張衛(wèi)華

【摘 要】目的探討肘內(nèi)側(cè)切口交叉克氏針內(nèi)固定治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的方法及療效。方法本組共40例，均為GartlandⅢ型骨折。所有病例均經(jīng)過急診手法復(fù)位，因?qū)ξ徊焕硐牖蚬钦鄄环€(wěn)定而接受手術(shù)治療。采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進路，直視下對合骨折并用3枚克氏針交叉固定，石膏固定6周。結(jié)果：35例獲得半年以上隨訪。均肘關(guān)節(jié)活動恢復(fù)優(yōu)良。無血管神經(jīng)并發(fā)癥。結(jié)論：肘內(nèi)側(cè)切口交叉克氏針固定治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，方便直視下內(nèi)側(cè)髁的準(zhǔn)確對位，避免誤傷尺神經(jīng)，降低肘內(nèi)翻發(fā)生率，隱藏切口達到美觀作用。

【關(guān)鍵詞】肘內(nèi)側(cè)切口 交叉克氏針 兒童肱骨髁上骨折

【中圖分類號】R322.71 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）11-03--01

兒童肱骨髁上骨折其發(fā)病率約占肘部骨折的70%，以7歲左右兒童最為多見。Gartland將肱骨髁上骨折分為3型[2]，Ⅰ：骨折無移位；Ⅱ：骨折輕度移位，骨皮質(zhì)相連；Ⅲ：骨折明顯移位，骨折斷端完全分離無接觸。GartlandⅢ型肱骨髁上骨折是一種較難手法復(fù)位、不穩(wěn)定的骨折，并且常伴有神經(jīng)血管損傷，隨著手術(shù)技術(shù)的進步，切開復(fù)位已越來越為廣大醫(yī)生所認(rèn)可。我科自2010年9月至2017年10月采用肘內(nèi)側(cè)切口交叉克氏針內(nèi)固定治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折40例，取得很好臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例40例， 所有病例均為伸直型。其中男25例，女15例，年齡最大13歲，最小1.5歲，平均5.8歲，2例伴有正中神經(jīng)損傷，所有病例就診時均無血管損傷以及其他創(chuàng)傷。所有病例均直接來本院就診。傷后至手術(shù)時間2h～2d。

1.2 治療方法 所有病例經(jīng)X線檢查明確診斷為GartlandⅢ型肱骨髁上骨折。40例均先接受了麻醉下手法復(fù)位，因骨片對位欠佳，復(fù)位后維持固定困難或復(fù)位后出現(xiàn)血管窘迫癥狀而進行切開復(fù)位治療。采用全麻，肘內(nèi)側(cè)縱行皮膚切口，切口定位于肱骨內(nèi)髁前方約1cm處，如果肢體腫脹嚴(yán)重以致內(nèi)髁觸診不明顯，則在皮膚切開后進一步確定內(nèi)髁位置以保證所有的手術(shù)操作均在內(nèi)髁前方進行，這是避免尺神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。暴露骨折斷端后清除血腫，清理嵌插于骨折斷端間的軟組織，直視下對合骨折，取直徑1.6-2.0mm克氏針3枚分別經(jīng)內(nèi)外髁貫穿骨折線至對側(cè)骨皮質(zhì)交叉固定，直視并結(jié)合透視檢查復(fù)位滿意，固定可靠，縫合撕裂骨膜，皮膚采用皮內(nèi)縫合以減少瘢痕，以利美觀。鋼針留置于皮外，關(guān)閉切口。平均手術(shù)時間45分鐘.。

1.3 術(shù)后處理 石膏后托外固定患肢于屈肘功能位，常規(guī)預(yù)防感染治療3～5d。酌情使用甘露醇等消腫類藥物。術(shù)后早期主被動活動手指關(guān)節(jié)。術(shù)后6周經(jīng)X線檢查有連續(xù)骨痂形成時去除石膏，拔除克氏針漸進性加強肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。40例患者平均住院日為6天。

2 結(jié)果

本組40例患兒術(shù)后6周復(fù)查均見骨痂豐滿，按時取出鋼針且無1例感染。術(shù)后8周復(fù)查肘關(guān)節(jié)活動均已開始恢復(fù)，攝片顯示骨折愈合良好。2例術(shù)前有正中神經(jīng)損傷的患兒在3個月后神經(jīng)損傷癥狀消失。35例患者獲得半年以上的隨訪，平均隨訪時間為1年。隨訪病例外觀和肘伸屈功能正常。根據(jù)Flynnet等1974標(biāo)準(zhǔn)[3]，本組35例隨訪病人35例結(jié)果優(yōu)良。

3 討論

兒童GartlandⅢ肱骨髁上骨折的治療方法主要有：（1）手法復(fù)位外固定；（2）手法復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定；（3）切開復(fù)位內(nèi)固定。手法復(fù)位是治療肱骨髁上骨折的首選方法，然而其容易并發(fā)血管神經(jīng)損傷且常留有肘內(nèi)翻等后遺癥。手法復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定是目前較流行的治療方法，它既彌補了手法復(fù)位后骨折對合不穩(wěn)定的缺點又避免了切開復(fù)位帶來的創(chuàng)傷。然而對于部分由于肌肉等軟組織的嵌插、旋轉(zhuǎn)以及重疊畸形不能糾正的骨折很難達到滿意的復(fù)位效果，此外，該法常因經(jīng)皮盲目進針而易引起尺神經(jīng)損傷。本組病人的手術(shù)指征為：（1）嚴(yán)重錯位的GartlandⅢ骨折；（2）腫脹嚴(yán)重伴血管神經(jīng)損傷；（3）手法復(fù)位失敗；（4）開放性骨折。經(jīng)過手術(shù)不僅能夠達到骨折的解剖復(fù)位同時由于去除血腫，可以避免加重血管神經(jīng)損傷以及血腫擠壓引起缺血性攣縮。對于切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)入路主要有前路，經(jīng)肱三頭肌腱后方入路，肘后改良“S”形切口，外側(cè)入路，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，單純內(nèi)側(cè)入路等。肘內(nèi)翻是肱骨髁上骨折最主要的并發(fā)癥。骨折端旋轉(zhuǎn)和內(nèi)側(cè)的傾斜重疊是肘內(nèi)翻的主要原因。而肘內(nèi)翻畸形一旦形成，很難在日后生長中依靠骨自身的塑形糾正。因此骨折內(nèi)側(cè)端的對合在肱骨髁上骨折的治療中顯得更加重要。而內(nèi)側(cè)切口在直視下能直接顯露肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)損傷情況，若存在內(nèi)側(cè)骨質(zhì)壓縮、劈裂等可直視下予以相應(yīng)復(fù)位固定，穩(wěn)定內(nèi)側(cè)柱，使骨折內(nèi)側(cè)端獲得更加滿意的對合及固定，減少及避免肘內(nèi)翻的發(fā)生。同時因手術(shù)在內(nèi)髁前方操作，就避免了術(shù)中對尺神經(jīng)的損傷，必要時也可先暴露尺神經(jīng)，避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，且據(jù)需要可行尺神經(jīng)前置。此外因采用內(nèi)側(cè)切口使手術(shù)瘢痕隱藏在肘內(nèi)側(cè)，達到了美觀效果，使患者和家長均感到滿意。

4 結(jié)論

綜上所述，對于GartlandⅢ型骨折，作者主張在手法復(fù)位困難、伴有嚴(yán)重腫脹或有神經(jīng)、血管癥狀時應(yīng)及時采用切開復(fù)位，并建議采用肘內(nèi)側(cè)切口切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定的手術(shù)方法。這樣即避免缺血攣縮的發(fā)生，又降低肘內(nèi)翻的發(fā)生率。所以，肘內(nèi)側(cè)切口切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折是一種直接有效的治療方法。

參考文獻

楊建平.兒童肱骨髁上骨折的現(xiàn)代處理[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（4）：302-303.

陳博昌.兒童肱骨髁上骨折35例手術(shù)體會[J].中國矯形外科雜志，1995，2：255

Flynn JC，Matthews JG，Benoit RL，Blind pinning ofdisplaced supracondylar fractures of the humerus inchildren.Sixteen years，experience with long-termfollow[J].J Bone Joint Surg（Am），1974，56（2）：263-272.