任威銘 張蕾 吳承艷

[摘要] 本文選取了吳承艷教授治療失眠的多則有效病例，總結(jié)吳教授靈活運用名方治療失眠的經(jīng)驗，并闡述其臨證心得。吳教授認為對失眠癥的臨床治療要獲得更好的療效需在以下五方面加強關(guān)注與思考：掌握同病異治；注意病證結(jié)合；區(qū)分誘發(fā)因素；考慮好發(fā)人群；熟悉方藥使用。

[關(guān)鍵詞] 名方；失眠；臨證心得；吳承艷

[中圖分類號] R256.23 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（c）-0114-04

[Abstract] This paper selects many effective cases of professor Wu Chengyan researcher to treat insomnia， summarizes professor Wu′s experience of using famous prescription to treat insomnia flexibly， and expounds her experience of clinical syndromes. In order to achieve better curative effects for the treatment of insomnia， professor Wu thinks that it is necessary to strengthen the attention and reflection in the following five aspects： master treating same disease with different methods； pay attention to the combination of disease and syndrome； distinguish the causative factor； consider the vulnerable people； be familiar with the application of prescriptions.

[Key words] Famous prescriptions； Insomnia； Clinical experience； Wu Chengyan

失眠是指經(jīng)常入睡時間不夠或睡眠不熟。輕者難以入寐，或睡中易醒，時寐時醒；重者整夜不眠[1]。近年來，隨著社會和經(jīng)濟高速發(fā)展，社會各行各業(yè)都遭遇了巨大的壓力，失眠發(fā)生率也在逐年提高，據(jù)2002年全球失眠調(diào)查顯示有43.4%的中國人在過去一年中曾經(jīng)歷過不同程度的失眠[2]。因此，對失眠的研究與防治日益受到廣泛關(guān)注與重視。中醫(yī)治療失眠具有無副作用、無成癮性的優(yōu)勢，成為臨床治療失眠的常用方法。吳承艷教授為南京中醫(yī)藥大學(xué)研究員、博士研究生導(dǎo)師，出生于中醫(yī)世家，從事中醫(yī)教學(xué)、科研、臨床近30年，學(xué)驗俱豐，擅治中醫(yī)內(nèi)科疑難雜病，在失眠癥的辨治上具有一定的見解和經(jīng)驗，取得了較好的臨床療效。筆者有幸跟吳教授侍診，受益良多，茲將吳教授以名方治療失眠的有效驗案介紹如下，以饗同道。

1 驗案介紹

1.1 黃連阿膠湯合酸棗仁湯治失眠

案1：陳某，女，53歲，江蘇蘇州人，2013年3月5日至江蘇省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）初診。主訴：8年來睡眠一直不佳，近30余天病情加重，徹夜難眠，精神萎靡，時感頭暈、心慌、心煩、口咽干燥、性情急躁，遇憂傷事則情緒低落欲哭，伴腰酸乏力，月經(jīng)已有2月未至。2012年2月起月經(jīng)時有推遲。舌苔薄白，舌紅邊有紫氣，脈細弦。此為陰虧血虛火擾、心肝失養(yǎng)所致。治擬養(yǎng)血柔肝，滋陰清熱。處方：酸棗仁20 g、知母10 g、茯神10 g、炙甘草3 g、生地黃10 g、白芍10 g、當(dāng)歸10 g、百合10 g、川連2 g、阿膠10 g（洋化）、丹參10 g、姜半夏10 g。藥進7劑，水煎，每日1劑，中午、晚上睡前分服。二診，自訴藥后午間可睡1 h，夜寐5～6 h，余癥減輕，但寐后易驚醒、夢多。原方加煅龍骨15 g以鎮(zhèn)靜安神斂魂，再進7劑。三診，14劑服后，睡眠正常，疲勞明顯減輕，余癥皆消，且藥后即來月經(jīng)，以鞏固療效，原方去阿膠、生地，續(xù)服7劑。

按：黃連阿膠湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”[3]。酸棗仁湯出自《金匱要略·血痹虛勞脈證并治第六》，原書用治“虛勞虛煩不得眠”[4]。二者均為仲景治心煩不得眠之效方，前者是為陰虛火旺、心腎不交而設(shè)，后者乃為肝陰不足、心血虧虛而立。本案患者長期失眠，經(jīng)中西醫(yī)多次治療后，仍反復(fù)發(fā)作，從癥狀分析，本病案主要涉及心、肝。心藏神，肝藏魂，心肝血虛，神魂失藏而少寐多夢。又肝血不足，則木易生火，以致陽升太過而陰不涵陽。故臨床表現(xiàn)除心煩失眠外，還伴有頭暈、口咽干燥、心情急躁、舌紅或絳、脈細數(shù)弦等癥。將仲景二方合而增損，既可育陰清熱，又能養(yǎng)血調(diào)肝，安神除煩，以獲良效。

1.2 交泰丸合生脈散治失眠

案2：王某，男，60歲，揚州人，2016年5月3日至我院就診。主訴：長期失眠已十余年，入睡困難、寐后易醒、疲倦頭暈、心悸心煩、陣熱汗出、口干、大便不暢、納差、舌紅苔薄、脈細弦。既往有冠心病史。此為陰虛內(nèi)熱、心腎不交、心脾氣虛所致。治擬滋陰清熱、益氣生津、交通心腎、寧心安神。處方：川黃連4 g、肉桂3 g（后下）、太子參15 g、麥冬15 g、五味子4 g、丹參20 g、夜交藤30 g、酸棗仁30 g、煅龍牡各15 g、冬桑葉15 g、朱茯神30 g、廣郁金10 g、炙甘草5 g。14劑，水煎，每日1劑，中午、晚上睡前分服。二診，服藥后，夜間能寐5 h，心煩改善，大便通暢，汗出緩解，原方續(xù)服14劑。三診，藥后睡眠繼續(xù)改善，夜寐可達7 h余，頭暈疲倦明顯改善，納增。續(xù)服7付以鞏固療效。

按：交泰丸出自《韓氏醫(yī)通》卷下，名見《四科簡效方》卷中，為“心腎不交，怔忡無寐”[5]而設(shè)。本案為心腎不交、虛火內(nèi)擾之失眠、心悸，內(nèi)熱充斥則烘熱陣作，迫津液外泄則汗出，耗傷津液則口干、便干；患者既往有冠心病史，病機尚兼有心氣不足、心脈瘀滯。治療以交通心腎、養(yǎng)陰清熱、寧心安神為先。方以交泰丸之川黃連、肉桂寒熱并用，交通心腎；以朱茯神、夜交藤、龍骨、炒酸棗仁等大劑寧心安神，酸棗仁、牡蠣尚兼攝津之效；又以生脈散之太子參、麥冬、五味子以益心氣、養(yǎng)心陰，兼以斂汗；丹參、郁金活血化瘀以療心脈瘀滯。諸藥合用，共奏滋陰清熱、益氣通絡(luò)、交通心腎、寧心安神之功。

1.3 黃連溫膽湯加減治失眠

案3：趙某，安徽人，女，52歲，2016年12月20日至我院就診。主訴：自膽結(jié)石手術(shù)后失眠半年，服西藥艾司唑侖后癥狀未見改善，甚則加重?？滔滦臒┎幻乱左@，夜寐1～2 h，胸悶脘痞、泛惡痰多、頭暈無力、口苦、大便黏滯不爽、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)。此為膽胃不和、痰熱內(nèi)擾心神所致。治擬清膽和胃、理氣化痰、安神除煩。處方：姜半夏9 g，陳皮、茯苓、竹茹、枳實各6 g，甘草3 g，黃連4 g，龍骨、牡蠣各15 g，酸棗仁、夜交藤各30 g，太子參10 g，大棗2枚。7劑，水煎，每日1劑，中午、晚上睡前分服。二診，藥后睡眠明顯改善，增至4 h余，痰量明顯減少，大便通暢，頭暈已除，疲倦減輕，原方太子參改15 g，繼服14付。三診，藥后睡眠繼續(xù)改善，夜寐8 h左右，疲倦胸悶均除。舌苔薄白，脈緩。續(xù)服7付以鞏固療效。

按：黃連溫膽湯出自《六因條辨》卷上，為《三因極一病證方論》溫膽湯加黃連而成。本方原治“傷暑汗出，身不大熱，煩閉欲嘔，舌黃膩”[6]。本案因膽切除后膽胃不和、痰熱內(nèi)擾而致失眠，煩悶欲嘔、口苦、舌黃膩，正合該方病機。又因術(shù)后限制飲食，氣虛而疲倦明顯。全方半夏、陳皮、茯苓、枳實健脾化痰，理氣和胃；黃連、竹茹清胃降火，化痰理膽；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神，太子參益氣健脾。諸藥合用，清膽和胃，理氣化痰，益氣安神，諸癥均除。

1.4 梔子清肝湯合酸棗仁湯治失眠

案4：余某，女，53歲。2016年5月20日至我院門診初診。主訴：失眠多夢間作2年，常每夜僅睡3 h余，近2月失眠加重，夜寐不足1 h，甚則徹夜難眠，性情急躁易怒，心煩、怕熱、烘熱汗出、口干口苦、頸部脹滿不適，舌質(zhì)嫩紅、苔薄黃，脈弦細數(shù)，已絕經(jīng)1年。2016年3月輔助檢查：甲狀腺功能示T3、T4增高，B超示頸部甲狀腺結(jié)節(jié)，西醫(yī)診斷為甲狀腺功能亢進癥。雖服艾司唑侖及甲硫咪唑，睡眠癥狀未有減輕，遂至門診尋求中醫(yī)診治。此為肝失疏泄、氣郁化火、火擾心神所致。治以清肝泄火、鎮(zhèn)心安神。以梔子清肝湯合酸棗仁湯加減。處方：牛蒡子、柴胡、川芎、白芍、石膏、當(dāng)歸、山梔、牡丹皮各10 g，黃芩、黃連、甘草各5 g，酸棗仁15 g，知母6 g，茯苓6 g。服藥7劑，水煎，每日1劑，中午、晚上睡前分服。2016年5月27日二診：藥后情緒明顯改善，夜寐4 h左右，但仍有多夢，口干口苦改善，大便稍偏稀。方藥合癥，原方增損。原方去石膏之大寒，山梔子改6 g，加龍骨15 g。繼服14劑。2016年6月11日三診：服藥后睡眠能睡，夜寐增至8 h，心煩急躁均除。再服7付以鞏固療效。

按：梔子清肝湯源于《外科正宗》卷二，為“少陽經(jīng)虛，肝火風(fēng)熱上攻，遂成發(fā)疽，痛連頸項、胸乳、太陽等處，或寒熱晡甚，胸滿，口苦舌干”[7]而設(shè)，本案肝郁化火擾心及咽喉而致失眠、心煩，急躁易怒，頸部不適，正合該方病機。方中石膏、山梔、黃芩、黃連以清泄肝火；柴胡、川芎、白芍、當(dāng)歸以疏肝理氣，養(yǎng)血柔肝；牛蒡子、甘草以解毒利咽，牡丹皮以清熱涼血又清泄肝火。又加酸棗仁、茯苓以養(yǎng)血安神，知母清熱除煩，諸藥相伍，共奏清泄肝火、養(yǎng)心安神之效。二診加龍骨以平肝潛陽斂神，又散結(jié)消腫。在臨床碰到甲狀腺功能亢進癥者常伴有失眠，且癥情較重，吳教授常以本二方加減而取效。

1.5 歸脾湯加減治失眠

案5：馮某，女，72歲，由女兒陪同于2015年10月6日前來初診。失眠近1年，近2月加重，多夢易醒，心悸，健忘甚，倦怠無力，時有頭暈，納食無味，面色少華，時有胸悶刺痛，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈細弱澀。經(jīng)查有腦梗死、老年性癡呆早期。此屬心脾氣血兩虛，伴瘀血內(nèi)阻。治擬補氣養(yǎng)血、健脾安神，佐祛瘀通絡(luò)。處方：炒白術(shù)、黃芪、酸棗仁各15 g，黨參、首烏藤各20 g，當(dāng)歸、遠志、龍眼肉各10 g，生姜、茯神各9 g，木香6 g，炙甘草5 g，大棗3枚。藥進7劑，水煎，每日1劑，中午、晚上睡前分服。二診，疲倦減輕，睡眠改善能寐5 h，諸癥均減，唯有納食無味，大便偏稀。原方加炒谷芽15 g、石菖蒲6 g、地龍10 g、三七粉3 g（沖服）。再進7劑。三診，服藥后，諸癥明顯改善，能睡8 h多，納食增加，記憶力明顯增強，思維靈敏，自己獨自前來求診。為鞏固療效，以歸脾湯加減為主，佐以活血通絡(luò)藥改成膏劑連服3個月。膏藥服完后馮某告知，睡眠、飲食、精神狀態(tài)均很好，已無老年癡呆等癥狀，并帶他人前來求診。

按：歸脾湯源于《正體類要》卷下，為治“思慮傷脾，發(fā)熱體倦，失眠少食，怔忡驚悸，自汗盜汗，吐血下血……”[8]之效方。本案年老體虛，心脾氣血兩虛，心失所養(yǎng)，脾失健運而致失眠、心悸、健忘、體倦無力，正合歸脾湯之方證。又因氣血瘀阻心腦血絡(luò)，以致腦梗死、老年癡呆早期。方中白術(shù)、黨參及黃芪補脾益氣；大棗、茯神寧心安神，當(dāng)歸及龍眼肉補血養(yǎng)心，木香理氣醒脾，生姜則可調(diào)和脾胃。諸藥合用，可達補氣養(yǎng)血、健脾安神之效。又因心腦血絡(luò)瘀阻，故加三七粉、地龍、石菖蒲以祛瘀通絡(luò)開竅。臨證中吳教授經(jīng)常診治年老體弱而有腦梗死、心肌梗死、或老年癡呆、或甲減的患者，如屬心脾氣血兩虛者用本方加減均能取得滿意的效果。

2 討論

失眠屬中醫(yī)“不寐”“不得臥”“不得眠”等范疇?！稖夭l辨·下焦》云：“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤。”[9]概括了失眠因各種因素引起的臟腑功能失調(diào)、陰陽失衡、陽不入陰所致。一般而言，暫時的失眠不會導(dǎo)致嚴重后果，但長期失眠會引起甲狀腺功能亢進或減退、糖尿病等內(nèi)分泌疾病，高血壓病、冠心病等心腦血管疾病，或抑郁癥、焦慮癥等精神神經(jīng)障礙疾病的發(fā)生。西醫(yī)治療本病雖有一定療效，但常會出現(xiàn)藥物依賴，且長期使用可損害大腦、肝、腎等重要臟器功能。中醫(yī)治療失眠不僅療效顯著，無明顯不良反應(yīng)及藥物依賴性，且能逐漸停減鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥物的使用。吳教授通過近三十年對失眠癥臨床治療的總結(jié)，認為想獲得顯著療效，需在以下五個方面加強關(guān)注與思考：

2.1 掌握同病異治

西醫(yī)治療本病主要以抗抑郁、抗焦慮、鎮(zhèn)靜類藥物為主，如巴比妥類、苯二氮類、非苯二氮類等[10]藥物。而中醫(yī)治療本病具有獨特的方法與優(yōu)勢，根據(jù)失眠發(fā)生的不同機制而分別施治，如陰虛火旺而心腎不交、氣血兩虛而心脈失養(yǎng)、痰熱內(nèi)擾而心神不安、肝火上擾而心竅不寧、心脈瘀阻而心神失寧等均可致失眠，治療分別施以滋陰降火安神、補氣養(yǎng)血安神、清熱化痰安神、疏肝降火安神、活血化瘀安神、清膽和胃安神等不同治法，充分發(fā)揮中醫(yī)“同病異治”的方法達到治病求本以安神。

2.2 注意病證結(jié)合

從5個失眠案例中可以看到，在以失眠為主要癥狀的同時多伴有以西醫(yī)為病名的一些疾病，如甲亢、更年期綜合征、冠心病、腦梗死等?？梢姡芏嗷加衅渌F(xiàn)代疾病的患者會伴有失眠這一癥狀，我們在分析中醫(yī)致病因素的基礎(chǔ)上必須考慮到現(xiàn)代疾病的病理特點與影響因素，如案1正值更年期，案3膽結(jié)石術(shù)后，案4伴甲狀腺功能亢進癥，案5伴腦梗死、輕度老年性癡呆，臨床辨證時即要注意“病證結(jié)合”，這樣才能符合臨床實際需要達到好的療效。

2.3 分析誘發(fā)因素

臨證中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)失眠患者未見明顯異常不適，常因一些其他因素而誘發(fā)，如學(xué)習(xí)壓力、工作緊張、考試負擔(dān)、社會關(guān)系、經(jīng)濟刺激等，均可致情志失調(diào)、心神不安；也有因受驚嚇而神不守舍；或飲食不節(jié)，“胃不和則臥不安”[11]；更有一些久病體弱者，因精氣血的虧虛，遭受情緒突然刺激，或飲食的改變等而致陰陽失衡，陽不入陰而失眠。故在治療失眠患者時必須考慮到這些誘發(fā)因素，才能有的放矢，治病求本。

2.4 考慮好發(fā)人群

臨證中，吳教授發(fā)現(xiàn)失眠有特定的好發(fā)人群，目前正處青春期的大學(xué)生、更年期的中年人群為好發(fā)首位。大學(xué)生由于腦力、體力勞動的消耗增大，學(xué)習(xí)、就業(yè)壓力增多，社會環(huán)境因素改變，作息時間不規(guī)律及人際關(guān)系不適應(yīng)等諸多因素的影響而發(fā)病增多[12]。更年期人群，由于臟腑功能開始衰弱，精氣血津液逐漸不足或不調(diào)，家庭經(jīng)濟負擔(dān)增加，又面臨退休時心理轉(zhuǎn)變不及時等生理-心理-社會的改變，使體內(nèi)陰陽的失調(diào)與偏差而好發(fā)[13]。我們應(yīng)根據(jù)好發(fā)人群的不同而施以中醫(yī)方藥及心理疏導(dǎo)并用的綜合治療方法。

2.5 熟悉方藥使用

中醫(yī)文獻數(shù)量龐大，資源豐富，尤其方藥文獻是中醫(yī)文獻中涉及范圍最廣、內(nèi)容最多的部分。方劑文獻中的每首方劑所包含的信息幾乎均涉及中醫(yī)理、法、方、藥的各個方面，蘊涵著前人審證用藥的寶貴經(jīng)驗。據(jù)不完全統(tǒng)計，古今治療失眠的方劑近538首[14]。本草文獻更是直接記載前人使用中藥、研究中藥的重要信息之源?！吨腥A本草》中所載具有安神作用的藥物可達近100種[15]。故吳教授認為需對歷代文獻中治療失眠的方劑與中藥進行認真總結(jié)，剖析其用藥規(guī)律與治療特色，才能靈活地運用于失眠臨床，取得更好的臨床療效。

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（收稿日期：2018-05-16 本文編輯：張瑜杰）