全嬋娟 王 肖 王敬偉 鐘雪梅 楊新懷

微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)已廣泛應(yīng)用于PDR［1］, 以往手術(shù)使用普通角膜接觸鏡作為觀察眼底的工具, 存在術(shù)中需更換接觸鏡, 視野局限等問(wèn)題。非接觸廣角鏡因其視野廣、立體感強(qiáng)逐漸得到手術(shù)醫(yī)生的青睞。本院采用非接觸廣角鏡聯(lián)合微創(chuàng)玻璃體切除治療PDR取得良好效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2017年6月于本院行非接觸廣角鏡下微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)的21例(21眼)PDR患者的臨床資料 , 其中男 8 例 , 女 13 例 ；年齡 35～68 歲 , 平均年齡(54.9±9.7)歲；術(shù)前矯正視力：手動(dòng)4眼, 數(shù)指7眼,0.01～0.1 者 8 眼 , ＞0.1 2 眼 ；眼壓 11.0～17.8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 平均眼壓 (14.0±1.9)mm Hg；Ⅳ期 6 眼 , Ⅴ期 7 眼 ,Ⅵ期8眼(糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷、分期參照2014年版我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南［2］)；合并白內(nèi)障17眼；散瞳后瞳孔直徑≤6 mm 14眼；4眼術(shù)前3～7 d玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗或康柏西普。

1.2 方法 ①設(shè)備：美國(guó)AlconConstellation23G/25G+微創(chuàng)玻璃體切除系統(tǒng), Resight非接觸式廣角觀察系統(tǒng), 德國(guó)Zeiss Lumera T 眼科手術(shù)顯微鏡。②操作：手術(shù)由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。術(shù)前散瞳, 球后阻滯麻醉用帶套管的23G/25G+穿刺刀在顳上、顳下及鼻上象限距角鞏緣3.5～4.0 mm處與穿刺平面成30°斜角斜形穿刺約1～2 mm后改為垂直穿刺平面進(jìn)入玻璃體腔, 建立常規(guī)三通道切口。安裝非接觸廣角鏡, 使其位于角膜上方4～8 mm位置, 調(diào)整顯微鏡焦距使術(shù)野清晰。行閉合式玻璃體切除(負(fù)壓0～400 mm Hg, 切割速率2500～5000 r/min), 切除玻璃體及積血 , 剝離視網(wǎng)膜增殖膜 , 解除牽拉, 補(bǔ)充視網(wǎng)膜激光光凝。根據(jù)視網(wǎng)膜情況選擇玻璃體腔填充灌注液、過(guò)濾空氣或硅油, 根據(jù)晶體混濁情況選擇是否摘除晶狀體, 根據(jù)黃斑部水腫情況決定術(shù)中是否玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德。術(shù)畢拔除套管針, 壓迫穿刺部位約30 s, 若有漏水或漏氣, 7-0可吸收線縫合鞏膜穿刺口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪3～12個(gè)月, 觀察患者手術(shù)情況、視力、眼壓及并發(fā)癥發(fā)生情況。矯正視力提高≥2行為提高；視力穩(wěn)定或波動(dòng)≤1行為不變；減少≥2行為下降。手術(shù)時(shí)間從建立三通道切口至拔除套管針計(jì)算。

2 結(jié)果

21例(21眼)患者均順利完成手術(shù), 其中聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)7例, 硅油填充8例, 過(guò)濾空氣填充4例, 玻璃體腔注射曲安奈德12例。手術(shù)時(shí)間25～105 min, 平均手術(shù)時(shí)間(45.71±20.63)min。術(shù)后3個(gè)月隨訪最佳矯正視力：手動(dòng)1眼,指數(shù) 3 眼 , 0.01～0.1 者 10 眼 , 0.1～0.3 者 4 眼 , ＞0.4 者 3 眼 , 其中視力提高 14 眼 , 占 66.67%.術(shù)后 3 d 眼壓 12.3～19.0 mm Hg,平均眼壓(14.3±2.5)mm Hg, 眼壓正常。術(shù)后視網(wǎng)膜局部再出血3例, 角膜上皮脫落1例, 增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜脫離2例, 其中1例再手術(shù)。未發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離、醫(yī)源性白內(nèi)障、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變因其晚期合并纖維血管膜、牽拉性視網(wǎng)膜脫離并發(fā)癥, 以及糖尿病患者常合并白內(nèi)障, 瞳孔不易散大等原因?qū)е逻@類玻璃體手術(shù)難度大, 復(fù)雜程度高, 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng), 術(shù)后并發(fā)癥多。非接觸廣角鏡聯(lián)合微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)能較好的解決這些難題。

傳統(tǒng)角膜接觸鏡成像質(zhì)量差, 視野小, 需頻繁換鏡, 尤其在氣液交換時(shí)視野更模糊, 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng), 加上接觸鏡對(duì)角膜的損害, 患者術(shù)后眼痛、畏光嚴(yán)重, 影響了術(shù)者和患者的手術(shù)體驗(yàn)［3］。Resight非接觸廣角鏡是一種新型的非接觸廣角觀察系統(tǒng), 具有觀察角度廣、立體感強(qiáng)、能見(jiàn)度好、無(wú)需縫環(huán)等優(yōu)點(diǎn), 其聯(lián)合微創(chuàng)玻璃體切除使用在PDR治療中更具優(yōu)勢(shì)。①?gòu)V角鏡觀察范圍廣, 能將手術(shù)視野擴(kuò)大到周邊甚至鋸齒緣［4-6］, 減少鞏膜頂壓 , 安全切除基底部玻璃體 , 減少晶狀體損傷, 減少術(shù)后增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生, 這對(duì)于由于瞳孔括約肌麻痹不能充分散瞳的糖尿病患者尤為重要。本研究中14眼瞳孔≤6 mm術(shù)中均未使用器械輔助散瞳或切開(kāi)虹膜都能順利完成手術(shù), 且無(wú)一例損傷晶狀體。②廣角鏡立體感強(qiáng)、能見(jiàn)度好, 晶體輕度混濁對(duì)術(shù)中觀察影響不大, 即使在氣液交換時(shí)也能獲得較為滿意的視野［7,8］。本研究中17眼合并白內(nèi)障僅7眼摘除晶狀體, 余10眼在廣角鏡下能很好的完成增殖膜的分離、切割等精細(xì)操作。③糖尿病患者血糖代謝紊亂, 眼表穩(wěn)定性差, 干眼癥發(fā)生率較高,因此術(shù)中保護(hù)眼表環(huán)境非常重要。非接觸廣角鏡無(wú)需縫環(huán),不接觸角膜, 減少鞏膜頂壓, 減少器械與眼表的機(jī)械性摩擦,減少角膜上皮損傷。本研究中僅1眼發(fā)生角膜上皮脫落, 這與該患者術(shù)前干眼, 且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。④非接觸廣角鏡聯(lián)合微創(chuàng)玻璃體切除能有效縮短PDR的手術(shù)時(shí)間。微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)的鞏膜切口較小, 術(shù)后切口的密閉性好,大部分的切口無(wú)需縫合；微創(chuàng)玻切頭比較纖細(xì), 可以伸進(jìn)增殖膜間隙中分離、切割膜組織, 代替了大部分剪刀、鑷子的作用, 減少了眼內(nèi)顯微器械的更換, 縮短手術(shù)時(shí)間；非接觸廣角鏡無(wú)需縫合金屬固定環(huán), 無(wú)需頻繁換鏡也節(jié)省了手術(shù)時(shí)間［9,10］。本研究中 , 21 例患者的平均手術(shù)時(shí)間僅為 (45.71±20.63)min, 與文獻(xiàn)報(bào)道20G玻璃體切除手術(shù)時(shí)間相比明顯縮短［5］, 比較傳統(tǒng)接觸鏡下的23G/25G+微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)時(shí)間亦明顯縮短［4,6］。

綜上所述, 非接觸廣角鏡聯(lián)合23/25G+玻璃體切除術(shù)是治療PDR的安全有效方法, 可以縮短手術(shù)時(shí)間, 減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究納入病例少, 隨訪時(shí)間較短, 有待更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪及更大樣本臨床觀察實(shí)驗(yàn)加以證實(shí)。