吳夏筠 黃宏偉

女性不孕癥病因以排卵障礙及輸卵管阻塞為主, 其中輸卵管阻塞占女性不孕因素的50%。不同的阻塞部位治療方法不同, 輸卵管遠端阻塞, 可通過腹腔鏡手術治療［1］。腹腔鏡手術主要對傘端阻塞和部分盆腔病變有效, 它可以分離輸卵管自身和周圍的粘連, 行傘端造口術, 從而達到疏通輸卵管的目的。但是輸卵管管腔內(nèi)的阻塞, 尤其是間質(zhì)部的阻塞單純通過腹腔鏡手術無法解決［2-4］。宮腔鏡下COOK導絲疏通輸卵管技術是近年來婦科新興的微創(chuàng)內(nèi)鏡技術之一, 故本研究通過在腹腔鏡下行盆腔粘連松解、輸卵管傘端造口等處理后, 宮腔鏡直視下使用COOK導絲自輸卵管開口插入導絲,結(jié)合腹腔鏡下觀察亞甲藍通液的結(jié)果, 直接了解輸卵管疏通的效果, 分析宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導絲治療輸卵管間質(zhì)部阻塞的臨床治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入的對象為2016年1月～2017年6月本院收治的66例輸卵管造影提示輸卵管間質(zhì)部阻塞患者 , 年齡 21～36 歲 , 其中 41 例為雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部阻塞 , 其余單側(cè)輸卵管間質(zhì)部阻塞患者中16例為單側(cè)輸卵管間質(zhì)部阻塞且合并另一輸卵管遠端阻塞者, 7例為單側(cè)輸卵管間質(zhì)部阻塞且合并另一輸卵管通而不暢, 2例為既往切除一側(cè)輸卵管后造影提示存留的輸卵管間質(zhì)部阻塞。間質(zhì)部阻塞的輸卵管共107條。66例患者均行術前相關檢查排除手術禁忌證,且知情同意。

1.2 方法 符合條件的患者于月經(jīng)干凈3～7 d行宮腹腔鏡手術, 氣管插管全身麻醉(全麻)成功后取膀胱截石位。腹腔鏡下探查盆腔情況, 了解輸卵管周圍有無粘連, 是否迂曲等, 并行相應的盆腔粘連松解術、輸卵管傘端造口術等, 恢復盆腔, 尤其是輸卵管的正常解剖及走形。用一次性雙腔子宮輸卵管通液管行亞甲藍通液術, 腹腔鏡下觀察輸卵管傘端是否有亞甲藍液流出, 觀察輸卵管膨脹程度及亞甲藍液到達的部位, 判斷輸卵管梗阻部位。然后行宮腔鏡檢查術, 了解宮腔大小、形態(tài)、內(nèi)膜、雙側(cè)宮角及輸卵管開口情況, 在腹腔鏡輔助下, 牽引擺正輸卵管位置, 使輸卵管近端與子宮底部保持展平, 利于導絲通過。于宮腔鏡直視下自輸卵管開口插入一次性COOK導絲, 遇到阻力大時提示輸卵管阻塞, 將金屬導絲插入3.0F內(nèi)套管, 緩慢向輸卵管內(nèi)推入, 若遇阻力,可往返多次推移金屬導絲, 至阻力消失, 退出導絲后向輸卵管管腔注入亞甲藍液, 腹腔鏡下見亞甲藍液自輸卵管傘端流出為疏通成功, 若未見亞甲藍液流出則為疏通失敗。術后隨訪6～12個月, 統(tǒng)計術后妊娠率, 觀察患者的治療效果。

2 結(jié)果

使用宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導絲治療輸卵管間質(zhì)部阻塞患者66例(107條), 成功率為63.55%(68/107), 失敗率為36.45%(39/107), 其中7例在操作時導絲從宮角穿出, 5例從輸卵管間質(zhì)部穿出, 立即退出導絲, 穿出部位無活動性滲血, 未予特殊處理。66例輸卵管間質(zhì)部阻塞患者治療后隨訪6～12 個月 , 37 例妊娠 , 妊娠率為 56.06%, 其中有 7 例為異位妊娠。

3 討論

隨著科學技術的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高, 醫(yī)療已不僅局限于治愈疾病, 如何減少治療時的并發(fā)癥, 如何使手術真正做到在切除病灶的同時減少對正常組織的損傷, 如何從根本上預防疾病的發(fā)生, 已成為當今醫(yī)療質(zhì)量的更高追求［5-7］。目前治療輸卵管間質(zhì)部阻塞的主要方法有子宮輸卵管通液術、宮腔鏡輸卵管插管注藥術、腹腔鏡下輸卵管染色通液術和子宮輸卵管造影導絲介入術。這四種方法均有一定的局限性, 輸卵管通液術盲目性大, 無法確定輸卵管是否通暢。宮腔鏡輸卵管插管注藥術無法及早發(fā)現(xiàn)及解決合并有遠端粘連積水的情況。腹腔鏡下子宮輸卵管通液術對輸卵管近端梗阻或管腔阻塞者效果不佳。子宮輸卵管造影導絲介入術會有放射線影響, 對備孕的不孕癥女性有不良影響。宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導絲治療輸卵管間質(zhì)部阻塞, 為結(jié)合了婦科微創(chuàng)手術和介入治療的新技術, 宮腔鏡操作可視, 能清楚顯露輸卵管開口, 避免盲目插管［8-10］。COOK導絲表面有超滑涂層且前端鈍圓, 可減少了輸卵管穿孔的發(fā)生。腹腔鏡的監(jiān)視和輔助能對合并的病因做出及時、適當?shù)闹委? 觀察疏通效果, 并有效避免術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生。

宮腔鏡聯(lián)合應用于輸卵管阻塞性不孕的治療在國內(nèi)已有10余年的歷史。劉傳偉［1］探討宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合Cook導絲治療輸卵管間質(zhì)部阻塞性不孕的臨床療效, 回顧性分析60例該手術治療的患者, 結(jié)果提示：經(jīng)治療, 輸卵管通暢率為 95%, 失敗率為 5%, 術后隨訪 1 年 , 妊娠率 56.01%, 認為宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合Cook導絲是治療輸卵管間質(zhì)部阻塞性不孕的理想方法。孫書斌［3］探討宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導絲診治輸卵管性不孕癥的手術方式及應用價值, 結(jié)果顯示, 宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導絲手術能同時對輸卵管病變者進行診斷與治療 , 創(chuàng)傷小 , 恢復快 , 手術成功率高 , 術后妊娠率較滿意 ,是輸卵管性不孕患者的首選治療方法。李留霞等［4］報道宮腔鏡下COOK導絲疏通治療輸卵管梗阻的近期療效較好。劉榮［5］探討宮、腹腔鏡聯(lián)合COOK導絲介入治療輸卵管近端梗阻的療效分析, 結(jié)果均提示輸卵管近端梗阻通過宮、腹腔鏡聯(lián)合COOK導絲介入治療臨床意義顯著。本研究中使用宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導絲治療輸卵管間質(zhì)部阻塞患者66例(107 條 ), 成功率為 63.55%(68/107), 失敗率為 36.45%(39/107),其中7例在操作時導絲從宮角穿出, 5例從輸卵管間質(zhì)部穿出, 立即退出導絲, 穿出部位無活動性滲血, 未予特殊處理。66例輸卵管間質(zhì)部阻塞患者治療后隨訪6～12個月, 37例妊娠, 妊娠率為56.06%, 其中有7例為異位妊娠。本研究中有12例在操作時發(fā)生導絲從宮角或輸卵管間質(zhì)部穿出, 究其原因除了輸卵管管腔內(nèi)瘢痕組織質(zhì)地堅硬, 難以突破外, 腹腔鏡下需要擺正牽引操作中的輸卵管, 使輸卵管近端與子宮底部保持展平, 以利于導絲通過, 提示熟練的操作技巧能有效提高管腔內(nèi)阻塞輸卵管的再通率, 并降低術中不良反應的發(fā)生率, 在臨床推廣過程中需要多加強練習, 提高手術成功率。理論上術后3個月內(nèi)妊娠率應較高, 隨著時間的推移, 輸卵管再次粘連梗阻的機會增加, 而術后追蹤隨訪妊娠率發(fā)現(xiàn)仍有約一半的患者在術后12個月仍未懷孕, 考慮除了是否伴有排卵障礙或男方精液異常所致之外, COOK導絲直徑較小,疏通后很快再次發(fā)生粘連梗阻也可能為原因之一。另外本研究中術后出現(xiàn)7例異位妊娠, 考慮為管腔內(nèi)輸卵管黏膜纖毛擺動功能已失去不可恢復引起。

綜上所述, 宮腹腔鏡聯(lián)合COOK導絲治療輸卵管間質(zhì)部阻塞具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、再通率高、妊娠率高等特點, 值得臨床推廣。