張偉

【摘 要】目的：分析探討經(jīng)腹手術(shù)治療胃底賁門癌的可行性和臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)胃底賁門癌經(jīng)腹手術(shù)治療62例患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.6%，其中呼吸道感染7例，左膈下感染2例，吻合口出血1例，切口感染4例。術(shù)后病理上下切線均無(wú)癌殘留。術(shù)后1年、3年、5年生存率分別為81.3%、73.2%、53.5%。無(wú)吻合口瘺及手術(shù)死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：經(jīng)腹手術(shù)治療胃底賁門癌能夠切除足夠的食管和淋巴結(jié)，對(duì)患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】胃底賁門癌；經(jīng)腹手術(shù)；食管胃吻合術(shù)

【中圖分類號(hào)】R735 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）11-03--02

胃底賁門癌發(fā)病率在胃癌中僅次于胃竇癌，并且呈逐年上升趨勢(shì)，其最可靠、最有效的治療措施仍是根治性切除。由于胃底賁門癌解剖位置特殊，其生物學(xué)行為多為浸潤(rùn)型、淋巴轉(zhuǎn)移早、容易累及周圍器官，并且患者早期臨床癥狀不明顯，就診時(shí)多為中晚期，其預(yù)后較胃遠(yuǎn)端或胃體癌均差。一直以來(lái)，臨床上在胃底賁門癌手術(shù)路徑、方式及消化道重建等方面均存在較大的差異和爭(zhēng)議。我院自2015年3月～2018年3月經(jīng)腹手術(shù)治療胃底賁門癌62例，療效滿意，作如下分析：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者62例，其中男40例，女22例，年齡42～77歲，平均67.5歲。臨床表現(xiàn)：上腹隱痛不適48.4%，吞咽困難75.8%，，嘔血、黑便17.7%。并存其它疾?。贺氀?8例，慢性支氣管炎16例，高血壓病10例，糖尿病8例。術(shù)前所有患者均經(jīng)胃鏡活檢病理確診，行腹部超聲、CT檢查等明確手術(shù)指征。

1.2 手術(shù)方法

行近端胃大部切除食管胃吻合術(shù)45例，全胃切除食管空腸吻合術(shù)17例，其中聯(lián)合脾臟切除3例、肝左外側(cè)葉切除2例。全部采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，取上腹正中切口，上端繞過劍突或切除劍突至其根部，下端至臍或繞過臍旁至臍下2～3cm，懸吊拉鉤牽引以使手術(shù)野顯露良好。嚴(yán)密保護(hù)切口，常規(guī)行腫瘤整塊切 除，徹底清除淋巴結(jié)。無(wú)5、6、10、11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行近端胃大部切除食管胃吻合術(shù)，若5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者則行全胃切除食管空腸吻合術(shù)，10、11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者行聯(lián)合脾臟切除。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均給予輔助化療（術(shù)前3d、術(shù)中腹腔灌注、術(shù)后5d），化療用藥包括5-FU、亞葉酸鈣、奧沙利鉑等。

2 結(jié)果

本組62例患者術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率22.6%，其中呼吸道感染7例，左膈下感染2例，吻合口出血1例，切口感染4例，經(jīng)對(duì)癥處理均恢復(fù)順利。術(shù)后病理上下切線均無(wú)癌殘留，其中腺癌54例，粘液腺癌5例，未分化癌3例；按國(guó)際胃癌TNM分期：0期2例，I期4例，IIa期15例，IIb期22例，IIIa期19例。隨訪58例，平均隨訪4.5（2～8）年，1年生存率為81.3%，3年生存率為73.2%，5年生存率為53.5%。無(wú)吻合口瘺及手術(shù)死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 胃底賁門癌的手術(shù)路徑選擇

胃底賁門癌常用手術(shù)路徑有經(jīng)腹和經(jīng)胸兩種，兩種手術(shù)入路的根治性切除率、生存率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[1]。胃底賁門癌盡管可向腹腔及胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但以腹腔淋巴轉(zhuǎn)移為主[2]。文獻(xiàn)報(bào)道胃底賁門癌患者下胸段食管旁淋巴結(jié)總體轉(zhuǎn)移率僅為10.94%，腫瘤侵犯食管長(zhǎng)度﹤2cm時(shí)食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均﹤5%。成人腹段食管長(zhǎng)度一般為2～3cm，通過打開其前面的膈食管漿膜反褶向上分離，切斷迷走神經(jīng)，向下牽拉，通?？捎坞x食管下段達(dá)7～8cm長(zhǎng)度，在胃底賁門癌侵及食管下段1～2cm時(shí)，可滿足距腫瘤邊緣切除5cm的要求，達(dá)到經(jīng)腹腔根治性切除腫瘤的目的。另外，胃底賁門癌的淋巴引流方向一般是：賁門左淋巴結(jié)到賁門右淋巴結(jié)，再到胃小彎淋巴結(jié)和胃左淋巴結(jié)，最后到達(dá)腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)，這為經(jīng)腹手術(shù)治療胃底賁門癌提供了重要的病理學(xué)依據(jù)[3]。經(jīng)腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是不破壞胸腔的完整性，減少了對(duì)患心肺功能的影響，可大大降低經(jīng)胸手術(shù)常見的肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，尤其適用于高齡、體弱以及心肺功能不全患者[4]。同時(shí)可全面探查腹部各臟器，了解原發(fā)病灶大小及有無(wú)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有利于區(qū)域淋巴結(jié)清掃及腹腔轉(zhuǎn)移臟器的聯(lián)合切除。本組病例聯(lián)合脾切除3例、肝左外葉切除2例，均達(dá)滿意臨床效果。

3.2 手術(shù)適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)

手術(shù)適應(yīng)癥：一般認(rèn)為，病變局限于賁門、胃底、胃體而未侵及食管下段或食管下段受累<2cm者可經(jīng)腹手術(shù)[5]；若發(fā)現(xiàn)腫瘤分期較晚，下段食道受累超過4cm者，應(yīng)選擇經(jīng)胸或經(jīng)胸腹聯(lián)合切口。術(shù)中注意事項(xiàng)：①經(jīng)腹手術(shù)食管膈肌裂孔位置較深，可應(yīng)用懸吊拉鉤充分顯露食管胃結(jié)合部，有利于手術(shù)操作。②食管長(zhǎng)度的判斷要在自然狀態(tài)而不是過度牽引狀態(tài)下進(jìn)行，食管下段游離長(zhǎng)度不足時(shí)，可切斷膈下韌帶及食管前腹膜，用手指進(jìn)行食管裂孔擴(kuò)張并向下牽引胃，可顯露食管下段達(dá)7～8cm或更多。③注意保護(hù)脾臟，術(shù)中于脾后方用紗墊墊起，游離脾胃韌帶時(shí)，切忌牽拉用力過大，以避免損傷脾臟，引起出血。④應(yīng)用吻合器可使吻合更方便、可靠，然后再將胃壁與膈肌裂孔縫合4～8針，以降低吻合口張力，可減少吻合口瘺的發(fā)生。⑤手術(shù)結(jié)束前，在脾窩和肝下各放置橡膠管1根行腹腔引流，以預(yù)防吻合口瘺或腹腔感染。

3.3 手術(shù)后并發(fā)癥的防治

有支氣管或肺部疾病、特別是高齡患者，術(shù)前要詳細(xì)了解肺功能情況，應(yīng)用抗生素及化痰解痙藥物霧化吸入，盡可能改善呼吸狀況；術(shù)后有效排痰、霧化吸入、充分給氧等以保持呼吸道通暢[6]；對(duì)呼吸道分泌物黏稠不易咳出者可給予纖維支氣管鏡吸痰，并注意監(jiān)測(cè)血?dú)?，防止肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。合并貧血、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫功能低下者，術(shù)前給予輸注新鮮血液、人體血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)支持 治療。有高血壓和冠心病患者，術(shù)前應(yīng)用抗高血壓、強(qiáng)心及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等藥物；術(shù)后給予有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛并密切觀察輸液速度，嚴(yán)防因補(bǔ)液不當(dāng)導(dǎo)致的心力衰竭及肺水腫。術(shù)后要注意監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)合并糖尿病患者應(yīng)用微量泵泵入胰島素，將血糖控制在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。同時(shí)，術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡以糾正負(fù)氮平衡、提高機(jī)體免疫力、促進(jìn)吻合口及切口愈合，可大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

陸深泉.胃底賁門癌經(jīng)腹手術(shù)切除46例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15（1）：51.

邵欽樹，葉再元.胃底賁門癌的術(shù)式選擇[J].中華外科雜志，2014，44（23）：1592--1593.

蔣志龍.經(jīng)腹胃底賁門癌手術(shù)術(shù)式臨床分析（附68例）[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，12（8）：91-92.