張春艷 郭金彪 王坤

摘要：目的 觀察加味黃芪六味四君湯治療慢性腎衰竭脾腎氣虛證臨床療效及對(duì)患者SIL-2R、TNF-α的影響。方法 使用隨機(jī)平行對(duì)照方法，將60例慢性腎衰竭（失代償期）脾腎氣虛證的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，服用“尿毒清顆?！?；治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用“加味黃芪六味四君湯”。8周為1療程。觀察2組中醫(yī)癥狀積分、腎小球?yàn)V過(guò)率、腎功能，血常規(guī)、電解質(zhì)變化，每4 周查1 次，治療前后查SIL-2R、TNF-α、CRP各1次。結(jié)果 治療組和對(duì)照組總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在中醫(yī)癥狀改善方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），腎功、血常規(guī)、24hUTP及細(xì)胞因子的改善方面SIL-2R、TNF-α、CRP，治療組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 加味黃芪六味四君湯可明顯改善患者的腎功能，減少蛋白尿，降低血SIL-2R、TNF-α、CRP的濃度，達(dá)到延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的目的。

關(guān)鍵詞：加味黃芪六味四君湯；慢性腎衰竭；SIL-2R；TNF-α

中圖分類號(hào)：R692.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2018）11-0044-02

慢性腎衰竭（CRF）慢性腎衰竭是臨床多發(fā)病、常見(jiàn)病，為各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局，病情十分危重。美國(guó)成年人慢性腎臟疾病在2011年時(shí)，其患病率已達(dá)15.1%；我國(guó)慢性腎臟病的患病率為10.8%，近年來(lái)有顯著上升趨勢(shì)，其預(yù)防和治療已成為我國(guó)和其他國(guó)家將要解決的重大公共衛(wèi)生難題。針對(duì)CRF早、中期，如何延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展已經(jīng)成為防治慢性腎衰竭的重要課題。筆者通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療，從調(diào)節(jié)免疫功能紊亂、改善炎癥反應(yīng)入手，達(dá)到延緩腎小球硬化的目的，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例60例均來(lái)自云南省中醫(yī)院腎病科2016年1月-2016年12月門診及住院患者，隨機(jī)分為2 組，治療組30例，男20 例，女10 例；年齡最大68歲，最小30 歲，平均（54.35±9.53）歲；平均病程（8.91±4.47）a。對(duì)照組30例，男18例，女12例；年齡最大69歲，最小26歲，平均（55.22±9.78）歲；平均病程（9.36±4.88）a。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[1]中慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]辨證為脾腎氣虛證，證見(jiàn)倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰膝酸軟，脘腹脹滿，大便不實(shí)，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)等表現(xiàn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合慢性腎衰竭失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）中醫(yī)辨證符合脾腎氣虛者；（3）年齡：18～70歲。（4）無(wú)心臟、腦血管、肝臟及造血系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡70歲的患者；（2）不符合慢性腎衰竭中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)及西醫(yī)診斷及入組標(biāo)準(zhǔn)；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）合并有心、腦、肝及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者。

1.3 方法 基礎(chǔ)治療：2組病例均予對(duì)癥治療，如控制高血壓、降脂、抗凝等；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡、控制感染等處理。

對(duì)照組給予加用尿毒清顆?？诜?，1次1袋，1日4次。尿毒清顆粒（廣州康臣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，每袋5 g，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20073256），由大黃、黃芪、白術(shù)、茯苓，制何首烏、川芎、丹參、菊花、姜半夏、甘草等組成。通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀。

治療組給予加味黃芪六味四君湯，處方：黃芪、熟地、人參、山藥、山茱萸、茯苓、白術(shù)、澤瀉、丹皮、砂仁、川芎、杜仲、淮牛膝、制大黃、甘草。上方由本院煎藥室煎藥機(jī)統(tǒng)一煎煮，每次1袋，日3次飯后半小時(shí)溫服。每日1劑。

療程共8周。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。顯效：（1）臨床癥狀積分減少≥60%。（2）內(nèi)生肌酐清除率增加≥20%。（3）血肌酐降低≥20%；有效：（1）臨床癥狀積分減少≥30%。（2）內(nèi)生肌酐清除率增加≥10%。（3）血肌酐降低≥10%；穩(wěn)定：（1）臨床癥狀有所改善，積分減少<30%。（2）內(nèi)生肌酐清除率無(wú)降低，或增加<10%。（3）血肌酐無(wú)增加，或降低<10%；無(wú)效：（1）臨床癥狀無(wú)改善或加重。（2）內(nèi)生肌酐清除率降低。（3）血肌酐增加。以上顯效、有效、穩(wěn)定、無(wú)效的判定（1）項(xiàng)必備，（2）、（3）具備1項(xiàng)即可作為該項(xiàng)的療效判定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。

2.3 2組治療前后腎功能、24h尿蛋白定量比較 見(jiàn)表2。

2.4 2組患者治療前后CRP、SIL-2R、TNF-α對(duì)比 見(jiàn)表3。

2.5 治療前后大便常規(guī)、心電圖、小便常規(guī)、肝功能、泌尿系彩超等，上述各項(xiàng)指標(biāo)在治療前后的比較，均未發(fā)生明顯變化，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在整個(gè)治療過(guò)程中，2組患者均未發(fā)現(xiàn)與試驗(yàn)藥物有關(guān)的異常改變及不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

慢性腎衰竭為各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局。它是以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。大量文獻(xiàn)表明慢性腎衰竭患者體內(nèi)存在著微炎癥狀態(tài)，其程度與腎功下降密切相關(guān)。CRP是慢性微炎癥狀態(tài)的最敏感而特異的指標(biāo)，能迅速精確的反映炎性反應(yīng)的程度[3]，有研究揭示高水平的C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）具有促腎臟組織纖維化的作用，而CRP、TNF-α是微炎癥程度的重要指標(biāo)，故在一定程度上CRP、TNF-α水平的高低可反映出慢性腎衰竭腎功損害的程度[4]。TNF-α（腫瘤壞死因子-α）是機(jī)體炎癥和免疫應(yīng)答的重要調(diào)節(jié)因子，高水平的TNF-α加重炎癥反應(yīng)和系膜細(xì)胞的增殖，促進(jìn)腎單位受損和腎小球硬化，從而進(jìn)一步加重腎功能損害[5]。TNF對(duì)纖維細(xì)胞具有促增殖作用，產(chǎn)生膠原纖維，導(dǎo)致腎臟局部纖維化[6]。慢性腎病患者存在嚴(yán)重的細(xì)胞免疫功能紊亂。SIL-2R（可溶性白介素2受體）作為一種免疫抑制劑在腎臟進(jìn)行性損害過(guò)程中起著重要免疫調(diào)節(jié)作用。SIL-2R水平高低與T細(xì)胞亞群的變化有關(guān)，可能SIL-2R增高的程度間接反映機(jī)體體內(nèi)免疫抑制的程度。提示CRF患者血清SIL-2R升高和外周T細(xì)胞亞群變化與腎功能損傷程度有關(guān)[7]。

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病證屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛以脾腎虧虛為主，并可累及心肺胃肝，標(biāo)實(shí)為痰濕濁瘀蘊(yùn)結(jié)。張琪[8]認(rèn)為慢性腎衰竭的病機(jī)關(guān)鍵是脾腎不足，脾腎兩虛貫穿病程始終?！凹游饵S芪六味四君湯”方中黃芪、熟地、人參三者共為君藥，取其補(bǔ)益氣血，脾腎雙補(bǔ)之效，統(tǒng)領(lǐng)諸藥；“五臟虛損，尤重脾腎”，山藥脾腎雙補(bǔ)，補(bǔ)腎固精，健脾益氣；山茱萸補(bǔ)肝養(yǎng)腎澀精；杜仲、淮牛膝兩藥配伍，強(qiáng)化補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之力，懷牛膝又可引藥下行直達(dá)病灶，上四藥共調(diào)腎之陰陽(yáng)；脾胃氣虛，運(yùn)化失司，白術(shù)益氣健脾燥濕，合君藥黃芪、人參增強(qiáng)其補(bǔ)脾益氣之效，達(dá)到補(bǔ)后天以資助先天的目的，脾胃已虛，無(wú)以運(yùn)化水濕，水濕容易滯留體內(nèi)發(fā)為濕邪，白術(shù)味苦性燥，善于燥濕，合茯苓、砂仁、澤瀉健脾的同時(shí)，又可化濕利濁，利水消腫，使?jié)裼腥ヌ?；川芎合懷牛膝，增?qiáng)行氣活血，化瘀通絡(luò)之效，以上諸藥共為臣藥，脾腎雙補(bǔ)；牡丹皮清熱涼血，制大黃瀉下攻積，邪有出路，隨大便而去；二藥配伍，彰顯活血化瘀之力，制補(bǔ)藥燥性，同時(shí)防補(bǔ)藥壅滯，共為佐藥，甘草味甘為使，調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)瀉相兼，以補(bǔ)脾腎之氣為主，活血化濕祛邪為輔，以達(dá)益氣健脾補(bǔ)腎之效。

通過(guò)加味黃芪六味四君湯治療可以明顯改善患者臨床癥狀，減少24 h蛋白尿、血肌酐，降低血中CRP、SIL-2R、TNF-α濃度，并優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。提示加味黃芪六味四君湯治療能夠延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展，可能與改善患者微炎癥狀態(tài)、調(diào)節(jié)免疫功能紊亂，抑制腎臟纖維化有關(guān)。

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（收稿日期：2018-07-10）