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        超聲心動(dòng)圖Z值在擴(kuò)張型心肌病患兒中的應(yīng)用

        2018-01-19 02:19:58肖麗苗陳文娟段星星劉倩君袁文芳
        關(guān)鍵詞:心肌病內(nèi)徑心動(dòng)圖

        肖麗苗,陳文娟,段星星,胡 原,劉倩君,袁文芳

        (南華大學(xué)兒科學(xué)院 湖南省兒童醫(yī)院超聲科,湖南 長(zhǎng)沙 410007)

        擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy, DCM)是一類既受遺傳因素又受非遺傳因素影響的復(fù)合型心肌病,其特征主要為左心室或雙心室擴(kuò)大和收縮功能障礙,臨床表現(xiàn)為充血性心力衰竭[1],是兒童心肌病最常見的類型。我國(guó)兒童DCM每年發(fā)病率約1.5/10萬[2]。目前DCM患兒整體預(yù)后較差,5年發(fā)生心臟移植率約29%,突發(fā)心力衰竭死亡率約2.4%[3]。隨著規(guī)范化抗心力衰竭治療的進(jìn)步,DCM患兒左心室大小和收縮功能恢復(fù)正常的發(fā)生率較以往有所提高[4]。超聲心動(dòng)圖可直觀顯示患兒左心室大小及功能變化情況,具有可重復(fù)性高、無輻射等優(yōu)勢(shì),是評(píng)估DCM患兒心功能的重要檢查方法,但其測(cè)值可因兒童的生長(zhǎng)發(fā)育而發(fā)生變化[5],影響其對(duì)治療效果及終點(diǎn)結(jié)果的評(píng)估。因正常參考值的數(shù)據(jù)量龐大,致以年齡為單位查對(duì)困難;且兒童不同體表面積(body surface area, BSA)下對(duì)應(yīng)的心臟各值呈異方差分布;均不利于客觀評(píng)估藥物療效及預(yù)后分析[6]。因此,美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)兒科和先天性心臟病委員會(huì)于2011年“小兒超聲心動(dòng)圖定量分析指南”中建議對(duì)小兒超聲心動(dòng)圖定量結(jié)果首選經(jīng)BSA標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換為Z值進(jìn)行表達(dá)[7]。本文對(duì)Z值在DCM患兒中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

        1 超聲心動(dòng)圖Z值概述及意義

        2 超聲心動(dòng)圖Z值在小兒DCM中的臨床應(yīng)用

        2.1 左心室內(nèi)徑及左心功能的Z值對(duì)DCM患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)作用 兒童DCM死亡率和心臟移植風(fēng)險(xiǎn)高,長(zhǎng)期以來研究者一直尋求評(píng)估DCM患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)因素。Everitt等[10]通過多因素分析指出LVEDD的Z值減低,可作為預(yù)測(cè)患兒左心室內(nèi)徑和左心功能恢復(fù)正常的獨(dú)立因素,LVEDD的Z值每減少1個(gè)單位,左心室內(nèi)徑和左心功能恢復(fù)正常的概率增加1.3倍;當(dāng)LVEDD的Z值≤4.29時(shí),30%的DCM患兒左心室內(nèi)徑和左心功能可達(dá)正常值;但LVEDD的Z值>6.29時(shí),僅13%DCM患兒可恢復(fù)正常。Molina等[15]采用超聲心動(dòng)圖Z值對(duì)127例DCM患兒疾病進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子進(jìn)行研究,隨訪18個(gè)月后發(fā)現(xiàn),診斷時(shí)年齡≥8.5個(gè)月,M型超聲測(cè)量LVEDD的Z值≥7.7,LVEF<39%可作為慢性穩(wěn)定型DCM患兒疾病進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,且敏感度及特異度較高。Tsirka等[16]發(fā)現(xiàn)LVEDD和左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension, LVESD)的平均Z值與死亡和心臟移植相關(guān)性較高,但在多因素分析中與預(yù)后無相關(guān)性;同樣,Towbin等[17]研究發(fā)現(xiàn),北美兒童心肌病登記組的DCM患兒經(jīng)BSA校正后LVEDD和LVESD的Z值和左心室心肌質(zhì)量,均是預(yù)測(cè)死亡和心臟移植的重要單因素。Weintraub等[18]采用超聲心動(dòng)圖檢查175例DCM患兒并結(jié)合其臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),初診時(shí)家族遺傳性DCM患兒與散在發(fā)現(xiàn)的DCM患兒的超聲測(cè)值相似,而隨訪后期發(fā)現(xiàn)家族遺傳性DCM患兒較散在發(fā)現(xiàn)的DCM患兒的LVEDD的Z值更高、FS的Z值更低、死亡率更高且預(yù)后更差。Towbin等[17]進(jìn)行多變量生存因素分析時(shí)還發(fā)現(xiàn),初診時(shí)FS的Z值是預(yù)測(cè)死亡和心臟移植的獨(dú)立因素。因此,采用超聲心動(dòng)圖Z值有助于對(duì)DCM患兒病情程度進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)分層、指導(dǎo)藥物治療、預(yù)測(cè)最終的心臟移植及監(jiān)測(cè)治療過程中心臟的恢復(fù)情況。

        2.2 右心功能的Z值對(duì)DCM患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)作用 Groner等[19]采用組織多普勒(tissue Doppler, TDI)超聲心動(dòng)圖測(cè)量30例特發(fā)型DCM(idiopathic DCM, IDCM)患兒的右心功能指標(biāo),并聯(lián)合Z值評(píng)估右心功能在兒童IDCM中的價(jià)值,發(fā)現(xiàn)IDCM患兒三尖瓣環(huán)等容加速度和右心室面積變化分?jǐn)?shù)明顯降低,右心室收縮功能和舒張功能明顯受損致右心功能各指標(biāo)無法預(yù)測(cè)后期心臟移植及死亡,且愈后差的患兒常合并LVEF的Z值降低。但有研究[20]表明三尖瓣環(huán)收縮期位移(tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE)是基于三尖瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)且依賴于右心室的主要縱向運(yùn)動(dòng)評(píng)估心功能的指標(biāo),目前已成為評(píng)估右心室收縮功能障礙(right ventricular systolic dysfunction, RVSD)的可靠指標(biāo)之一,可預(yù)測(cè)成年DCM患者預(yù)后。有研究[21]采用TDI超聲心動(dòng)圖測(cè)量96例DCM患兒的TAPSE并轉(zhuǎn)化為Z值發(fā)現(xiàn),TAPSE減小與RVSD發(fā)病率密切相關(guān),當(dāng)患兒TAPSE的Z值≤-4和LVEF≤30%時(shí),無事件生存率顯著降低,提示其可作為DCM患兒右心室功能障礙的標(biāo)志物。對(duì)DCM患兒右心功能不全的研究少見,采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量DCM患兒右心室參數(shù)并轉(zhuǎn)化為Z值評(píng)估患兒的右心功能,有助于了解右心功能障礙對(duì)患兒預(yù)后的影響。

        2.3 超聲心動(dòng)圖Z值聯(lián)合超聲新技術(shù)在DCM患兒中的應(yīng)用 目前研究[7]多采用M型超聲測(cè)量LVEDD,雙平面Simpson法測(cè)量LVEF、FS;隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展,可將超聲心動(dòng)圖Z值聯(lián)合超聲新技術(shù)評(píng)估DCM患兒預(yù)后。

        2.3.1 Z值聯(lián)合多普勒技術(shù)評(píng)估DCM患兒預(yù)后 TDI可有效評(píng)價(jià)心肌組織運(yùn)動(dòng),觀察心肌厚度變化,且已被證實(shí)評(píng)價(jià)舒張功能的可重復(fù)性、敏感度、特異度高;但其舒張?jiān)缙谒俣?E')隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生變化,雖然目前認(rèn)為E'>10 cm/s為正常,但其應(yīng)用于新興科目效果不理想的問題尚未解決,導(dǎo)致其難以作為臨床研究標(biāo)準(zhǔn)。Yadav等[22]根據(jù)年齡調(diào)整TDI舒張功能原始速度并轉(zhuǎn)為Z值,克服了上述缺點(diǎn),可有效檢測(cè)出DCM患者心肌運(yùn)動(dòng)異常,且與原始TDI速度相比能更好地辨別心肌損害。因Z值能準(zhǔn)確描述標(biāo)準(zhǔn)差而最適合評(píng)價(jià)舒張功能,在Molina等[15]的前瞻性研究中,發(fā)現(xiàn)采用TDI測(cè)量DCM患兒二尖瓣環(huán)處舒張?jiān)缙谒俣炔⑥D(zhuǎn)為Z值后,其預(yù)測(cè)心功能不全的能力提高,并成為評(píng)價(jià)舒張功能和預(yù)后的重要指標(biāo);該研究還發(fā)現(xiàn)二尖瓣環(huán)室間隔側(cè)收縮期峰值速度的Z值較低時(shí)提示疾病進(jìn)展,Z值較高時(shí)為抗疾病進(jìn)展的保護(hù)性因素,且采用TDI聯(lián)合彩色多普勒M型超聲測(cè)量DCM患兒左心室血流傳播速度Z值,獲得Z值<-0.28對(duì)預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展的敏感度和特異度分別為89%和94%。隨著標(biāo)準(zhǔn)化Z值的關(guān)注度越來越高,目前已有配備Z值計(jì)算公式的彩色多普勒超聲診斷儀,超聲醫(yī)師可快速獲取Z值[23]。

        采用超聲心動(dòng)圖Z值聯(lián)合TDI技術(shù)檢查DCM患兒,有助于臨床醫(yī)師快速獲取超聲心動(dòng)圖的信息,可提高超聲心動(dòng)圖診斷和評(píng)估療效等的準(zhǔn)確率,并可早期預(yù)測(cè)預(yù)后。

        2.3.2 Z值聯(lián)合二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(two-dimensional speckle tracking imaging, 2D-STI)評(píng)價(jià)DCM患兒心功能 2D-STI通過識(shí)別并追蹤心肌內(nèi)不同聲學(xué)斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng),獲得心肌運(yùn)動(dòng)定量參數(shù),可定量評(píng)估左心室整體及局部收縮運(yùn)動(dòng),同時(shí)反映心肌運(yùn)動(dòng)的同步性,并克服了角度依賴[24]。國(guó)內(nèi)外有研究[25-27]認(rèn)為與TDI相比,采用2D-STI測(cè)量心肌病患者的應(yīng)變和旋轉(zhuǎn)角度與MRI相關(guān)性更高,2D-STI可早期發(fā)現(xiàn)DCM患者心肌運(yùn)動(dòng)及收縮功能受損,可為臨床早期干預(yù)及評(píng)價(jià)治療效果提供重要依據(jù)。有研究[28]采用2D-STI追蹤DCM患兒左心室各節(jié)段圓周應(yīng)變、徑向應(yīng)變及縱向應(yīng)變時(shí)發(fā)現(xiàn),DCM患兒即使發(fā)生LVRR致LVEF恢復(fù)正常,但其縱向應(yīng)變及圓周應(yīng)變值仍低于正常兒童,且心臟負(fù)荷的增加與圓周和縱向心肌收縮功能降低有關(guān)。den Boer等[29]采用2D-STI測(cè)量75例DCM患兒的左心室縱向峰值應(yīng)變并對(duì)患兒平均隨訪1年,發(fā)現(xiàn)左心室縱向應(yīng)變具有可行性好、可重復(fù)性高等特點(diǎn),此外,左心室的整體縱向峰值應(yīng)變還可預(yù)測(cè)DCM患兒的結(jié)局。同時(shí),Labombarda等[30]采用TDI聯(lián)合2D-STI發(fā)現(xiàn)DCM患兒左心室心肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),其中患兒徑向和縱向應(yīng)變心肌收縮運(yùn)動(dòng)的不同步性顯著增高,且LVEF與LVEDD的Z值呈負(fù)相關(guān)。

        目前,采用2D-STI評(píng)估DCM患兒心功能的研究多見,而其聯(lián)合Z值評(píng)估DCM患兒心肌運(yùn)動(dòng)情況及預(yù)后的研究少見,還需進(jìn)一步研究證明Z值與患兒心肌運(yùn)動(dòng)的相關(guān)性。

        3 不足與展望

        目前對(duì)DCM患兒Z值的研究鮮見,且采用Z值診斷DCM患兒的敏感度及特異度研究罕見。雖然左心室內(nèi)徑及心功能的Z值可預(yù)測(cè)DCM患兒預(yù)后,通過對(duì)比患兒治療前后的Z值變化可評(píng)價(jià)患兒是否發(fā)生LVRR,但評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。

        超聲心動(dòng)圖Z值聯(lián)合超聲新技術(shù)診斷兒童DCM,可提高預(yù)測(cè)疾病預(yù)后的敏感度及特異度;且Z值是超聲心動(dòng)圖定量測(cè)值經(jīng)BSA轉(zhuǎn)化后的結(jié)果,可更客觀地評(píng)估DCM患兒的左心室內(nèi)徑大小及心功能,值得臨床推廣使用。

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        《CT成像:基本原理、偽影與誤區(qū)》已出版

        由南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(南京大學(xué)附屬金陵醫(yī)院)王駿主譯的《CT成像:基本原理、偽影與誤區(qū)》一書出版發(fā)行。

        該書講述了CT成像的歷史知識(shí)和物理學(xué)基礎(chǔ),包括:滑環(huán)CT、螺旋CT、多排探測(cè)器CT、雙源CT等。闡述了心臟CT、神經(jīng)系統(tǒng)CT、體部CT的成像技術(shù)、偽影及相關(guān)誤區(qū)。書中既有理論分析,又有病例個(gè)案對(duì)照解析,既傳授知識(shí),又注重技術(shù)的實(shí)用性。

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