李月月，羅學(xué)毛，張 鑫，陳 萍，蘭 勇，龍晚生*

(1.中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院放射科，2.病理科，廣東 江門 529030)

2016年國際肺癌研究會(International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC)公布的肺癌分期建議將具有磨玻璃結(jié)節(jié)特征的多灶性肺腺癌(multifocal lung adenocarcinoma with ground glass, MLA)作為多灶性肺癌中的單獨(dú)一類[1]。MLA的發(fā)病率逐漸增加，且隨著高分辨CT的普及和應(yīng)用，MLA的檢出率日益增高[2]，但對MLA研究相對較少。本文回顧性分析16例MLA患者的MSCT特征與病理結(jié)果，以提高對MLA的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2016年12月于我院行CT檢查、影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的16例患者資料，其中男2例，女14例，年齡41～73歲，平均(55.6±8.1)歲?；颊呔贑T檢查后1個(gè)月內(nèi)接受手術(shù)治療并獲得病理學(xué)結(jié)果?；颊呔鶡o原發(fā)腫瘤病史，有吸煙史2例，長期粉塵接觸史1例。12例為健康體檢發(fā)現(xiàn)，2例因呼吸系統(tǒng)癥狀就診，2例因胸背痛就診。16例患者均為多發(fā)病灶，其中13例患者為2個(gè)結(jié)節(jié)，2例為3個(gè)結(jié)節(jié)，1例為4個(gè)結(jié)節(jié)，共36個(gè)病灶。病灶位于同側(cè)肺者14例，位于雙側(cè)肺者2例。所有入選病灶最大徑均<3 cm。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aquillion 64層螺旋CT機(jī)?；颊呷⊙雠P位，深吸氣后屏氣掃描，掃描范圍從肺尖到肺底，包括兩側(cè)鎖骨上區(qū)和腋窩。管電壓120 kV，管電流250 mAs，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，準(zhǔn)直64×0.625 mm，掃描層厚0.5 mm。將原始數(shù)據(jù)傳輸至Vitrea Workstation工作站，并進(jìn)行多平面重建。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的胸部放射診斷醫(yī)師分別閱片，記錄病灶的部位、形態(tài)、密度、毛刺征、分葉征、空泡征、血管集束征、胸膜凹陷征及瘤肺界面，有分歧者經(jīng)雙方討論后共同決定。磨玻璃結(jié)節(jié)是指肺窗顯示的局限性密度增高但不掩蓋經(jīng)過的支氣管血管束者[3]。磨玻璃結(jié)節(jié)依據(jù)是否含有實(shí)質(zhì)成分，分為純磨玻璃結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)。

1.4 病理診斷 將術(shù)后標(biāo)本均經(jīng)常規(guī)固定、包埋，連續(xù)切片后行HE染色。組織病理學(xué)診斷依據(jù)2011年IASLC、美國胸科學(xué)會及歐洲呼吸學(xué)會聯(lián)合公布的肺腺癌國際多學(xué)科分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。病理診斷均由2名具有高級職稱的病理醫(yī)師討論后確定。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①不典型腺瘤樣增生(atpical adenomatous hyperplasis, AAH)，局灶性病變(直徑≤0.5 cm)，上皮細(xì)胞輕、中度不典型增生，沿肺泡或呼吸性支氣管壁生長，無間質(zhì)性炎性反應(yīng)和纖維增生；②原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)，局灶性病變(直徑≤3.0 cm)，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長，無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤；③微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)，局灶性病變(直徑≤3.0 cm)，腺癌細(xì)胞以貼壁式生長為主且浸潤灶≤0.5 cm；④浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma, IAC)，局灶性病變(直徑≤3.0 cm)，病變浸潤范圍>0.5 cm。將AAH和AIS歸為浸潤前病變[4]。

依據(jù)病理結(jié)果將36個(gè)病灶分為浸潤前病變組(n=7)、MIA組(n=20)和IAC組(n=9)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，3組CT征象的比較采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組間兩兩比較時(shí)P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36個(gè)病灶病理結(jié)果均為非黏液型，浸潤前病變7個(gè)，包括3個(gè)AAH，4個(gè)AIS，20個(gè)MIA(圖1)，9個(gè)IAC(圖1、2)。

2.1 MLA的CT征象 36個(gè)病灶中，圓形/類圓形19個(gè)(52.78%)、分葉征19個(gè)(52.78%)、毛刺征12個(gè)(33.33%)、空泡征13個(gè)(36.11%)、血管集束征12個(gè)(33.33%)、瘤肺界面清楚32個(gè)(88.89%)。

2.2 3組病灶CT征象比較 浸潤前病變組7個(gè)(7/7，100%)病灶均表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)；MIA組12個(gè)病灶(12/20，60.00%)表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)，8個(gè)(8/20，40.00%)表現(xiàn)為部分實(shí)性結(jié)節(jié)；IAC組僅1個(gè)病灶(1/9，11.11%)表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)，余8個(gè)(8/9，88.89%)表現(xiàn)為部分實(shí)性結(jié)節(jié)。

3組間純磨玻璃結(jié)節(jié)、毛刺征、空泡征及血管集束征的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001、0.002、0.016、0.0001)。浸潤前病變組與IAC組間純磨玻璃結(jié)節(jié)、毛刺征、血管集束征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001、0.003、0.001)；MIA與IAC組間毛刺征、空泡征及血管集束征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014、0.014、0.001)。浸潤前病變、MIA、IAC病灶的毛刺征、空泡征、血管集束征及胸膜凹陷征比例逐漸增多(表1)。

表1 3組MLA病灶CT征象比較[個(gè)(%)]

注：#：與浸潤前病變組比較，P<0.017；*：與MIA組比較，P<0.017

圖2 患者女，63歲，右肺上葉IAC A.CT示右肺上葉部分實(shí)性結(jié)節(jié)，可見分葉征、毛刺征和空泡征； B.病理鏡下示腫瘤細(xì)胞部分貼壁生長，浸潤灶>0.5 cm(HE，×200)

3 討論

美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College Of Chest Physicians， ACCP)將MLA定義為起源于磨玻璃結(jié)節(jié)，可發(fā)展為伴實(shí)質(zhì)性成分結(jié)節(jié)[2]。2016年，IASLC建議將MLA作為多灶性肺癌中單獨(dú)一類[1]，同時(shí)，提出MLA的TNM分期建議：T分期由T分期最高的結(jié)節(jié)決定，后面括號內(nèi)加結(jié)節(jié)數(shù)目。MLA表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，即純磨玻璃結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)。隨著高分辨MSCT的普及，肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)的檢出率顯著提高，既往對孤立性磨玻璃結(jié)節(jié)已有大量研究[5-7]，而表現(xiàn)為多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的MLA的影像學(xué)表現(xiàn)成為近年的研究熱點(diǎn)。

本組男女性別比為1∶7，其中有吸煙史者僅2例，可見MLA更常見于女性及非吸煙患者，與既往研究[8]結(jié)果相符。研究[9]認(rèn)為惡性磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)生淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率較低，但隨訪發(fā)現(xiàn)患者有新發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的傾向。本組16例患者未發(fā)生淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中2例患者于術(shù)前隨訪過程中，肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)新發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，并證實(shí)為AIS，與上述觀點(diǎn)一致。

腫瘤細(xì)胞貼壁式生長導(dǎo)致局部肺組織密度增加，單位像素內(nèi)氣含量減少，即產(chǎn)生磨玻璃密度。無周圍組織浸潤和肺泡腔塌陷時(shí)，CT圖像表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)；若腫瘤細(xì)胞浸潤、肺泡壁萎陷及刺激纖維組織增生，則表現(xiàn)為部分實(shí)性結(jié)節(jié)。Lee等[10]發(fā)現(xiàn)純磨玻璃結(jié)節(jié)可為AAH、AIS或MIA，部分實(shí)性結(jié)節(jié)則主要為MIA和AIC。本組20個(gè)病灶表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)，其中浸潤前病變7個(gè)，MIA 12個(gè)，IAC 1個(gè)；16個(gè)病灶表現(xiàn)為部分實(shí)性結(jié)節(jié)，MIA 8個(gè)，IAC 8個(gè)，與上述觀點(diǎn)一致。腫瘤細(xì)胞生長過程中未被破壞、替代的肺泡結(jié)構(gòu)的CT表現(xiàn)為病灶內(nèi)<5 mm的點(diǎn)狀低密度透亮影，即空泡征。分葉征、毛刺征是由于腫瘤生長分化速度及浸潤程度不同導(dǎo)致結(jié)節(jié)邊緣出現(xiàn)分葉和毛刺[6,11]。腫瘤細(xì)胞的浸潤性生長、纖維化收縮或肺泡壁塌陷的CT表現(xiàn)為胸膜凹陷征、血管集束征。在對孤立性磨玻璃結(jié)節(jié)的研究[6]中，空泡征、分葉征、毛刺征、血管集束征及胸膜凹陷征被認(rèn)為是診斷周圍型肺腺癌的典型惡性征象。本組分葉征顯示率最高(19/36，50.00%)，除胸膜凹陷征(4/36，11.11%)外其余各征象出現(xiàn)率均>30%。胸膜凹陷征是由于肺腺癌中實(shí)性成分纖維化收縮引起[12]，而本組鄰近胸膜病灶較少且多表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)，故胸膜凹陷征顯示率較低。本組結(jié)果顯示，浸潤前病變、MIA、IAC的典型惡性CT征象顯示率逐漸增高，且毛刺征、空泡征及血管集束征顯示率3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IAC組毛刺征、空泡征及血管集束征的出現(xiàn)率高于MIA組，但浸潤前病變組與MIA組間上述典型惡性CT征象差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因?yàn)榻櫱安∽儭IA處于腺癌早期且直徑均較小，導(dǎo)致上述惡性征象表現(xiàn)不明顯。肺腺癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)由AAH進(jìn)展為AIS、MIA至IAC的過程，本研究結(jié)果顯示，隨著病變浸潤程度的發(fā)展，純磨玻璃結(jié)節(jié)的顯示率逐漸降低，而上述典型惡性CT征象顯示率逐漸升高，反映出MLA病灶的CT特征與病理結(jié)果的一致性。

本組32個(gè)病灶(32/36，88.89%)瘤肺界面清晰。Nambu等[12-13]將表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的肺腺癌CT表現(xiàn)與病理切片對照研究發(fā)現(xiàn)，該征象是由于肺腺癌病灶邊緣的肺泡壁厚度突然改變所致，與表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的炎性病變不同，由于液體滲出及炎性細(xì)胞浸潤，炎性病變周圍邊界多不清楚。

總之，本研究結(jié)果提示綜合分析多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的CT征象，有助于術(shù)前診斷MLA。

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