尚 靳，孫洪贊，辛 軍，郭啟勇

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004)

近年來，多種影像學(xué)檢查被逐步應(yīng)用于宮頸癌的診斷與指導(dǎo)治療，有學(xué)者[1-2]對PET/CT和MRI在宮頸癌分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值進(jìn)行研究，但兩種方法均存在各自的優(yōu)勢和局限性。隨著醫(yī)學(xué)分子影像技術(shù)的發(fā)展，PET/MR作為一種多模態(tài)分子影像技術(shù)備受關(guān)注。PET/MR通過實(shí)現(xiàn)完整的結(jié)構(gòu)、功能與分子一體化成像，避免CT輻射的同時(shí)進(jìn)一步改善了軟組織圖像的質(zhì)量，現(xiàn)已逐步應(yīng)用于臨床惡性腫瘤疾病的研究[3]。目前采用PET/CT和PET/MR對比研究宮頸惡性病變進(jìn)展的報(bào)道鮮見。本研究旨在對比兩者在診斷宮頸癌原發(fā)灶及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年9月—2016年9月我院收治的40例宮頸癌患者，年齡33～65歲，平均(48.5±7.4)歲；所有患者均經(jīng)手術(shù)或病理活檢證實(shí)：鱗癌37例，腺癌2例，腺鱗癌1例。患者主要臨床癥狀為性交后出血或絕經(jīng)后陰道出血；于治療前均先接受PET/CT檢查，再接受PET/MR檢查。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 PET/CT掃描：采用GE Discovery ST16 PET/CT儀。檢查前患者禁食水6 h以上，空腹血糖≤150 mg/dl；平靜狀態(tài)下經(jīng)肘靜脈注射18F-FDG(3.7 MBq/kg體質(zhì)量)，靜臥60 min后進(jìn)行顯像；PET采用3D采集模式，3分/床位，掃描范圍從顱頂?shù)焦晒墙?；CT采集電壓140 kV，電流200 mA，層厚5 mm。

PET/MR掃描：采用Philips Ingenuity TF PET/MR儀，快速3D T1W梯度回波序列(atMR)、盆腔PET圖像采集(4分/床位)和盆腔MRI(多方位T2WI和軸位DWI)；采用Q-body線圈用于PET圖像衰減校正的atMR圖像，Torsol XL線圈進(jìn)行盆腔MRI。軸位DWI參數(shù)：TR 5 000 ms，TE 100 ms，層厚5 mm，間隔1 mm，F(xiàn)OV 34 cm，矩陣256×256，b值為0、800 s/mm2；掃描范圍從髂骨上緣到陰道水平。

1.3 圖像分析 采用Xeleris和Philips EBW工作站對PET/CT和PET/MR數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像后處理，在PET圖像的病灶顯示最佳層面手動勾畫ROI，使用隨機(jī)自帶軟件自動計(jì)算病灶的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value, SUVmax)。2名影像科醫(yī)師(分別具備8年以上的放射診斷經(jīng)驗(yàn)及6年以上的PET/CT診斷經(jīng)驗(yàn))以隨機(jī)順序抽取PET/CT和PET/MR圖像進(jìn)行評價(jià)，2次診斷評價(jià)時(shí)間間隔≥4周(消除主觀印象造成的偏倚)，診斷不一致時(shí)通過協(xié)商確定。

根據(jù)病灶大小、數(shù)量、位置、特性、可見性(不可見1分，低對比2分，中對比3分，高對比4分)、診斷自信度(不自信1分，一般自信2分，很自信3分)[4]評價(jià)盆腔淋巴結(jié)性質(zhì)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 金標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)治療的患者以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)；未經(jīng)手術(shù)治療的患者，宮頸癌灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶根據(jù)病理活檢、影像學(xué)資料和隨訪結(jié)果確診(隨訪時(shí)間>6個(gè)月)。

PET/CT和PET/MR對宮頸癌分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：以國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)分期標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，參照PET圖像所見病灶FDG攝取異常增高，PET/MR分期還需參考MRI分期[4-5]。

PET/CT和PET/MR對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照PET圖像所見盆腔淋巴結(jié)FDG攝取異常增高[6](即使淋巴結(jié)短徑<1.0 cm)；PET/MR的陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)還需結(jié)合淋巴結(jié)形態(tài)和在DWI序列的異常信號[4,7-8]。

通過與周圍背景組織對比，目測判斷病灶局部FDG攝取異常增高被作為可疑惡性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0及MedCalc 15.8統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用Kappa檢驗(yàn)分別評價(jià)PET/CT、PET/MR與金標(biāo)準(zhǔn)分期的診斷一致性(Kappa≥0.75一致性較好，0.75>Kappa≥0.4一致性一般，Kappa<0.4一致性較差)；PET/CT、PET/MR診斷分期的比較采用配對χ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線分析PET/CT和PET/MR對宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能(Az為ROC曲線下面積；Az=0.5為無診斷價(jià)值，0.50.8相關(guān)性較好，r≤0.5相關(guān)性較弱)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PET/CT、PET/MR分期與金標(biāo)準(zhǔn)比較(表1) PET/CT及PET/MR對宮頸癌的陽性檢出率分別為97.50%(39/40)、100%(40/40)，兩者對宮頸癌Ⅲ期及Ⅳa期診斷符合率均較高，分別為83.33%(10/12)、100%(12/12)，對宮頸原位癌及Ⅰa期的診斷符合率均較低，分別為25.00%(1/4)、50.00%(2/4)；PET/MR對宮頸癌Ⅰb～Ⅱb期的診斷符合率[91.67%(22/24)]顯著高于PET/CT[(50.00%(12/24)]。與金標(biāo)準(zhǔn)比較，PET/MR分期的診斷一致性較好(Kappa=0.877)；PET/CT分期的診斷一致性一般(Kappa=0.483)；兩種診斷方法對宮頸癌分期的診斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.286，P=0.002)。

表1 PET/CT、PET/MR分期與金標(biāo)準(zhǔn)比較(例)

注：1例宮頸原位癌在PET/CT圖像上未見異常

2.2 PET/CT和PET/MR對盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果 40例宮頸癌患者共17例存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中術(shù)后病理確診9例，余8例由隨訪證實(shí)。PET/CT診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率、靈敏度及特異度分別為87.50%(35/40)、88.24%(15/17)、86.96%(20/23)；PET/MR診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率、靈敏度及特異度分別為92.50%(37/40)、94.12%(16/17)、91.30%(21/23)。

經(jīng)術(shù)后病理或隨訪證實(shí)的245枚淋巴結(jié)中36枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；PET/CT診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度及特異度分別為91.02%(223/245)、88.89%(32/36)、91.39%(191/209)；PET/MR診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率、靈敏度及特異度分別為92.65%(227/245)、91.67%(33/36)、92.82%(194/209)。

PET/MR、PET/CT診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Az分別為0.90、0.88(P均<0.001)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.83，P=0.41)，見圖1。

圖1 PET/CT和PET/MR診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

PET/CT、PET/MR對盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病灶可見性評分分別為(3.75±0.44)分、(3.81±0.40)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.157)，均具有較高的可見性；對其診斷自信度評分分別為(2.53±0.70)分、(2.69±0.58)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)，與PET/CT相比，PET/MR對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷自信度較高。

PET/CT與PET/MR所測的病灶SUVmax值有高度相關(guān)性(r=0.91，P<0.01)。宮頸癌Ⅰb期伴左髂外血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者PET/CT和PET/MR表現(xiàn)見圖2。

圖2患者女，44歲，宮頸癌Ⅰb期伴左髂外血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 PET/MR T2WI(A)、PET(B)、PET/MR(C)、DWI(D)示左髂外血管旁見腫大淋巴結(jié)，約2.4 cm×1.9 cm，F(xiàn)DG代謝異常增高(SUVmax=12.40)，DWI呈明顯高信號診斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(箭)；PET/CT的CT(E)、PET(F)、PET/CT(G)圖像示左髂外血管旁腫大淋巴結(jié)，約2.6 cm×1.4 cm，F(xiàn)DG代謝異常增高(SUVmax=11.57)，診斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(箭)

3 討論

PET/MR作為一種無創(chuàng)性檢查方法在縮短掃描時(shí)間的同時(shí)可大大降低輻射劑量，提高對病灶定位的準(zhǔn)確性，有利于對早期宮頸癌進(jìn)行準(zhǔn)確分期并判定淋巴結(jié)性質(zhì)。由于PET/MR在神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷方面的研究中取得了一定進(jìn)展，目前正逐步應(yīng)用于全身腫瘤疾病的診斷研究，尤其針對婦科腫瘤疾病的診斷與治療[9]。

本研究結(jié)果顯示，對于宮頸癌Ⅲ期及Ⅳa期，PET/CT和PET/MR分期均可清晰顯示盆壁及鄰近器官受累情況；對于宮頸癌Ⅰb～Ⅱb期，PET/MR的分期診斷符合率明顯高于PET/CT，可能由于宮頸癌組織與正常宮頸組織在CT圖像的密度對比度較差，CT無法清晰顯示宮頸精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，且在鑒別子宮旁炎癥反應(yīng)或子宮旁浸潤方面仍存在一定困難；而MRI可清晰顯示宮頸各層次解剖結(jié)構(gòu)的完整性和信號特性，尤其在判定病變是否突破宮頸結(jié)合帶及宮頸間質(zhì)環(huán)方面，對診斷宮頸癌Ⅰb～Ⅱb期起決定性作用。對于宮頸原位癌及Ⅰa期宮頸癌，PET/CT和PET/MR分期診斷準(zhǔn)確率均較低，可能因本研究宮頸原位癌及Ⅰa期宮頸癌例數(shù)較少，二者對早期癌灶浸潤深度的診斷還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量探討；另外可能由于早期癌灶體積較小，在形態(tài)、信號及功能代謝方面與周圍宮頸正常黏膜無顯著差異，且易被誤認(rèn)為組織水腫或炎癥反應(yīng)。本研究PET/MR可清晰顯示2例宮頸癌Ⅰa期病變，可能由于DWI的應(yīng)用進(jìn)一步提高了對早期病灶的診斷敏感度，有學(xué)者[5,10]研究也證實(shí)DWI可增加MRI對檢測腫瘤浸潤?quán)徑M織的敏感度。此外，有研究[6]報(bào)道，PET與MR融合圖像對宮頸癌分期診斷的準(zhǔn)確率約83.30%，本研究PET/MR分期診斷的準(zhǔn)確率高于前者，可能由于PET和MR融合圖像受患者非同機(jī)同次掃描、軟件融合偏差較大而影響診斷。因此，對于宮頸癌中晚期的診斷，受經(jīng)濟(jì)條件及MR掃描禁忌證等制約的患者，可行PET/CT檢查代替PET/MR；對于需鑒別是否存在宮頸肌層或子宮旁浸潤的患者，需行PET/MR檢查；對于早期宮頸惡性病變，需采用PET/MR檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸黏膜的微觀變化。

目前，F(xiàn)IGO分期未將淋巴結(jié)受累及轉(zhuǎn)移納入分類標(biāo)準(zhǔn)，但淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌患者臨床治療和預(yù)后的重要因素[11]。常規(guī)MRI判定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多以淋巴結(jié)短徑>1.0 cm為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)，但臨床短徑≤1.0 cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)并不少見，且短徑>1.0 cm的淋巴結(jié)也可能是反應(yīng)性增生。近年來，DWI等功能成像序列的應(yīng)用進(jìn)一步提高了對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)準(zhǔn)確率，但Kitajima等[6]在對比DWI及PET/CT在評估宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值中發(fā)現(xiàn)，DWI對診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度高但特異度低，PET對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感度低但特異度高，因而PET在一定程度上對DWI序列顯示病灶的高敏感度有一定的校正作用；與MRI相比，PET/MR可對診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷提供更精確的信息。本研究結(jié)果顯示，兩種影像學(xué)檢查對宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均具有較高的診斷價(jià)值，且PET/MR的診斷效能略高于PET/CT，可能由于MRI和18F-FDG PET的聯(lián)合使用一定程度上增加了對宮頸癌患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的陽性檢出率，與既往研究[12-13]結(jié)果相同；此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，PET/CT和PET/MR圖像對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的顯示均具有較高的可見性，但PET/MR診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有較高的診斷自信度，Beiderwellen等[4]對比研究PET/CT和PET/MR在女性盆腔惡性腫瘤復(fù)發(fā)的全身分期研究中也得到相似的結(jié)果。因此，PET/CT和PET/MR在對宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定位、定性診斷中有重要作用，且PET/MR可從多方位、多角度為淋巴結(jié)提供更多的病灶形態(tài)和多參數(shù)功能等信息。

總之，PET/CT與PET/MR在宮頸癌原發(fā)灶的檢出中均有較高的診斷價(jià)值，但PET/MR可進(jìn)一步提高對宮頸癌分期準(zhǔn)確性及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的準(zhǔn)確定性，PET/MR有望在綜合評價(jià)宮頸惡性病變進(jìn)展中成為替代PET/CT的一種新的技術(shù)。

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