王靜 李毅

[摘要] 目的 探討超聲影像在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2008年1月～2017年7月在北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院乳腺中心接受診療的682例新發(fā)浸潤(rùn)性乳腺癌患者的臨床資料，通過(guò)超聲影像中腋窩淋巴結(jié)的形態(tài)及皮質(zhì)厚度，將患者分為腋窩淋巴結(jié)無(wú)異常組419例和異常組263例。異常組患者接受細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞者進(jìn)入治療；未發(fā)現(xiàn)明顯癌細(xì)胞者與無(wú)異常組患者均接受前哨淋巴結(jié)活檢。超聲診斷淋巴結(jié)異常的263例中有215例經(jīng)病理診斷證實(shí)為陽(yáng)性，超聲診斷淋巴結(jié)無(wú)異常的419例中有99例經(jīng)病理診斷證實(shí)為陽(yáng)性。以組織病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析腋窩淋巴結(jié)超聲分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的診斷價(jià)值，采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)超聲和病理對(duì)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)診斷的一致性，采用Pearson χ2檢驗(yàn)探索腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素。 結(jié)果 超聲影像評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值依次為68.5%、87.0%、81.7%、76.4%；超聲和病理對(duì)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)診斷的一致性較好，Kappa值為0.561。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與家族史具有相關(guān)性（P < 0.05），與年齡、月經(jīng)狀態(tài)、分子分型無(wú)明顯相關(guān)性（P > 0.05）。 結(jié)論 超聲影像在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者家族史有相關(guān)性，與年齡、月經(jīng)狀態(tài)、分子分型無(wú)明顯相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；超聲影像；診斷價(jià)值

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）09（c）-0070-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of ultrasonography in the diagnosis of axillary lymph node metastasis in breast cancer. Methods Clinical data of 682 primary invasive breast cancer patients who underwent treatment in Breast Center， Shunyi Women′s and Children′s Hospital of Beijing Children′s Hospital from January 2008 to July 2017 were studied retrospectively. Patients were divided into normal group （n = 419） and abnormal group （n = 263） depending on the morphology and cortical thickness of axillary lymph nodes through ultrasonography. The patients in the abnormal group underwent ultrasound guided fine needle aspiration （FNA）. Except for patients who were diagnosed with positive axillary lymph nodes， the others underwent sentinel lymph node biopsy （SLNB）. Two hundred and fifteen of the 263 cases which had abnormal lymph node diagnosis were confirmed positive by histopathology， and 99 of 419 cases which had normal lymph node diagnosis were confirmed positive by histopathology. Histopathological diagnosis was set as gold standard， the value of ultrasound classification for axillary lymph nodes was evaluated. Kappa analysis was used to evaluate the consistency of ultrasonography and histopathology. Pearson χ2 test was used to analyze the related factors of axillary lymph node metastasis. Results The sensitivity， specificity， positive and negative predictive value of ultrasonography in the diagnosis of axillary lymph node metastasis in breast cancer was 68.5%， 87.0%， 81.7%， 76.4% respectively. The ultrasonography and histopathology was in good coincidence， and the value of Kappa was 0.561. The axillary lymph node metastasis in breast cancer was related to family history of the patients （P < 0.05）， but not significantly related to age， menopausal status or subtype classification （P > 0.05）. Conclusion Ultrasonography has a higher clinical practical diagnostic value for axillary lymph node metastasis in breast cancer. The axillary lymph node metastasis is related to family history， but not significantly related to age， menopausal status or subtype classification.

[Key words] Breast cancer； Axillary lymph node metastasis； Ultrasonography； Diagnostic value

乳腺癌位居我國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病首位，嚴(yán)重威脅著女性生命健康。腋窩是乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最常見(jiàn)部位，而腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)乳腺癌患者治療及預(yù)后都有重要意義[1]。因此，及時(shí)有效的診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯得尤其重要。21世紀(jì)以來(lái)，乳腺癌的治療進(jìn)入個(gè)體化、精準(zhǔn)時(shí)代，外科治療提倡減少創(chuàng)傷和保留功能，前哨淋巴結(jié)活檢的價(jià)值尤為重要。簡(jiǎn)單的觸診對(duì)腋窩淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確性?xún)H有33%[2]，超聲影像結(jié)合穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查已逐步成為前哨淋巴結(jié)活檢前篩查的主要方法[3]。本研究利用超聲對(duì)北京市順義區(qū)婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）乳腺中心收治的新發(fā)乳腺癌患者進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢查，以病理學(xué)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析腋窩淋巴結(jié)超聲檢查的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，判斷其臨床應(yīng)用可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2017年7月在我院乳腺中心接受診療的新發(fā)浸潤(rùn)性乳腺癌患者的臨床資料，患者治療前均接受腋窩淋巴結(jié)超聲檢查和病理檢查。排除資料不完整病例，共入組682例。入組患者均為女性，年齡25～88歲，中位年齡53歲；絕經(jīng)前285例，絕經(jīng)后397例。所有病例術(shù)前均接受乳腺及腋窩淋巴結(jié)超聲檢查。術(shù)后病理證實(shí)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌548例（80.4%），浸潤(rùn)性小葉癌51例（7.5%），乳頭狀癌16例（2.3%），黏液腺癌40例（5.9%），其他27例（4.0%）。根據(jù)Perou等[4]所述的方法對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行分子分型，其中Luminal A型11.7%（80/682），Luminal B型57.9%（395/682），HER2過(guò)表達(dá)型13.5%（92/682），三陰型16.9%（115/682）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲檢查 采用10～14 MHz高頻線(xiàn)陣超聲探頭，由超聲檢查科的高年資醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行乳腺及相關(guān)腋窩淋巴結(jié)引流區(qū)域常規(guī)超聲掃描。所有研究對(duì)象的超聲檢查均由相同的超聲影像醫(yī)師完成，并定期接受培訓(xùn)，從而保證研究期間超聲診斷的一致性。依據(jù)超聲診斷報(bào)告中的圖像及對(duì)腋窩淋巴結(jié)的原始描述，參照霍苓等[3]制定的腋窩淋巴結(jié)超聲分類(lèi)綜合標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分組。腋窩淋巴結(jié)無(wú)異常組：①無(wú)腋窩淋巴結(jié)檢出；②腋窩淋巴結(jié)呈靶環(huán)狀，皮質(zhì)規(guī)則，厚度<3 mm。腋窩淋巴結(jié)異常組：①腋窩淋巴結(jié)呈規(guī)則靶環(huán)狀，皮質(zhì)增厚，且厚度≥3 mm；②腋窩淋巴結(jié)呈偏心靶環(huán)狀，局部皮質(zhì)增厚，且厚度≥3 mm；③腋窩淋巴結(jié)呈低回聲，淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)消失。

1.2.2 病理學(xué)檢查 對(duì)淋巴結(jié)影像異常組病例選取最典型淋巴結(jié)異常部位，采用10 mL注射器配20#針取樣，ThinPrep涂片后行超聲影像引導(dǎo)下的細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）檢查。細(xì)胞病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞的病例進(jìn)入淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌的治療流程。淋巴結(jié)影像無(wú)異常組以及細(xì)胞學(xué)病理檢查未見(jiàn)明顯癌細(xì)胞的淋巴結(jié)影像異常組病例均接受前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB），前哨淋巴結(jié)活檢采用99Tcm標(biāo)記的利妥昔單抗（瑞士羅氏公司）為示蹤劑，每枚淋巴結(jié)檢查2個(gè)截面。通過(guò)與腋窩淋巴結(jié)病理結(jié)果對(duì)比，分析腋窩淋巴結(jié)超聲分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)靈敏度、特異度、正確率。接受腋窩淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)檢查及前哨淋巴結(jié)活檢的患者均簽署知情同意書(shū)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

以腋窩淋巴結(jié)病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算超聲對(duì)腋窩淋巴結(jié)評(píng)價(jià)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)；采用Kappa一致性檢驗(yàn)評(píng)價(jià)超聲和病理診斷的一致性。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腋窩淋巴結(jié)超聲檢查結(jié)果和病理結(jié)果比較

腋窩淋巴結(jié)病理學(xué)診斷結(jié)果顯示，682例新發(fā)浸潤(rùn)性乳腺癌患者中，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性病例共314例（46.0%）。682例新發(fā)浸潤(rùn)性乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)超聲檢查顯示，超聲檢查異常病例共263例（38.6%），超聲檢查無(wú)異常病例共419例（61.4%）。263例腋窩淋巴結(jié)超聲檢查異常的病例中淋巴轉(zhuǎn)移陽(yáng)性為215例（81.7%），419例腋窩淋巴結(jié)超聲檢查無(wú)異常的病例中淋巴轉(zhuǎn)移陽(yáng)性為99例（23.6%）。

超聲檢查作為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)陽(yáng)性腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為68.5%（215/314），特異度為87.0%（320/368），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為81.7%（215/263），陰性預(yù)測(cè)值為76.4%（320/419）。Kappa一致性檢驗(yàn)提示超聲和病理對(duì)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)診斷的一致性較好，Kappa值為0.561。見(jiàn)表1。

2.2 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者年齡、月經(jīng)狀態(tài)、分子分型無(wú)關(guān)（P > 0.05）；但與患者的家族史有關(guān)（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

據(jù)國(guó)家癌癥發(fā)病登記中心統(tǒng)計(jì)，乳腺癌是我國(guó)城市女性發(fā)病率最高，農(nóng)村女性發(fā)病率第四高的腫瘤，年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率（ASR）分別為34.3/100 000和17.0/100 000[5]。隨著早期乳腺癌篩選方法和理念的改進(jìn)，乳腺癌發(fā)病率和死亡率都有了顯著的降低，但是很多乳腺癌仍然會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究表明，乳腺癌無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年生存率可達(dá)80%～90%，但是發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者的5年生存率僅為40%～50%[6]。隨著外科治療理念的轉(zhuǎn)變，前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）已經(jīng)逐步取代腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)（ALND），成為臨床病理學(xué)檢測(cè)早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于SLNB為有創(chuàng)檢查，容易引起血腫、淋巴水腫、傷口感染等并發(fā)癥，并且對(duì)于臨近血管或位置較深的腋窩淋巴結(jié)而言，SLNB存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和難度[7-9]。因此，術(shù)前腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的精確診斷對(duì)患者手術(shù)分期、術(shù)式選擇、制訂治療方案及判斷預(yù)后都有重要意義。

近年來(lái)，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和臨床病理相關(guān)性的研究越來(lái)越多，建立了很多種利用超聲影像預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的模型[3，10-11]。2015版《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》[12]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“指南”）中明確提出，中國(guó)人乳腺癌發(fā)病時(shí)間比較靠前，絕經(jīng)前患者比例相對(duì)較高，乳腺相對(duì)致密，因此可用超聲作為乳腺篩查的輔助手段，且推薦對(duì)新發(fā)浸潤(rùn)性乳腺癌患者進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域進(jìn)行超聲檢查。相比來(lái)說(shuō)，超聲檢查作為臨床判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的最常見(jiàn)方法之一，具有經(jīng)濟(jì)、便捷、無(wú)創(chuàng)等諸多優(yōu)點(diǎn)。本研究共入組682例病例，中位年齡53歲（25～88歲），其中絕經(jīng)前病例285例，約占總研究人數(shù)的41.8%，與2015版指南中對(duì)乳腺癌發(fā)病高峰及絕經(jīng)前患者比例的描述基本一致。

有研究發(fā)現(xiàn)[13-14]，乳腺作為一個(gè)整體器官，乳腺不同腫塊部位的淋巴均引流到同一區(qū)域淋巴結(jié)——腋窩淋巴結(jié)，這為采用乳腺腫塊周?chē)は伦⑸涫聚檮z測(cè)前哨淋巴結(jié)提供了理論依據(jù)。根據(jù)指南，推薦通過(guò)對(duì)新發(fā)浸潤(rùn)性乳腺癌患者進(jìn)行乳腺及腋窩淋巴引流區(qū)的超聲檢查進(jìn)行分期，并指出常規(guī)的乳腺超聲檢查中，實(shí)時(shí)線(xiàn)陣高頻探頭頻率為7.5～10 MHz，有條件可適當(dāng)提高至15 MHz[12]。本研究中采用10～14 MHz高頻線(xiàn)陣超聲探頭，參照已日趨成熟的利用超聲影像預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的模型[3，10-11]，由超聲檢查科的高年資醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行乳腺及相關(guān)腋窩淋巴結(jié)引流區(qū)域的超聲掃描，并在超聲影像診斷報(bào)告中分析描述淋巴結(jié)皮質(zhì)形態(tài)學(xué)變化及淋巴結(jié)門(mén)形態(tài)等內(nèi)容，建立了一種規(guī)范可信的腋窩淋巴結(jié)超聲檢查評(píng)價(jià)方法。

本研究中，682例新發(fā)浸潤(rùn)性乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)超聲檢查影像結(jié)果發(fā)現(xiàn)263例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，其中，病理學(xué)診斷結(jié)果證實(shí)215例為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性，超聲檢查作為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)81.7%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺癌SLNB活檢時(shí)采用的染料示蹤法對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率達(dá)75%～86%[15-17]，分析超聲影像檢出率相對(duì)偏低的原因可能為某些患者淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶較小，病理學(xué)取材失敗。本研究682例患者中有419例患者的腋窩淋巴結(jié)超聲檢查影像結(jié)果無(wú)異常，經(jīng)病理學(xué)檢測(cè)證實(shí)320例患者腋窩淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，超聲檢查作為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)76.4%，分析其原因可能為超聲檢查影像采用目測(cè)法觀(guān)察時(shí)因99例患者腋窩淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶較小而被忽略，造成漏診。同時(shí)，本研究病理學(xué)檢測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的314例患者中，超聲檢查影像結(jié)果異常的有215例，推算得超聲檢查作為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)陽(yáng)性腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為68.5%；病理學(xué)檢測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的368例患者中，超聲檢查影像結(jié)果無(wú)異常的有320例，推算得超聲檢查作為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)陽(yáng)性腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度為87.0%，這進(jìn)一步說(shuō)明了超聲影像結(jié)果作為術(shù)前檢測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)的可行性。

本研究還針對(duì)新發(fā)浸潤(rùn)性乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者年齡、月經(jīng)狀態(tài)、分子分型無(wú)明顯相關(guān)性；但與患者的家族史相關(guān)。Jones等[18，20-21]的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果也證實(shí)了腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與其分子分型、患者年齡無(wú)明顯相關(guān)性，但辛靈等[19]研究結(jié)果顯示，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和月經(jīng)狀態(tài)有關(guān)，與本研究結(jié)果不一致，可能與采集樣本有關(guān)。

綜上所述，超聲影像可以作為診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的輔助檢查方法，對(duì)患者手術(shù)分期、術(shù)式選擇、制訂治療方案及判斷預(yù)后具有重要參考價(jià)值。同時(shí)，后續(xù)我們需要加強(qiáng)對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的研究，深入探究基因?qū)用娴臋z測(cè)手段，尋找預(yù)測(cè)乳腺癌分期及其治療的新思路。

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（收稿日期：2017-11-28 本文編輯：任 念）