任 龍，張 淼，張 云

(江蘇大學附屬宜興醫(yī)院，江蘇 宜興，214200)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于循證醫(yī)學依據(jù)的一系列優(yōu)化的圍術(shù)期處理措施，通過減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、合理管理疼痛、早期恢復進食及早期活動等措施減少術(shù)后并發(fā)癥，促進快速康復，縮短術(shù)后住院時間，減少住院費用[1]。自1997年丹麥外科醫(yī)師Kehlet[2]提出ERAS以來，ERAS理念已成功應(yīng)用到普通外科多個領(lǐng)域，尤其腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中。由于肝臟的特殊解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，如術(shù)后出血、膽漏，甚至肝功能衰竭等，ERAS在肝切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用仍受到限制，而腹腔鏡肝切除術(shù)更是缺乏。因此，本文通過檢索相關(guān)研究，系統(tǒng)評價ERAS在腹腔鏡肝切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用價值，為進一步促進ERAS的應(yīng)用推廣提供可靠的循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)的檢索策略，使用自由詞與主題詞相結(jié)合的方法，檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、SinoMed、萬方、維普、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，文獻檢索起止時間均從建庫至2017年7月，并追溯納入研究、綜述及Meta分析的參考文獻。英文檢索詞包括fast track surgery、FTS、enhanced recovery of surgery program、enhanced recovery after surgery、ERAS、accelerated recovery、laparoscope、hepatectomy、liver surgery。中文檢索詞包括加速康復外科、快速康復外科、快通道外科、腹腔鏡、肝癌手術(shù)、肝切除術(shù)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)研究ERAS理念與傳統(tǒng)理念在成年患者腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)用的隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)與病例對照研究(case control trial，CCT)；(2)ERAS組采用快速康復理念，對照(traditional control，TC)組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方法；試驗組對ERAS進行詳細描述。排除標準：(1)非ERAS與傳統(tǒng)理念的對比研究；(2)非腹腔鏡手術(shù)，除肝切除術(shù)外聯(lián)合了其他臟器切除或肝移植的研究文獻；(3)重復文獻或研究人群有交叉；(4)綜述、病例報道，單一隊列研究缺乏TC；(5)難以獲得圍手術(shù)期完整數(shù)據(jù)的文獻；(6)無法獲得全文文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價 依據(jù)Cochrane 5.1手冊推薦使用偏倚風險表(Risk of bias table)進行文獻質(zhì)量評估。評價項目包括隨機化分組、分配隱藏、參與者盲法、盲態(tài)結(jié)局評價、結(jié)局數(shù)據(jù)缺失、選擇性結(jié)局報告及其他偏倚來源等七大項。根據(jù)文獻顯示的信息評估這些評價項目，分為低風險、高風險、不清楚。

1.4 數(shù)據(jù)提取 由兩名研究者閱讀全文后，按照納入與排除標準，獨立進行數(shù)據(jù)提取。如果有分歧，文獻交由第三位研究者并小組討論協(xié)商解決。結(jié)局指標主要為術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥，次要指標為功能康復時間、住院費用、首次排氣時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量。

1.5 統(tǒng)計學處理 按Meta分析的要求整理數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)表，并進行核對。采用RevMan 5.3分析軟件對數(shù)據(jù)進行分析。最終效應(yīng)指標中的計量資料，采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)或標準化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)進行統(tǒng)計；計數(shù)資料采用比值比(odds ratio，OR)進行統(tǒng)計。各效應(yīng)量在統(tǒng)計計算合并效應(yīng)量前應(yīng)先進行數(shù)據(jù)的異質(zhì)性檢驗，如果存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(即I2>50%，P<0.05)，則采用隨機效應(yīng)模型對最終合并統(tǒng)計量進行評價，如果不存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(即I2<50%，P>0.05)，則采用固定效應(yīng)模型對最終合并統(tǒng)計量進行評價。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果 按檢索策略檢索共獲得文獻166篇，閱讀研究標題與摘要后，排除明顯不符合研究納入標準的70篇，再排除綜述、描述性研究及病例報告、非對照性的臨床隊列研究等無法進行最終效應(yīng)量比較的57篇。初篩后納入39篇文獻，經(jīng)仔細閱讀全文，嚴格篩選后，最終納入9篇[3-11]。共收集694例患者，其中ERAS組354例，TC組340例。納入的9篇文獻均對患者的基線情況進行了分析報道，均具有基線可比性，見表1，國內(nèi)文獻的具體基線數(shù)據(jù)均有不同程度的缺失。

2.2 質(zhì)量評價 納入的9篇文獻中RCT 2篇，CCT 7篇。僅2篇[6,9]報道了具體的隨機方法，但孫麗莉等[9]雖然提及隨機數(shù)字表法，實則為隊列研究；1篇文獻[3]對受試者單盲，1篇文獻[6]采用雙盲，其余均未設(shè)盲。分配隱匿方案均未提及。除1篇文獻[6]因有腹腔鏡中轉(zhuǎn)病例，結(jié)局數(shù)據(jù)不完整外，其他均對結(jié)局數(shù)據(jù)進行了完整性報告，文獻的其他偏倚風險均不清楚。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后住院時間 9篇文獻[3-11]報道了術(shù)后住院時間。Meta分析顯示，各研究間異質(zhì)性較小(P>0.05，I2=47%)，采用固定效應(yīng)模型分析，ERAS組住院時間短于TC組(WMD=-2.55，95%CI：-2.95～-2.15，P<0.05)，見圖1。

2.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率 9篇文獻[3-11]均報道了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Meta分析結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較小(P>0.05，I2=27%)，采用固定效應(yīng)模型分析。ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率為15.5%(55/354)，TC組為29.4%(100/340)，ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(OR=0.40，95%CI：0.27～0.60，P<0.05)，見圖2。

2.3.3 術(shù)后住院費用 共6篇文獻[3,6-10]報道了住院費用。各研究間住院費用單位不統(tǒng)一，因此選擇SMD為合并效應(yīng)量。Meta結(jié)果顯示，各研究間存在顯著異質(zhì)性(P<0.05，I2=89%)，考慮與研究各地的經(jīng)濟條件、就醫(yī)環(huán)境及貨幣單位不同有關(guān)，采用隨機效應(yīng)模型分析，ERAS組住院費用明顯降低(SMD=-1.00，95%CI：-1.55～-0.44，P<0.05)，見圖3。

2.3.4 功能康復時間 納入文獻中2篇[3,5]報道了功能康復時間。Meta分析結(jié)果顯示，兩組研究間無明顯異質(zhì)性(P>0.05，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析，ERAS組功能康復時間較TC組減少3.39 d(WMD=-3.39，95%CI：-4.32～-2.45，P<0.05)，見圖4。

2.3.5 術(shù)后首次排氣時間 其中6篇文獻[6-11]報道了首次排氣時間。各研究間時間單位不統(tǒng)一，因此選擇SMD為合并效應(yīng)量。Meta結(jié)果顯示，各研究間存在顯著異質(zhì)性(P<0.05，I2=93%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，ERAS組首次排氣時間早于TC組(SMD=-1.56，95%CI：-2.41～-0.71，P<0.05)，見圖5。

2.3.6 手術(shù)時間及術(shù)中出血 4篇[3,5-7]文獻報道了手術(shù)時間。Meta結(jié)果顯示，各研究間無明顯異質(zhì)性(P>0.05，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析，ERAS組與TC組在手術(shù)時間方面差異無統(tǒng)計學意義(WMD=-4.29，95%CI：-17.62～9.05，P>0.05)，見圖6。3篇文獻[3,6-7]報道了術(shù)中出血量。Meta結(jié)果顯示，各研究間無明顯異質(zhì)性(P>0.05，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析，兩組在手術(shù)出血量方面差異無統(tǒng)計學意義(WMD=-22.09，95%CI：-70.52～26.35，P>0.05)，見圖7。表明ERAS并不會使手術(shù)時間延長或術(shù)中出血增多。

2.4 敏感性分析 逐一去除每一篇文獻，改變合并效應(yīng)量與統(tǒng)計模型，并重新進行Meta分析，結(jié)果未發(fā)生變化，因此得出的結(jié)果是穩(wěn)定的。

2.5 發(fā)表偏倚 以術(shù)后住院時間為評價指標進行漏斗圖分析，結(jié)果顯示散點大致對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性小，對結(jié)果的影響較低，見圖8。

圖1 ERAS組與TC組術(shù)后住院時間的比較

圖2 ERAS組與TC組術(shù)后并發(fā)癥的比較

圖3 ERAS組與TC組住院費用的比較

圖4 ERAS組與TC組功能康復時間的比較

圖5 ERAS組與TC組首次排氣時間的比較

圖6 ERAS組與TC組手術(shù)時間的比較

圖7 ERAS組與TC組術(shù)中出血量的比較

圖8 以術(shù)后住院時間為評價指標的漏斗圖

表1 納入文獻的基線資料

作者發(fā)表年份文獻類型性別(男/女)ERAS組TC組年齡ERAS組TC組ASA分級(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)ERAS組TC組良/惡性ERAS組TC組Liang等[3]2016年RCT37/4350/5753.4±13.555.5±12.835/45/049/58/029/5152/55Sánchez-Pérez等[4]2012年CCT15/1110/758.3±35.652.5±40.70/13/130/8/914/1214/3Stoot等[5]2009年CCT3/102/1155(34-82)45(26-70)3/9/16/6/18/511/2He等[6]2015年RCT22/2618/2056.3±16.360.4±20.710/26/212/24/217/3114/24嚴京哲等[7]2017年CCT18/811/955.4±8.7 57.1±7.3 --0/260/20譚巍[8]2016年CCT42/3344/3152.6±4.6 54.9±5.8 --36/3940/35孫麗莉等[9]2014年CCT301827-78--19/29黃海等[10]2013年CCT3030------曾鵬飛等[11]2016年CCT17/915/754.37±10.2353.41±9.95----

3 討 論

ERAS理念的成功獲益體現(xiàn)在改善治療效果、減少術(shù)后并發(fā)癥、加速患者康復、縮短住院時間，進而降低醫(yī)療成本。精準、微創(chuàng)、損傷控制的現(xiàn)代肝臟外科理念的提出[12-14]，為ERAS在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)圍手術(shù)期，在不影響手術(shù)時間、術(shù)中出血量的情況下，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短首次排氣時間、功能康復時間及術(shù)后住院時間，降低住院費用。

精準肝臟外科理念的特點是通過準確決策、精確干預達成病灶清除、臟器保護及損傷控制3個外科要素的最佳平衡，從而實現(xiàn)外科治療中高效、安全、微創(chuàng)的多目標優(yōu)化，最終使患者獲益最大化[14]。這一理念其實與ERAS不謀而合，ERAS理念同樣是要求術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用有循證醫(yī)學依據(jù)的有效措施減少手術(shù)創(chuàng)傷，加速術(shù)后康復。首先在腹腔鏡肝切除術(shù)前，ERAS加強個體化宣教，醫(yī)患間良好的溝通是實施ERAS的關(guān)鍵[15]，積極心理輔導對減輕患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、促進術(shù)后康復意義重大。同時，有研究證實術(shù)前2 h口服適量碳水化合物是安全、有效的，縮短術(shù)前禁食時間并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可降低胰島素抵抗的發(fā)生[16]。避免術(shù)前不必要的腸道準備，支持預防性抗生素的使用，降低手術(shù)部位的感染率[17]。其次，術(shù)中應(yīng)優(yōu)化麻醉方式，維持體溫≥36°C。多項研究結(jié)果均表明，避免術(shù)中低體溫可有效降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血及輸血、褥瘡等發(fā)生率[18]。術(shù)后預防性鎮(zhèn)痛是ERAS的核心環(huán)節(jié)，充分的預防性鎮(zhèn)痛可有效減少術(shù)后應(yīng)激，促進患者早期進食、下床活動。而術(shù)后早期拔除胃管，經(jīng)口恢復進食、早期活動利于減少下肢靜脈血栓形成的風險并加速促進胃腸道功能的恢復，降低感染風險、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間[19]。因此ERAS應(yīng)貫穿于腹腔鏡肝切除術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，采取一系列優(yōu)化的圍手術(shù)期治療方案，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進功能康復，縮短住院時間。

本研究的局限性：(1)針對ERAS理念在肝臟外科的應(yīng)用逐漸增多，但目前國內(nèi)外研究仍處于較低的水平，整體多為回顧性隊列研究，缺乏有說服力的大樣本前瞻性的多中心隨機對照研究。(2)由于此試驗本身的局限性，對患者、研究人員進行施盲困難，可能會導致實施偏倚。(3)本研究僅對比了評價ERAS效果的部分指標，而其他更利于評價ERAS的指標未進行比較，如入院率、病死率、遠期療效、疼痛評分、生活質(zhì)量等。

綜上所述，ERAS理念與腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于肝臟外科是未來精準肝切除發(fā)展的必然趨勢。ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)安全、有效，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時間，減少住院費用，更有助于患者的術(shù)后康復，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

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