曹盼舉，張曉剛，王志鵬，朱曉榮

(1.甘肅中醫(yī)藥大學,甘肅 蘭州 730000;2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

骨質(zhì)疏松癥是以全身骨量減少，骨質(zhì)量受損并且骨的強度降低，從而導致骨的脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，此病在現(xiàn)代臨床上被分為原發(fā)性、繼發(fā)性及特異性三種，其中以原發(fā)性最為常見。目前普遍認為本病的發(fā)生主要與遺傳、女性閉經(jīng)、體重、各種激素的代謝異常、以及全身營養(yǎng)和生活方式等因素密切相關[1-3]，其主要臨床表現(xiàn)為軀體疼痛、身高降低、駝背、脆性骨折和呼吸系統(tǒng)影響等[4]。但是，由于相當數(shù)量的患者起病隱匿，早期無典型臨床表現(xiàn)，等到后期因骨量丟失較多從而引發(fā)疼痛甚至發(fā)生骨折才得以明確診斷，因此該病也被稱為沉默的流行病[5]。隨著世界人口平均壽命的提高和我國全社會老齡化進程的加重，此病的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢[6]，根據(jù)近年的流行病學調(diào)查統(tǒng)計，我國發(fā)病率達12.44%，其中60歲及以上的老年人就占59.89%[7]，故而此病越來越受到醫(yī)學界的關注。本文將淺述中國古代歷代醫(yī)家對于此癥的認識，并探討其病因病機，以及治療原則，為現(xiàn)代臨床診治此病提供思路，從而提高其臨床療效。

骨質(zhì)疏松癥為現(xiàn)代西醫(yī)學根據(jù)其發(fā)病特征而給出的命名，傳統(tǒng)中醫(yī)學中無明確的骨質(zhì)疏松癥的病名，但從此病的臨床癥狀來看，與中醫(yī)古籍所記載的“骨痿”“骨痹”“腰痛”“骨縮”“骨枯”等病癥的表現(xiàn)頗為相似。

1 先秦、秦漢之際以腎、肝、脾三臟虧虛立論，以針刺陽明為治

《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛；……四七，筋骨堅……丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更。……四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯。五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁?！币陨霞姓f明腎氣與骨的生長規(guī)律之間的關系。又曰“天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極……今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣，故發(fā)鬢白，身體重，行步不正?！薄端貑枴け哉撈吩?“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”尻者，臀也；踵者，足跟也。其中“形體皆極”“筋骨解墮”“身體重”“行步不正”以及“脊以代頭”的駝背等癥象與現(xiàn)代臨床之骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)極其相似。接著《素問·痿論》又指出其病因病機為勞倦而致體虛，陽熱之氣內(nèi)傷于腎陰，從而導致骨枯髓虛的發(fā)生。即“有所遠行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎，腎者，水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。故《下經(jīng)》曰：“骨痿者，生于大熱也。”同時《素問·上古天真論》又指出肝與筋之間的關系，即 “肝氣衰則筋不能動”?！峨y經(jīng)·論經(jīng)脈十四難》曰：“四損損于筋，筋緩不能收持；五損損于骨，骨痿不能起于床?！惫P者以為，骨假筋而立，因此肝氣不足則導致筋脈不潤，筋脈不潤則必然致使“骨痿不能起于床”。最后《素問·痿論》又指出：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。”即脾胃不運，則氣血化生不足而不能濡養(yǎng)筋骨，使得骨髓失養(yǎng)，髓枯筋燥，痿廢不用，機關不利，最終致使骨質(zhì)疏松的發(fā)生。由此可知，先秦、秦漢醫(yī)家對于此病已有非常貼切的認識。

先秦、秦漢之際，對于此病的治療，主要以針刺為主?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸爸勿舄毴￡柮鳌餮a其滎而通其俞，調(diào)其虛實，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時受月，則病已矣?！标P于此句，歷代醫(yī)家皆有注解，且各不同，筆者最推崇明代醫(yī)家馬蒔所言：“此言治痿之有法也?！裨华毴￡柮?，又必兼取所受病之經(jīng)。假如治筋痿者，合胃與肝而治之，補陽明之滎穴內(nèi)庭、之俞穴陷谷、肝之滎穴行間、之俞穴太沖。調(diào)其虛實，虛則補之，實則瀉之;和其逆順，補則逆取，瀉則順取，則病已矣”[8]。即骨痿者則當補陽明之滎穴內(nèi)庭、俞穴陷谷、腎之滎穴然谷、俞穴太溪。并調(diào)其虛實，和其逆順，則此病就可以治。

2 漢唐以腎虛復感外邪立論，以補腎驅(qū)邪為治

漢唐時期關于骨質(zhì)疏松癥的論述主要散在腰痛、骨痹、骨枯、骨極等病種的記載之中。漢·張仲景《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》中指出：“咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯。……黃汗出脛冷，假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也”，由此可見，張氏認為骨枯是由于傷腎所致，而骨痹又是在骨枯傷腎基礎之上復感外邪所致。其皆為骨質(zhì)疏松的一個階段。而后隋·巢元方《諸病源候論·風病諸候上》曰:“冬遇痹者為骨痹，則骨重不可舉，不隨而痛?！薄吨T病源候論·虛勞病諸候上》曰：“夫風寒濕三氣合為痹。病在于陰，其人苦筋骨痿枯，身體疼痛，此為痿痹之病”。以上所述之“骨重不可舉”“不隨而痛”“筋骨痿枯”“身體疼痛”等描述，均與現(xiàn)代臨床之骨質(zhì)疏松癥頗為相似”?！吨T病源候論·腰背病諸候》中明確指出：“腎經(jīng)虛損則會導致外邪有機可趁從而致使腰痛的發(fā)生的病因病機。腎主腰腳。腎經(jīng)虛損，風冷乘之，故腰痛也?！辈⒀悦髌渲胁∫?，凡腰痛病有五：“一曰少陰，少陰腎也，十月萬物陽氣傷，是以腰痛。二曰風，風寒著腰，是以痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以痛。四曰臀腰，墜墮傷腰，是以痛。五曰寢臥濕地，是以痛”。而后《諸病源候論·卷二十四· 注病諸候》更進一步指出腎之虛損進而導致外邪有機可趁從而致病的機理。即“凡人血氣虛，為風邪所傷，初始客在皮膚，后重遇氣血勞損，骨髓空虛，遂流注停滯，令人氣血減耗，肌肉消盡，骨髓間時噏噏而熱，或濈濈而汗，柴瘦骨立，故謂之骨注。”并提及“骨髓空虛”之骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)。唐·孫思邈《備急千金要方·腎臟脈論》曰:“足少陰氣絕則骨枯?！鄙訇幷?，腎也。腎氣虛弱則會導致骨枯的發(fā)生?！秱浼鼻Ы鹨健す菢O》又曰:“骨極者，主腎也。腎應骨，骨與腎合。又曰：以冬遇病為骨痹，骨痹不已……若腎病則骨極，牙齒苦痛，手足疼，不能久立，屈伸不利，身痹腦髓酸……風歷骨，故曰骨極。”可以看出,骨痹如若不加以有效干預，將發(fā)展為類似于重度骨質(zhì)疏松的骨極，則會出現(xiàn)手足痛，不能久立，屈伸不利等骨質(zhì)疏松癥象的發(fā)生。

不難看出，在這個時期，對于此病病因病機的認識，主要以腎虛而復感外邪為主，而對于其治療，主要以補腎驅(qū)邪為主。唐·孫思邈《備急千金要方·腎虛實第二》曰：“治腎氣虛寒陰痿，腰脊痛，身重緩弱，言音混濁，陽氣頓絕方：蓯蓉 白術 巴戟天 麥冬 茯苓 甘草 牛膝 五味子 杜仲(各八兩) 車前子 干姜(各五兩) 生地(五斤)上十二味治下篩，食后酒服方寸匕，日三?！?/p>

3 宋元明清以脾腎虧虛及瘀血致病立論，以補腎健脾去瘀為治

宋·竇材提出骨縮一病，《扁鵲心書》曰:“此由腎氣虛憊，腎主骨，腎水既涸則諸骨皆枯，漸至短縮，治遲則死。須加灸艾，內(nèi)服丹附之藥”,他指出其由于隨著年齡的增長，腎氣漸虛，腎水枯竭，進而導致類似骨質(zhì)疏松癥的“骨縮病”的發(fā)生。陳直《養(yǎng)老奉親書·冬時攝養(yǎng)第十二》中言：“高年陽氣發(fā)泄，骨肉疏薄，易于傷動，多感外疾，惟早眠晚起，以避霜威”其中“骨肉疏薄”的描述與現(xiàn)代醫(yī)學對于骨質(zhì)疏松癥的認識極其相似，更是指出了早眠晚起的預防策略。而后，李東垣又在《脾胃論·脾胃盛衰論》中指出：“脾病不已，則致腎病，進而導致骨乏無力、骨髓空虛的骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生?！薄捌⒉t下流乘腎，土克水，則骨乏無力，足為骨蝕，令人骨髓空虛。”明·龔廷賢《壽世保元》提到:“腎主督脈，督脈者行于脊里，脊壞則督脈虛，故令腰脊不舉。骨枯髓減者，枯涸之極也。腎主骨，故曰骨痿”。李中梓《醫(yī)宗必讀·痿》曰:“陽明虛則血氣少，不能潤養(yǎng)宗筋，故弛縱，宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不用?！彼J為脾胃虛弱，氣血不能濡養(yǎng)宗筋，進而導致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。王清任在《醫(yī)林改錯》中提出了“瘀血致痹”的學術觀點，認為瘀血可以導致骨痹等痹癥的發(fā)生?！断戮怼け园Y有瘀血說》曰：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，總名曰痹癥。”

這個時期，對于骨質(zhì)疏松的認識已極為接近現(xiàn)代醫(yī)學對此病的認識，對于此癥的治療，主要以補腎健脾及祛瘀為主，如在現(xiàn)代臨床，覃裕等[9]認為，骨質(zhì)疏松癥因脾腎兩虛，瘀血阻絡引起，并予補益脾腎、強筋壯骨方仙靈骨葆膠囊(淫羊藿、續(xù)斷、補骨脂等) 治療80例骨質(zhì)疏松患者，效果明顯，且患者骨密度增加，改善骨代謝及骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，并控制了骨量的減少。袁菱梅等[10]運用電針結合加味身痛逐瘀湯治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥40例，治療組總有效率為92.5%。

4 結論

綜上所述，中醫(yī)古籍對此病早在幾千年前就有很明確的記載，并有著獨特的認識。從中醫(yī)學的發(fā)展歷程看，中醫(yī)學對此病病因病機的認識經(jīng)歷了由虛—虛感外邪—本虛標實的認識歷程，此病的發(fā)生主要是以腎、脾、肝三臟的虧虛為本，同時與外邪及瘀血關密切相關。據(jù)現(xiàn)代研究證明，骨密度隨著年齡增大將會明顯降低，腎虛患者的骨密度測定結果顯著低于同年齡的健康人，并且腎虛可影響鈣、磷代謝，進而使骨密度下降，從而導致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生[11-13]。張玉輝及王翔等[14-15]在動物實驗中證明了健脾方藥(黨參、白術、黃芪、當歸、熟地黃、炮附子等)對骨質(zhì)疏松癥大鼠的骨代謝指標起著重要作用，并可有效防治骨質(zhì)疏松。而關于肝臟虧虛造成骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，明·張介賓在《景岳全書·非風》中有這樣的一段描述：“筋有緩急之病，骨有痿弱之病，總由精血敗傷而然?！奔唇罟丘羧醪挥?，是由于精血敗傷所致。此句雖未直接道出肝臟與骨質(zhì)疏松癥的關系，但仍可依理而推。中醫(yī)學認為，肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，肝氣衰竭，血不能滋養(yǎng)筋脈，進而導致宗筋遲緩不用，然骨假筋而立，筋脈廢用，則骨亦廢痿不用，進而導致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。另外從現(xiàn)代中西醫(yī)結合醫(yī)學角度立言，骨的生長、發(fā)育以及修復均有賴于精血的滋養(yǎng)，肝臟虧虛則精血無源，進而亦可以導致此病的發(fā)生[16]。筆者以為，肝臟的虧虛如若不加以糾正，必然導致腎臟虧虛，進而亦可以間接導致此病的發(fā)生。劉芳等[17]認為，機體血流變性及微循環(huán)障礙，必然會導致骨骼的微循環(huán)結構發(fā)生血瘀，鈣、磷及營養(yǎng)物質(zhì)不能進入骨結構以致骨小梁數(shù)目減少、強度降低，最終也會導致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

目前，對于骨質(zhì)疏松癥的研究，國內(nèi)外均無突破性的進展[18]。對于骨質(zhì)疏松癥的的治療，仍然以西藥為主，一般予以鈣劑、降鈣素、氟化物、性激素、雙膦酸鹽等藥物治療，但西藥治療仍然存在諸多問題，主要有價格昂貴、服藥時間長，患者耐受程度差、并且不良反應多以及遠期療效不可觀等[19]。近年來，隨著我國的中醫(yī)藥事業(yè)的不斷復興與發(fā)展，中醫(yī)藥在治療骨質(zhì)疏松癥方面取得了一定成果，但是中醫(yī)學雖然理論體系比較完善，并且也有不少治療此病的經(jīng)典方藥[20-21]，卻缺乏現(xiàn)代藥物理論依據(jù)的支撐，或者宣傳還不到位，使之很少應用于臨床。因此，在現(xiàn)代臨床我們應進一步發(fā)掘中醫(yī)古籍對此病病因病機的認識，充分掌握其治療原則，合理的使用其治療方藥，從現(xiàn)代醫(yī)學角度去研究證明其合理性，從而為臨床治療此病提供理論支撐，最終達到解除病患疾苦之目的，使中醫(yī)中藥在治療此病上更好地發(fā)揮其優(yōu)勢。