黃 媛 ，李 敏 ，蔡 穎 ，黃泛舟 ?

（1.中日友好醫(yī)院 血液科；2.呼吸與危重醫(yī)學(xué)四部；3.檢驗(yàn)科，北京 100029）

患者女性，17歲，因 “發(fā)熱喘憋23d，全血細(xì)胞減少15d”，于2016年12月28日入我院治療?；颊呷朐呵?3d受涼后出現(xiàn)高熱（體溫39.5℃），并逐漸出現(xiàn)喘憋，去外院查血?dú)馓崾?I型呼吸衰竭 （pH 7.41，PaO247mmHg，PaCO230.2mmHg）。 查血常規(guī)：WBC 7.3×109/L、HGB 119g/L、PLT 74×109/L，凝血：PT 13.5s、APTT 42.4s、纖維蛋白原 1.01g/L、D 二聚體 2.22mg/L。 肝功：ALT 159.4U/L、AST 215.9U/L、TBIL 69.30μmol/L、DBIL 54.50μmol/L。 肺部 CT 示雙肺片狀高密度影。外院診斷為“重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征”。予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，抗病毒及多種廣譜抗生素治療后，體溫?zé)o下降、胸部CT無好轉(zhuǎn)。入院前15d查血常規(guī)：WBC 3.1×109/L、HGB 81g/L、PLT 82×109/L，纖維蛋白原 0.97g/L，甘油三酯 5.56mmol/L，鐵蛋白＞1650ng/ml。CT提示肝脾增大。行骨髓穿刺可見噬血現(xiàn)象，診斷為“噬血細(xì)胞綜合征”。

選用 “地塞米松 15mg d1-7，10mg d8-12+依托泊苷150mg d1、d5”方案治療。 化療 d11，WBC 降至 0.40×109/L。因病情加重轉(zhuǎn)至我院?；颊呒韧w健。入院查體：T 37.0℃，體表面積1.566m2。鎮(zhèn)靜狀態(tài)。淺表淋巴結(jié)未及腫大。四肢皮膚多發(fā)瘀斑。雙肺濕羅音。脾臟肋下一指，質(zhì)軟，邊緣光滑， 無壓痛。 查血常規(guī)：WBC 1.51×109/L、HGB 86g/L、PLT 198×1012/L，12月 29日鐵蛋白 2602ng/ml、纖維蛋白原3.88g/L、甘油三酯 3.58mmol/L。腹部B超脾厚4.6cm，長(zhǎng)徑14.1cm。NK細(xì)胞活性14.88%（流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)，正常值≥15%）。 sCD25 18032pg/ml（正常值＜6400pg/ml）。 風(fēng)濕免疫相關(guān)抗體陰性。痰及血標(biāo)本EBV-DNA及IgM均陰性。因患者家屬拒絕，未行遺傳性噬血基因篩查。胸部高分辨CT平掃示右肺廣泛磨玻璃影，其內(nèi)可見多發(fā)肺氣囊，左肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)及空洞（圖1見封底）。支氣管肺泡灌洗液抗酸桿菌涂片陽性，結(jié)核分枝桿菌鑒定陽性。骨穿提示噬血現(xiàn)象易見（圖2見封底）。最終診斷為“1.肺結(jié)核；2.噬血細(xì)胞綜合征”。予利福平、異煙肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核；并選用甲強(qiáng)龍20mg qd共14d及丙種球蛋白20g qd共5d治療噬血細(xì)胞綜合征?；颊吒腥炯笆裳认嚓P(guān)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，于2017年1月22日出院，截至隨訪為痊愈狀態(tài)。

討論 噬血細(xì)胞綜合征 （hemophagocytic syndrome，HPS）是一種炎癥因子風(fēng)暴，多器官、多系統(tǒng)受累，進(jìn)行性加重伴免疫功能紊亂的巨噬細(xì)胞增生性疾病。疾病特點(diǎn)包括持續(xù)發(fā)熱、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少以及骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)組織發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象。

目前對(duì)HPS公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)際組織細(xì)胞學(xué)會(huì)于2004年修訂[1]。該例患者有發(fā)熱、脾大、血細(xì)胞減少（三系）、高甘油三酯、低纖維蛋白原、骨髓可見噬血細(xì)胞、鐵蛋白升高、NK活性降低、sCD25升高，故HPS診斷明確。HPS分為原發(fā)及繼發(fā)，原發(fā)常與基因缺陷相聯(lián)系，繼發(fā)HPS包含感染、腫瘤及自身免疫性疾病等多種病因，感染約占50%。細(xì)菌感染成人HPS占9%，其中38%由結(jié)核感染導(dǎo)致[2]。該病例經(jīng)過多種廣譜抗生素及抗病毒治療后效果欠佳，左肺上葉新發(fā)結(jié)節(jié)及空洞，我院經(jīng)纖維支氣管鏡取肺泡灌洗液送檢病原學(xué)，最終確診結(jié)核感染。

HPS治療方向應(yīng)一方面誘導(dǎo)緩解，控制過度炎癥狀態(tài)；另一方面對(duì)因治療，糾正潛在的免疫缺陷和控制原發(fā)病。感染所致HPS，針對(duì)病原甚至僅針對(duì)病原的治療能夠改善HPS的預(yù)后[1～3]?？刂七^度炎癥狀態(tài)的藥物常用有激素沖擊、大劑量丙種球蛋白[2]等，目前HPS治療推薦HLH-1994方案（1）。該患者外院選用HLH-1994方案作為初治方案，但療效評(píng)估未達(dá)部分緩解[4]，且出現(xiàn)IV度血液學(xué)毒性，感染加重，考慮原因如下：①初始漏診結(jié)核感染，未及時(shí)抗結(jié)核治療；②HLH-1994方案已證實(shí)對(duì)家族性噬血細(xì)胞綜合佂及腫瘤相關(guān)HLH的治療有效[5]，但炎癥可能使HPS復(fù)雜化，上述治療方案的安全性及有效性尚待驗(yàn)證。

因此，我們對(duì)患者進(jìn)行病原學(xué)再評(píng)估，最終確診為肺結(jié)核，予抗結(jié)核治療。對(duì)HPS治療方案的選擇，我們僅保留糖皮質(zhì)激素這一HPS治療一線用藥，并加用丙種球蛋白沖擊治療。通過上述治療方案，患者HPS迅速達(dá)到完全應(yīng)答狀態(tài)，隨訪至今未有復(fù)發(fā)。