李秋云

【摘 要】 目的 探討責(zé)任制整體護(hù)理模式下縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)護(hù)理評(píng)估單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用。方法 對(duì)我院護(hù)理評(píng)估單的設(shè)計(jì)及應(yīng)用過(guò)程進(jìn)行介紹，討論應(yīng)用過(guò)程中存在的問(wèn)題和應(yīng)對(duì)策略。 結(jié)果 不斷優(yōu)化各種護(hù)理評(píng)估表單，可以縮短護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間，提高工作效率，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，確?；颊甙踩?。結(jié)論 護(hù)理病歷無(wú)論以何種格式記錄，均應(yīng)達(dá)到全面、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)，符合醫(yī)療護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求；通過(guò)不斷優(yōu)化護(hù)理病歷的各種表單，可以不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，確?；颊甙踩?/p>

【關(guān)鍵詞】責(zé)任制整體護(hù)理 護(hù)理病歷 護(hù)理評(píng)估單

【中圖分類(lèi)號(hào)】R472.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）11-03--01

我院作為一家縣級(jí)三級(jí)乙等婦幼保健機(jī)構(gòu)，如何體現(xiàn)和提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)的內(nèi)涵——更好地落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，對(duì)我們提出了更高的要求。責(zé)任制整體護(hù)理工作的主要內(nèi)容包括護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)。護(hù)理病歷作為護(hù)理文件的重要組成部分，是執(zhí)行護(hù)理程序、實(shí)施整體護(hù)理不可或缺的文件。我國(guó)目前護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)限于住院病人，包括入院護(hù)理評(píng)估單（表）、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單和健康教育計(jì)劃等，除護(hù)理記錄單的格式和書(shū)寫(xiě)方法有明確的要求外，護(hù)理病歷的其他部分，則由各地區(qū)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況自行決定，未做統(tǒng)一要求，也尚未形成統(tǒng)一的格式【1】?；趪?guó)家衛(wèi)健委對(duì)護(hù)理病歷的其他部分如入院護(hù)理評(píng)估單（表）等未做統(tǒng)一要求，現(xiàn)將我院護(hù)理病歷中的各種評(píng)估單設(shè)計(jì)與應(yīng)用體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 各種護(hù)理評(píng)估單的設(shè)計(jì)過(guò)程

護(hù)理評(píng)估單是護(hù)理文書(shū)資料中的主要組成部分，評(píng)估是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)，同時(shí)也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟【2】。評(píng)估是否全面、準(zhǔn)確，直接影響護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性及護(hù)理計(jì)劃的制訂和實(shí)施，因此，護(hù)理評(píng)估單的設(shè)計(jì)顯得尤為重要。最初，我院的入院評(píng)估單未對(duì)患者的跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)、誤吸風(fēng)險(xiǎn)、疼痛、生活自理能力等進(jìn)行必要的評(píng)估和動(dòng)態(tài)評(píng)估。隨著2014版綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2014版）的出臺(tái)，對(duì)護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)也提出了更高的要求。護(hù)理部多次派護(hù)理骨干參加省市級(jí)婦幼機(jī)構(gòu)的相關(guān)培訓(xùn)，通過(guò)借鑒同級(jí)或上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)的護(hù)理評(píng)估單，并根據(jù)我院的實(shí)際情況及專(zhuān)科特點(diǎn)，先后于2015年和2018年分別對(duì)我院的入院護(hù)理評(píng)估單和各種評(píng)估單進(jìn)行了修訂，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理評(píng)估單從無(wú)到有，從不完善到比較完善，從復(fù)雜化到簡(jiǎn)單化的過(guò)程。

1.2 各種護(hù)理評(píng)估單的應(yīng)用實(shí)踐

過(guò)去的入院評(píng)估單為兩頁(yè)，內(nèi)容較多，通過(guò)修訂后，全部調(diào)整為一頁(yè)，并將自理能力評(píng)估單作為入院評(píng)估單的第二頁(yè)，便于對(duì)自理能力進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估；對(duì)跌倒/墜床、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、疼痛評(píng)估等評(píng)估單的評(píng)估量表及再評(píng)估時(shí)間均進(jìn)行了修訂，使其更科學(xué)、更適用臨床；結(jié)合新生兒科科室特點(diǎn)對(duì)新生兒的入院評(píng)估單與風(fēng)險(xiǎn)管理單進(jìn)行了整合和修訂，調(diào)整格式為表格式，一目了然。

2 結(jié)果

責(zé)任制整體護(hù)理模式下，縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)的護(hù)理評(píng)估單應(yīng)根據(jù)各個(gè)醫(yī)院的情況及專(zhuān)科特色來(lái)設(shè)計(jì)，在應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)臨床科室具體情況及需求及時(shí)修訂。通過(guò)不斷優(yōu)化護(hù)理評(píng)估單等表單，盡可能縮短了護(hù)士書(shū)寫(xiě)的時(shí)間，提高了工作效率；通過(guò)護(hù)士填寫(xiě)《入院護(hù)理評(píng)估單》拉近了護(hù)患之間的距離，在使用《入院護(hù)理評(píng)估單》后患者對(duì)護(hù)理滿意度明顯上升，護(hù)患關(guān)系更加和諧【3】。通過(guò)實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理及護(hù)理評(píng)估制度，護(hù)士可以從中學(xué)習(xí)到許多知識(shí)，并不斷提高安全防范意識(shí)；科學(xué)、準(zhǔn)確、客觀、全面的對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，可以為醫(yī)療護(hù)理工作提供可靠、真實(shí)的資料，護(hù)士可以根據(jù)患者存在的護(hù)理問(wèn)題或潛在的護(hù)理問(wèn)題制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃和實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理措施，減少或杜絕因評(píng)估、護(hù)理、觀察不到位導(dǎo)致的護(hù)理不良事件的發(fā)生，從而不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證患者安全。

3 討論

3.1 對(duì)責(zé)任制整體護(hù)理與護(hù)理程序的認(rèn)識(shí)

責(zé)任制整體護(hù)理是以患者為中心，將整體護(hù)理與責(zé)任制結(jié)合起來(lái)的新型護(hù)理工作模式，由責(zé)任護(hù)士對(duì)直接分管的患者履行全面、全程、專(zhuān)業(yè)、人性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。整體護(hù)理在具體實(shí)踐過(guò)程中是以護(hù)理程序?yàn)樗伎己凸ぷ鞯目蚣?。護(hù)理程序是一種科學(xué)地識(shí)別、確認(rèn)和解決護(hù)理對(duì)象現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題，有計(jì)劃地為護(hù)理對(duì)象提供系統(tǒng)、全面、整體護(hù)理的護(hù)理工作方法。護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的第一步，是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)，其根本目的是找出要解決的護(hù)理問(wèn)題，包括收集資料、分析整理資料、記錄資料。記錄資料是完整評(píng)估的最后部分，目前資料記錄并無(wú)統(tǒng)一格式，一般可根據(jù)資料收集時(shí)分類(lèi)的方法，自行設(shè)計(jì)表格記錄或在已設(shè)計(jì)好的護(hù)理入院評(píng)估單上進(jìn)行填寫(xiě)。但無(wú)論以何種格式記錄，均應(yīng)達(dá)到全面、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)，符合醫(yī)療護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求【4】。

3.2 護(hù)理評(píng)估單應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)

耿秀娟等充分肯定了表格式護(hù)理評(píng)估單應(yīng)用的可操作性強(qiáng)，節(jié)約護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)間【5】；陳輝等對(duì)應(yīng)用新版護(hù)理評(píng)估單可提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理工作效率進(jìn)行了肯定【6】。婁慶梅等指出，評(píng)估單設(shè)計(jì)合理可節(jié)約時(shí)間，起到提高患者及護(hù)理人員滿意度的作用，高危因素的全面評(píng)估可保障患者安全【7】。

3.3 護(hù)理評(píng)估單應(yīng)用中存在的問(wèn)題

3.3.1 在使用各種評(píng)估單初期，護(hù)理人員不熟悉表單內(nèi)容及填寫(xiě)方法，覺(jué)得不習(xí)慣，填寫(xiě)速度也較慢，同時(shí)各種評(píng)估表單的眉欄均手工填寫(xiě)，每張表單上都要填寫(xiě)患者的基本信息，短時(shí)間內(nèi)可能增加了護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的時(shí)間。

3.3.2 護(hù)理人員對(duì)各種表單內(nèi)容的理解不一樣，有時(shí)判斷有誤差、不準(zhǔn)確，比如壓瘡、跌倒墜床、自理能力的評(píng)估，評(píng)出的分可能與病情不相符。

3.3.3 有時(shí)護(hù)理評(píng)估未體現(xiàn)動(dòng)態(tài)的評(píng)估、觀察、護(hù)理、效果評(píng)價(jià)。

3.3.4 對(duì)評(píng)估的頻次、時(shí)機(jī)把握不準(zhǔn)。

3.4 對(duì)策

3.4.1 護(hù)理部及時(shí)制定各種表單的填表說(shuō)明，并層層培訓(xùn)，使護(hù)理人員知曉、熟悉如何評(píng)估和填寫(xiě)，盡可能縮短護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間。

3.4.2 隨著醫(yī)院信息化進(jìn)程的飛速發(fā)展，護(hù)理病歷的電子化已成為醫(yī)院信息化發(fā)展的必然趨勢(shì)【1】。加快我院信息化建設(shè)步伐，滿足護(hù)士移動(dòng)辦公的需求，不斷提高護(hù)理工作效率。

3.4.3 加強(qiáng)護(hù)理人員三基理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高評(píng)估與觀察病人的能力。

4 結(jié)論

護(hù)理病歷無(wú)論以何種格式記錄，均應(yīng)達(dá)到全面、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)，符合醫(yī)療護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求；不斷優(yōu)化護(hù)理病歷的各種表單，可以縮短護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間，提高工作效率，可以不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度、護(hù)士安全防范意識(shí)，確保患者安全。

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