劉明華 焦萬(wàn)才

腹腔臟器損傷在外傷中比較常見, 多因暴力因素所致。而腹腔內(nèi)臟器類型較多, 因此需根據(jù)實(shí)際病情進(jìn)行分析, 并以此為基礎(chǔ)制定治療方案, 有助于在滿足臨床需求的前提下, 保障治療效果, 這不僅需要完善相關(guān)人力資源、設(shè)備儀器, 還需要良好的治療方案并且與實(shí)際情況相符合［1,2］。外傷性脾破裂合并胰腺損傷為腹腔聯(lián)合損傷, 研究臨床發(fā)現(xiàn)多因受傷原因所致, 且病情危重, 伴發(fā)癥較多, 死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究選取2013年1月～2017年12月在本院接受治療的20例外傷性脾破裂合并胰腺損傷患者, 均給予手術(shù)治療, 并獲得良好的治療效果, 現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2017年12月在本院接受手術(shù)治療的20例外傷性脾破裂合并胰腺損傷患者作為研究對(duì)象。其中 , 男 12 例 , 女 8 例 ；年齡 7～75 歲 , 平均年齡(35.58±13.88)歲；交通事故15例, 高空墜落5例；合并肝損傷3例 , 胃腸道損傷4例 , 骨折 4例 , 休克 16例 , 其他損傷11例。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床資料完整, 治療期間無(wú)脫出；②完善血尿常規(guī)、血生化檢驗(yàn), 參照人民衛(wèi)生出版社2015年出版的《外科學(xué)》(趙玉沛、陳孝平主編)、2017年出版的《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》(韓萍、于春水主編)、2015年出版的《臨床診斷學(xué)》(萬(wàn)學(xué)紅、陳紅主編), 明確相應(yīng)診斷；③精神系統(tǒng)正常；④本次研究所有患者、家屬或法定代理人均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情, 且自愿參與, 并同醫(yī)院簽訂知情同意書。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①傳染性疾病, 腫瘤, 血液系統(tǒng)疾病, 重癥感染性疾??；②心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病；③不耐受本次研究；④依從性較差及其他不適合參與本次研究者。

1. 3 方法

1. 3. 1 術(shù)前超聲檢查 13例均在術(shù)前接受超聲檢查, 利用PHILIPS EPIQ7 彩色多普勒超聲 , 探頭頻率設(shè)為 3.5 MHz, 取仰臥位, 仔細(xì)探查腹部及腹腔內(nèi)諸多臟器, 觀察肝、脾、胰、腎等部位, 仔細(xì)探查其是否完整、大小、位置, 以及與鄰近組織間解剖變化, 尤其是鄰近區(qū)域內(nèi), 臟器間隙是否存在積液或積血等。操作輕柔準(zhǔn)確、快速, 避免耽誤搶救時(shí)間。

1. 3. 2 CT探查術(shù) 7例患者在術(shù)前接受CT腹部掃查, 利用GE Revloution CT 診斷儀 , 行全身平掃 , 掃查層厚 5 mm, 層距為5 mm仔細(xì)觀察掃查；其中2例平掃后行加強(qiáng)掃描, 仔細(xì)對(duì)全身, 尤其是腹部進(jìn)行重點(diǎn)掃查, 但仍需對(duì)全身其他部位進(jìn)行仔細(xì)掃查, 避免出現(xiàn)遺漏。

1. 3. 3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照AAST標(biāo)準(zhǔn), 本研究中, 脾破裂中Ⅲ級(jí)者12例(60.00%)面積至少達(dá)到原有50%以上, 而且血腫僅存在于包膜下, 或?qū)嵸|(zhì)內(nèi), 或可破裂, 或可見脾臟裂開至少達(dá)到3 cm以上, 或?qū)嵸|(zhì)破裂已經(jīng)達(dá)到脾小梁供血血管；Ⅳ級(jí)者5例(25.00%), 脾臟破裂程度已經(jīng)達(dá)到脾段或累及脾門血管, 導(dǎo)致脾臟供血嚴(yán)重不足, 至少1/4脾臟供血受到影響；Ⅴ級(jí)者3例(15.00%), 脾臟實(shí)質(zhì)已經(jīng)廣泛裂傷, 整個(gè)脾臟血液供應(yīng)受嚴(yán)重負(fù)面影響。按照AAST標(biāo)準(zhǔn)將胰腺受到的損傷分成5級(jí), Ⅰ～Ⅱ級(jí)均無(wú)胰腺損傷, 但損傷輕者為Ⅰ級(jí)10例(50.00%), 稍重者為Ⅱ級(jí)4例(20.00%)；Ⅲ～Ⅳ級(jí)均出現(xiàn)主胰管受損情況, 胰遠(yuǎn)端受損為Ⅲ級(jí)3例(15.00%), 胰近端受損為Ⅳ級(jí)2級(jí)(10.00%)；Ⅴ級(jí)1例(5.00%)為裂傷遍布胰頭,且多波及十二指腸。

1. 3. 4 手術(shù)方法 所有患者均經(jīng)急診手術(shù)治療, 按照患者實(shí)際病情判斷傷情處理先后順序, 先穩(wěn)定患者生命體征, 處理脾臟破裂、血管損傷及其他損傷；待生命體征平穩(wěn)后, 再處理胰腺損傷。20例患者均在本院行脾臟切除術(shù)。胰腺損傷處理方案如下：?jiǎn)渭円髡?例(25.00%), 徹底清除鄰近壞死組織并縫合裂口止血后常規(guī)放置引流管者10例(50.00%),切除胰遠(yuǎn)端者2例(10.00%), 切除近端并吻合胃部后壁者2例(10.00%), 執(zhí)行胰頭及臨近十二指腸者1例(5.00%)。

2 結(jié)果

20例患者中 , 手術(shù)成功 18例 (90.00%), 死亡 2 例 (10.00%)；住院時(shí)間為 15～95 d, 平均住院時(shí)間為 (29.88±7.32)d, 術(shù)后出現(xiàn)胰瘺者6例(30.00%)；合并膈下膿腫2例(10.00%), 其中1例并發(fā)胰腺壞死, 合并多臟器衰竭4例；死亡2例(10.00%),其中1例為失血性休克后未成功搶救, 1例系急診手術(shù)24 h后體內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能衰竭；死亡2例均獲得患者家屬許可,接受尸檢, 確定死因。

3 討論

3. 1 診斷 近幾年來(lái), 由于我國(guó)社會(huì)的不斷發(fā)展, 工業(yè)化的不斷提升, 交通之間便利, 以及城市化的逐步提高, 使車禍及高空作業(yè)數(shù)量隨之提高, 也使外傷性腹部臟器損傷在外傷性急救中比例逐漸升高, 因此, 運(yùn)用相應(yīng)的檢查手段在最短時(shí)間內(nèi)明確傷情, 并給予手術(shù)治療是非常重要的。本研究中應(yīng)用彩超及CT檢查, 具有無(wú)創(chuàng)、圖像清晰、經(jīng)濟(jì)性較好等優(yōu)勢(shì), 其中彩超無(wú)輻射, 能夠清晰發(fā)現(xiàn)血液平面、軟組織損傷及血流情況, 而CT無(wú)需觸碰患者身體, 較為便捷。需要注意的是, 由于彩超在腸道內(nèi)氣體的干擾下無(wú)法清晰反映胰腺,因次, 本研究中7例經(jīng)CT檢查探查傷情, 其余13例均經(jīng)由彩超查看腹部傷情。胰腺損傷屬于嚴(yán)重腹部損傷, 而且結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜, 在臨床上發(fā)病率并不高, 胰腺損傷通過(guò)CT掃查能夠獲得較高敏感性, 但因CT設(shè)備條件所限, 因此并不適用于床旁檢查［3］, 而超聲則可以在床旁接受檢查。因此在臨床實(shí)際工作中, 需根據(jù)傷情實(shí)際情況選擇合適的影像學(xué)檢查措施。

3. 2 治療 單純外傷性脾臟破裂診斷難度不高, 若同時(shí)出現(xiàn)胰腺損傷時(shí), 則可在一定程度上提高誤診率, 而且很容易被脾臟破裂所掩蓋。需要注意的是, 如果脾臟及胰臟同時(shí)受損,普遍支持先脾后胰, 這可能與脾臟內(nèi)部血運(yùn)豐富, 一旦發(fā)生破裂, 繼發(fā)腹腔大出血風(fēng)險(xiǎn)非常高有關(guān), 很容易造成失血性休克, 進(jìn)而患者死亡［4-6］。本次搶救中1例死亡患者的死因系失血性休克。由于脾臟及胰臟搶救“分秒必爭(zhēng)”, 因此多建議在急診科成立綠色通道, 并在檢查時(shí)可聯(lián)用腹部穿刺,以更加深入了解實(shí)際病情, 并快速補(bǔ)液擴(kuò)容。而胰腺損傷則需先止血, 再去掉胰腺壞死組織, 但需盡量保存正常胰腺功能 , 降低胰管管腔下狹窄 , 甚至完全閉塞發(fā)生率［7,8］。需引起足夠的重視, 尤其當(dāng)需要引流時(shí), 盡量在引流量下降至0 ml時(shí)、腹部B超復(fù)查無(wú)積液時(shí)再拔除引流管, 有助于降低假性胰腺囊腫發(fā)生率。