李營(yíng)營(yíng)

(河南省南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473000)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種新興起的臨床輸液途徑，已成為需反復(fù)靜脈輸液患者，特別是腫瘤化學(xué)藥物治療(化療)患者的首選通路[1]。但由于PICC導(dǎo)管仍為機(jī)體異物，易引起并發(fā)癥，其中導(dǎo)管血栓形成是PICC導(dǎo)管常見并發(fā)癥之一[2]。血栓一旦形成，嚴(yán)重影響導(dǎo)管功能，甚至必須拔管，嚴(yán)重威脅患者安全，并增加醫(yī)療費(fèi)用。為降低PICC導(dǎo)管血栓發(fā)生率，筆者通過分析214例留置PICC導(dǎo)管患者臨床資料，總結(jié)預(yù)防血栓形成的護(hù)理措施，為臨床提供借鑒。

1 臨床資料

選擇2015年1月至2016年2月南陽市中心醫(yī)院留置PICC導(dǎo)管的患者214例，其中男135例，女79例；年齡14～72歲，平均(38.6±3.7)歲；使用BD導(dǎo)管96例，箭牌導(dǎo)管72例，巴德導(dǎo)管46例；導(dǎo)管使用時(shí)間1～13個(gè)月，平均使用時(shí)長(zhǎng)(5.9±1.4)個(gè)月。214例PICC導(dǎo)管發(fā)生血栓形成47例，發(fā)生率為21.96%，其中BD導(dǎo)管10例，箭牌導(dǎo)管26例，巴德導(dǎo)管11例。

2 方法

2.1 外周靜脈穿刺 由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)士進(jìn)行操作。首先充分評(píng)估患者血管條件，仔細(xì)消毒穿刺部位皮膚，預(yù)沖導(dǎo)管腔；局麻穿刺點(diǎn)，待藥物生效后，以15°～30°角進(jìn)針穿刺；穿刺成功，撤出針芯，將導(dǎo)管置于預(yù)定位置，修剪導(dǎo)管后妥善固定。用0.9%氯化鈉注射液沖洗管腔，然后首次封管，備用。每次輸液完成后均需用0.9%氯化鈉注射液沖洗管腔后夾閉導(dǎo)管夾，避免輸液間隙導(dǎo)管返血形成血栓，堵塞導(dǎo)管。

2.2 護(hù)理措施

(1)科學(xué)選擇穿刺血管 護(hù)士在執(zhí)行PICC置管前，應(yīng)充分評(píng)估患者血管條件，盡量選擇粗直易穿刺血管。盡量選擇肘正中靜脈或貴要靜脈，少選用頭靜脈，降低導(dǎo)管血栓形成發(fā)生率；另外，曾經(jīng)進(jìn)行過PICC置管的血管，血栓形成發(fā)生率明顯高于初次置管的血管，所以，穿刺前應(yīng)對(duì)患者血管使用史有所了解，避免重復(fù)使用同一條血管，增加血栓形成發(fā)生率。

(2)合理選擇導(dǎo)管材料及型號(hào) 目前臨床常使用的PICC導(dǎo)管材料只有兩種，一種為硅膠材質(zhì)，以美國(guó)BD、巴德等品牌為代表；另一種為聚氨酯材質(zhì)，以美國(guó)箭牌為代表。根據(jù)臨床使用觀察分析，硅膠導(dǎo)管血栓形成發(fā)生率低于聚氨酯導(dǎo)管，這是因?yàn)楣枘z材質(zhì)較聚氨酯材質(zhì)柔軟，在導(dǎo)管留置期間與血管內(nèi)壁摩擦較小，損傷程度輕[3]；而血管內(nèi)壁損傷是造成血栓形成的主要原因之一。同理，5Fr型號(hào)較4Fr型號(hào)要粗、長(zhǎng)，對(duì)血管內(nèi)壁損傷力度也較大，因此，在保證使用功能正常的情況下，也應(yīng)盡量選擇較小的4Fr型號(hào)導(dǎo)管。

(3)正確維護(hù)導(dǎo)管 導(dǎo)管在使用過程中的科學(xué)維護(hù)，能夠很大程度上降低PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是血栓形成發(fā)生率。平時(shí)妥善固定導(dǎo)管延長(zhǎng)部分，避免導(dǎo)管打折、扭曲；每次輸液完成后，應(yīng)先用0.9%氯化鈉注射液沖凈導(dǎo)管內(nèi)殘留藥液，再采用脈沖式正壓封管。具體方法為：注射器連接導(dǎo)管末端，推注一下，停留1～2 s，反復(fù)進(jìn)行，當(dāng)封管液剩2 mL左右時(shí)，邊推注邊往外拔針頭，使導(dǎo)管內(nèi)形成正壓，且全部為封管液，可預(yù)防血液返流至導(dǎo)管內(nèi)，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。若患者帶管出院或2周以上不用導(dǎo)管，也應(yīng)定期進(jìn)行封管。

(4)預(yù)防性溶栓 每次輸液完成后，先用0.9%氯化鈉注射液沖凈藥液，然后用50 U/mL肝素鹽水封管，若長(zhǎng)期不用，應(yīng)每周封管一次，增加封管液肝素濃度為250 U/mL。另外，每月用1萬單位尿激酶稀釋入5 mL 0.9%氯化鈉注射液中封管[4]。預(yù)防性溶栓，對(duì)降低導(dǎo)管血栓形成發(fā)生率具有良好效果。

(5)健康宣教 做好PICC導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)健康宣教，使患者了解留置PICC導(dǎo)管目的、使用方法、維護(hù)技巧、自我保護(hù)方法以及平時(shí)注意事項(xiàng)，囑咐患者術(shù)側(cè)上肢適度活動(dòng)，不能過度劇烈外展、上舉等，睡覺時(shí)不能壓迫術(shù)肢及導(dǎo)管，防止導(dǎo)管打折和過度扭曲，避免用術(shù)側(cè)上肢提重物；導(dǎo)管置入初期和使用期間若發(fā)生穿刺點(diǎn)腫脹等不適，可在穿刺點(diǎn)上方進(jìn)行濕熱敷，以利于炎癥消散[5]。適當(dāng)抬高術(shù)肢，促進(jìn)靜脈回流，避免發(fā)生肢體腫脹；同時(shí)患者還應(yīng)掌握導(dǎo)管自我監(jiān)測(cè)與維護(hù)，避免因生活中不良習(xí)慣而影響導(dǎo)管正常功能等。

3 療效觀察

214例留置PICC導(dǎo)管患者中，血栓形成47例，發(fā)生率為21.96%。箭牌導(dǎo)管(聚氨酯材質(zhì))為26例，約占總血栓形成患者的55.32%；5Fr導(dǎo)管12例，約占25.53%。其中9例患者留置血管為重復(fù)穿刺血管，約占總血栓形成的19.15%。由于護(hù)理不當(dāng)造成血栓形成24例，約占51.06%；由于患者自我保護(hù)不當(dāng)造成血栓形成36例，約占76.59%。

4 討論

PICC導(dǎo)管可直接將導(dǎo)管末端置入至預(yù)期較粗靜脈位置，對(duì)需要長(zhǎng)期輸注高濃度、高滲透、強(qiáng)刺激藥物或化療藥物的患者最為適用，可有效減輕藥物對(duì)靜脈血管的損傷，減輕患者痛苦。理論上，PICC導(dǎo)管只要維護(hù)得當(dāng)，使用壽命最少1年，但在臨床實(shí)際工作中，PICC導(dǎo)管使用壽命并沒有這么長(zhǎng)，與導(dǎo)管功能障礙有直接關(guān)系。血栓形成是導(dǎo)致PICC導(dǎo)管失功的主要原因，一旦血栓形成，堵塞導(dǎo)管，液體不能順利滴注，溶栓處理效果不佳者，只能被迫拔管。筆者通過對(duì)214例留置PICC導(dǎo)管患者臨床資料及導(dǎo)管血栓形成相關(guān)因素進(jìn)行分析，提出預(yù)防PICC導(dǎo)管血栓形成相應(yīng)措施。首先穿刺護(hù)士應(yīng)經(jīng)驗(yàn)豐富，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并考核合格后方可上崗；穿刺前應(yīng)根據(jù)患者血管條件，科學(xué)選擇穿刺血管及穿刺部位，選用合適型號(hào)和材質(zhì)的PICC導(dǎo)管，盡可能選擇質(zhì)地柔軟、管徑粗細(xì)合適的導(dǎo)管，降低導(dǎo)管留置期間對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，從而降低血栓形成發(fā)生率。導(dǎo)管留置成功后應(yīng)規(guī)范固定，并定期更換貼膜，防止導(dǎo)管移位；做好維護(hù)護(hù)理，每次用畢，采用脈沖式封管法封管，并定期進(jìn)行抗凝、溶栓護(hù)理，避免血栓形成；同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)患者及其家屬的健康教育，提升其自我護(hù)理意識(shí)和護(hù)理技巧[6]，保障PICC導(dǎo)管功能正常。

總之，臨床應(yīng)用PICC導(dǎo)管，可減輕患者痛苦，降低護(hù)士工作量，有效保護(hù)血管，但對(duì)臨床護(hù)理工作的科學(xué)性及護(hù)士的責(zé)任感和專業(yè)知識(shí)運(yùn)用也有較高要求。若護(hù)士平時(shí)操作不規(guī)范，維護(hù)不當(dāng)，健康宣教不到位，都可能引起導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生，如PICC導(dǎo)管血栓形成，輕者影響導(dǎo)管通暢性，嚴(yán)重者將被迫拔除導(dǎo)管，并且具有血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)。因此，分析引起導(dǎo)管血栓形成的主要因素，制定并實(shí)施科學(xué)有效的預(yù)防護(hù)理措施，對(duì)降低導(dǎo)管血栓形成發(fā)生率具有重要臨床意義。

[1]許麗妍.臨床PICC置管后血栓形成的護(hù)理研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2015,23(9):99.

[2]李俊英，余春華.腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓的研究進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué),2008,23(4):893-894.

[3]劉占蘭.6例患者PICC使用時(shí)間縮短的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)民間療法，2017,25(2)：92-93.

[4]楊蓉.尿激酶注射液治療PICC血栓性堵塞溶栓的療效[J].中國(guó)處方藥,2015,13(2):54.

[5]姚蘭,潘國(guó)標(biāo).預(yù)防PICC相關(guān)性血栓的護(hù)理進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2014,31(4):37-39.

[6]劉艷萍.老年乳腺癌患者化療中留置PICC管并發(fā)癥的發(fā)生原因及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)民間療法，2016,24(3)：85-86.