汗出多，動(dòng)則為甚，夜間亦有汗出，伴怕冷，少許煩躁，胸悶心悸，納眠一般，二便調(diào)。舌淡苔薄黃，脈弦。處方：二加龍骨湯加桂枝。藥物組成：桂枝15 g，白芍25 g，大棗15 g，甘草片10 g，白薇15 g，炮附片15 g(先煎)，3劑。水煎服，每日1劑。2017年7月11日二診：訴汗出減少，怕冷未見改善，仍時(shí)有心悸。上方桂枝加至20 g，炮附片加至25 g(先煎)，4劑。水煎服，每日1劑。2017年7月15日三診：訴汗出明顯好轉(zhuǎn)，怕冷改善，胸悶心悸減輕。守方續(xù)服。

按語：二加龍骨出自桂枝加龍骨牡蠣湯方后附方：“《小品》云：虛弱浮熱汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龍骨湯。”本案汗出與桂枝加附子湯案有類似之處，兩者均汗出伴惡風(fēng)寒，本案選用二加龍骨湯，是因患者出現(xiàn)煩躁，本質(zhì)陽虛，且有虛陽浮越之征，遂不用桂枝加附子湯。黃仕沛老師認(rèn)為，二加龍骨湯不應(yīng)去桂枝，因桂枝湯本身就可調(diào)和營衛(wèi)而止汗，況且本案患者出現(xiàn)心悸、胸悶，用桂枝尚可起到平?jīng)_定悸之功，如桂枝加桂湯、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯等，皆是取桂枝平?jīng)_定悸的作用。