張駿，韋企平，海涵，王露露，陳欣，孫艷紅

【關(guān)鍵字】相對(duì)性傳入瞳孔障礙；影響因素；視功能檢查

相對(duì)性傳入瞳孔障礙（Relative Afferent Pupillary Defect，RAPD）主要表現(xiàn)為交替光照雙眼，當(dāng)光線照向正常眼瞳孔時(shí)，雙側(cè)瞳孔均收縮，當(dāng)光線照射患眼時(shí)，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，其中伴有RAPD的瞳孔反應(yīng)會(huì)較為遲鈍，在做出微弱的瞳孔收縮之后，瞳孔散大或“逃逸”[1]。RAPD來自于雙眼視覺信號(hào)傳入的不對(duì)稱，常見于單側(cè)受損或雙側(cè)受損但損傷程度不一致的視神經(jīng)、視交叉、視束病變，以及單側(cè)廣泛視網(wǎng)膜疾病。

1 常見RAPD測(cè)量方法

RAPD的測(cè)量方法包括交替性光照檢查法、放大鏡輔助手電筒擺動(dòng)試驗(yàn)、中性密度濾光片法、交叉偏正中性密度濾光片法、3秒間歇檢查法、瞳孔測(cè)試儀檢查法。其中使用較廣泛、便捷的是交替光照實(shí)驗(yàn)法和中性密度濾光片法。

1.1 交替性光照檢查法

檢查在暗室中進(jìn)行，首先讓患者暗適應(yīng)5 min，保持平靜狀態(tài)。檢查時(shí)囑患者目視前方，排除雙眼瞳孔不等的情況后，以光源穩(wěn)定，強(qiáng)度適中的3.5 V聚光手電筒作為光源，呈45度左右的角度從瞳孔正下方開始照射，單眼照射1 s左右，迅速移向?qū)?cè)眼鏡，如此反復(fù)，速率平緩而有節(jié)律，忽略初期3～4次瞳孔反應(yīng)后，觀察雙眼的直接對(duì)光反射，若交替光照時(shí)，發(fā)現(xiàn)瞳孔散大或縮小速率減緩，即RAPD陽性。若一眼瞳孔固定，如虹膜機(jī)械性損傷、擴(kuò)瞳或縮瞳藥物的使用等，此類情況下檢測(cè)RAPD，不管光線移至哪一側(cè)，都必須注意觀察瞳孔活動(dòng)性好的那一側(cè)。假設(shè)左眼瞳孔固定，必須觀察右眼的變化，如果光線從左眼移至右眼時(shí)，右眼瞳孔縮小，當(dāng)光線移至左眼時(shí)，右眼瞳孔散大或縮小減弱，提示左眼有RAPD；如果當(dāng)光線從左眼移至右眼時(shí)，右眼瞳孔散大，提示右眼有RAPD。此法只能判斷是否存在RAPD，但不能具體定量分級(jí)[2-4]。

1.2 中性密度濾光片法

中性密度濾光鏡片對(duì)不同波長的光線有相等、均勻的減弱作用，而對(duì)原物體的顏色等性質(zhì)不會(huì)產(chǎn)生任何影響，可以借此特性來削弱對(duì)健眼的光線強(qiáng)度，模擬視覺信號(hào)傳入的減少。若RAPD表現(xiàn)明顯，則開始就可以選擇相對(duì)大刻度的濾光鏡片，若RAPD變化幅度較小，則選擇小刻度的濾光鏡片，后期再進(jìn)行鏡片調(diào)整。檢查在暗室中進(jìn)行，確定RAPD陽性的患者在暗適應(yīng)后，保持平靜狀態(tài)，囑患者目視前方，根據(jù)RAPD檢測(cè)時(shí)瞳孔散大變化的具體情況，將不同密度的中性濾光片置于健眼前。以3.5 V聚光手電筒作為光源，操作時(shí)鏡片與眼睛表面的距離保持恒定，大約在2 cm左右；光源照射角度位置恒定，操作時(shí)光源距離鏡片5 cm左右，呈45度左右的角度從瞳孔正前下方開始照射，光線要盡量保證從鏡片前方透入眼睛，單眼照射1 s左右，迅速移向?qū)?cè)眼睛，交替進(jìn)行，反復(fù)多次，觀察患眼的瞳孔大小變化，若患眼RAPD表現(xiàn)陽性，則更換更大刻度的濾光鏡片，若患眼RAPD一開始就呈現(xiàn)陰性或?qū)?cè)眼睛出現(xiàn)RAPD陽性，則存在調(diào)整過度的可能性，需要更換更小刻度的濾光鏡片，直至雙側(cè)瞳孔收縮相等，即中和了RAPD，雙眼視覺信號(hào)傳入大致平衡，讀取此時(shí)濾光鏡片的刻度，該數(shù)值就是患眼的RAPD值，一般以log單位表示[2-5]。

2 RAPD測(cè)量的注意事項(xiàng)及影響因素

運(yùn)用交替光照檢查法和中性密度濾光鏡檢查法時(shí)需要注意細(xì)節(jié)，對(duì)檢查者有嚴(yán)格操作要求：（1）行RAPD檢查之前，必須讓受試者處于安靜環(huán)境，平靜狀態(tài)，保持放松，避免興奮狀態(tài)導(dǎo)致交感神經(jīng)作用紊亂，影響瞳孔收縮反應(yīng)；（2）操作需要在暗室進(jìn)行，周圍光線強(qiáng)度較弱，受試者瞳孔直徑偏大，有利于觀察，同時(shí)進(jìn)行暗適應(yīng)，使之對(duì)光的敏感度相對(duì)平衡；（3）操作過程中，囑受試者平視前方，操作者盡量不出現(xiàn)在受試者的直線視軸上，否則患者瞳孔容易進(jìn)行調(diào)節(jié)反應(yīng)而縮??；（4）交替光照實(shí)驗(yàn)法中，需要光照強(qiáng)度適中，且光照強(qiáng)度恒定，光照強(qiáng)度會(huì)影響瞳孔收縮的幅度、持續(xù)時(shí)間；（5）交替光照試驗(yàn)中，雙眼間歇交替時(shí)間必須相等均衡，操作者在判斷對(duì)光反應(yīng)的平衡點(diǎn)時(shí)不要遲疑，不然容易產(chǎn)生視網(wǎng)膜漂白問題，造成對(duì)光敏感度的差異；（6）瞳孔運(yùn)動(dòng)有生理性瞬時(shí)波動(dòng)，這種波動(dòng)性可能來自視網(wǎng)膜對(duì)明、暗狀態(tài)的敏感性變化，需要多次的交替光照動(dòng)作，不能僅靠一兩次即進(jìn)行判斷，重復(fù)進(jìn)行試驗(yàn)時(shí)應(yīng)休息數(shù)分鐘[2-5]。另外，一些客觀生理因素對(duì)RAPD測(cè)量亦會(huì)造成一定影響，比如對(duì)于先天性瞳孔不等，當(dāng)兩眼瞳孔直徑相差大于2 mm時(shí)，即使是健康人，其較小瞳孔也會(huì)存在 RAPD[6]；對(duì)于Argyll-Robertson瞳孔、Adie綜合征、強(qiáng)直性瞳孔、Horner綜合征等瞳孔異?；颊?，RAPD測(cè)量缺乏意義；對(duì)于先天性小瞳孔、嚴(yán)重的單眼上瞼下垂、深色虹膜等,一般就很難檢查到輕度RAPD，所以臨床當(dāng)仔細(xì)甄別。還有存在個(gè)案報(bào)道[7,8]稱頸動(dòng)脈解剖異常和有髓神經(jīng)纖維也是RAPD的影響因素之一，不過尚缺少大量的數(shù)據(jù)支持。

3 RAPD與視功能檢查之間的相關(guān)性研究

臨床上我們對(duì)視功能損傷程度的評(píng)價(jià)依靠各項(xiàng)檢查，RAPD作為一項(xiàng)體征檢查，也并不常常是獨(dú)立的，它與視功能之間的相關(guān)性亦有報(bào)道。

3.1 視力

視力是最基本、直觀的視功能檢查之一，而關(guān)于視力與RAPD的相關(guān)性，現(xiàn)代研究中存在不同意見，其中支持兩者之間具有相關(guān)性的占多數(shù)，分析其結(jié)果不同的原因，一方面可能是研究的病種限定不一樣，如Thompson[9]的研究報(bào)道中表示在前部缺血性視神經(jīng)病變、外傷性視神經(jīng)病變、黃斑病變這幾類眼病中，視力與RAPD不存在相關(guān)性；Kardon[10]進(jìn)行了類似的研究卻得到了陽性結(jié)果，但其入組的前提條件主要是RAPD陽性，并不嚴(yán)格局限在某些病種。另一方面，視網(wǎng)膜受損位置有差異，視功能最敏銳部位在黃斑部，Takizawa[11]就曾通過研究單眼視神經(jīng)疾病患者發(fā)現(xiàn)RAPD與視力的相關(guān)性主要集中在乳斑束受損的患者上。RAPD也能幫助病情的評(píng)估，如孫劉琴等[12]發(fā)現(xiàn)單眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者的RAPD量化值與視力呈明顯的反比關(guān)系。Tabatabaei[13]在對(duì)外傷性視神經(jīng)病變患者的研究中發(fā)現(xiàn)RAPD與其最終恢復(fù)視力有關(guān)聯(lián)性，RAPD量化值越高，病人的視力恢復(fù)預(yù)后越差。

3.2 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度/視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量

視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度或視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量能反映視神經(jīng)受損的程度，現(xiàn)代研究對(duì)其與RAPD的相關(guān)性進(jìn)行了驗(yàn)證。Andrew等[14]以RAPD值來評(píng)估青光眼患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的損失，發(fā)現(xiàn)1個(gè)高分值的RAPD預(yù)示了大范圍不對(duì)稱的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損傷，并得出公式：視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損傷差異程度=21896+353272×RAPD值；在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究方面，Kerrison等[15]對(duì)5只猴子的右眼進(jìn)行逐步分期的眼底光凝術(shù)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)25%～50%的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失后才會(huì)出現(xiàn)RAPD，當(dāng)激光斑覆蓋了整個(gè)黃斑區(qū)顳側(cè)拱環(huán)時(shí)，5只猴子的RAPD都≥0.6 log單位，以此表明RAPD 0.6 log單位的存在提示重大的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損傷的發(fā)生。另外，Nakanishi等[16]發(fā)現(xiàn)當(dāng)相對(duì)健眼的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度比患眼數(shù)值高23%以上，RAPD會(huì)表現(xiàn)出明顯的陽性,Tatsumi[17]類似觀察研究得出數(shù)據(jù)為≥73%。

3.3 視野

視野是諸多眼病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)之一，早在上世紀(jì)九十年代Qgasawara等[18]就曾經(jīng)報(bào)道青光眼、視交叉病變、視神經(jīng)病變的視野缺損與用中性密度濾光鏡測(cè)得的RAPD值相關(guān)。現(xiàn)代研究中，關(guān)于視野與RAPD的研究多集中在青光眼患者，Carolina等[19]發(fā)現(xiàn)青光眼患者中0.5 log單位的RAPD值對(duì)應(yīng)了雙眼平均敏感度8 dB左右的差異；而Tatsumi等[17]認(rèn)為0.3～0.6 log單位的RAPD值對(duì)應(yīng)雙眼視野平均敏感度的差值在9.5dB至12 dB之間。但是視野缺損的表現(xiàn)多樣，中心視野和周邊視野對(duì)RAPD的影響程度也可能存在差異，有研究[20]表明單眼中央5°的視野缺損或繞開黃斑部位的每單個(gè)象限的視野缺損引起的RAPD值大約為0.3 log單位，而中央視野10°缺損表現(xiàn)出來的RAPD值是其2～3倍,而且顳側(cè)視野缺損相比鼻側(cè)視野缺損對(duì)RAPD的形成更為敏感；另一項(xiàng)對(duì)79例青光眼視神經(jīng)患者的回顧性研究[21]顯示，RAPD陽性與30°視野區(qū)的缺損最為密切。另外，有報(bào)道也指出RAPD陽性也能作為某些眼病的先發(fā)表現(xiàn)，它可能比其他檢查更敏感，Dara Lankaranian等[22]就用不同方法對(duì)153名青光眼患者進(jìn)行RAPD和視野檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)RAPD出現(xiàn)在視野明顯缺損之前，以此強(qiáng)調(diào)RAPD檢測(cè)重要性。

3.4 電生理

電生理檢查是評(píng)估視神經(jīng)傳導(dǎo)功能的一項(xiàng)客觀檢查，比如Nagashima等[23]發(fā)現(xiàn)在特發(fā)性單眼視神經(jīng)炎患者中，RAPD與雙眼視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential,VEP）的幅度差異存在著主要相關(guān)性。在諸多病案報(bào)道中也可以發(fā)現(xiàn)，RAPD的出現(xiàn)總伴隨著VEP的改變，比如Pompe等[24]在研究兒童視神經(jīng)炎時(shí)，發(fā)現(xiàn)發(fā)病初期RAPD的陽性率是67%，VEP的異常比率是83%。

4 小結(jié)

RAPD是診斷不對(duì)稱視神經(jīng)功能障礙的可靠和敏感的指標(biāo)，如果臨床診斷了視神經(jīng)疾病，但其RAPD表現(xiàn)為陰性，就要再評(píng)價(jià)是否存在誤診，或應(yīng)該考慮雙眼是否都存在視神經(jīng)病變，但受損程度差別不大，這對(duì)于臨床診斷有很大意義。國內(nèi)外的相關(guān)研究表明RAPD值與雙眼視野、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度等視功能檢查密切相關(guān)，有的報(bào)道甚至精細(xì)到具體數(shù)值，可以幫助評(píng)估病情的發(fā)展預(yù)后。但是目前基層醫(yī)院的眼科尚不具備瞳孔測(cè)試儀等硬件設(shè)施，因此掌握規(guī)范的RAPD基本檢測(cè)方法及各項(xiàng)瞳孔檢查很有必要。