王茂雪，李明泉，羅 松

(1.泰康仙林鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科,2.神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210046;3.南京總醫(yī)院/南京大學(xué)附屬金陵醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210002)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔局限性異常擴(kuò)大造成動(dòng)脈壁的瘤樣突出，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤預(yù)后極差，死亡率、致殘率均很高，影像學(xué)檢查是其早期診斷和評(píng)估的主要手段[1-2]。DSA一直被認(rèn)為是檢查腦血管病變金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性檢查，有誘發(fā)再出血的風(fēng)險(xiǎn)，一般不作為首選檢查方法。頭顱CTA是目前診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一線檢查方法，但常規(guī)CTA受血管鈣化和顱骨影響，易漏診靠近顱骨的動(dòng)脈瘤及微小動(dòng)脈瘤。雙能量CTA(dual energy CTA, DECTA)是近年出現(xiàn)的一種新技術(shù)，其中能量減影去骨技術(shù)可有效去除顱底骨質(zhì)，相比常規(guī)CTA可更好地減少顱骨偽影，能譜純化技術(shù)有利于顯示微小動(dòng)脈瘤[3-4]。另外，DECTA的虛擬平掃技術(shù)僅需一次掃描，通過后處理軟件可獲得虛擬平掃圖像，其圖像質(zhì)量與常規(guī)平掃圖像相當(dāng)，在保證掃描圖像質(zhì)量的前提下，可減少一次掃描，有效降低輻射劑量[5-6]。目前，關(guān)于DECTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的研究雖然較多，但樣本量均較小，結(jié)果不盡相同，尤其對診斷動(dòng)脈瘤準(zhǔn)確率的研究結(jié)果差異較大。本文采用Meta分析匯總關(guān)于DECTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的研究結(jié)果，以評(píng)價(jià)其診斷效能。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)于DECTA對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷準(zhǔn)確率的研究，類型包括前瞻性和回顧性，可直接或間接提取四格表數(shù)據(jù)，語種為英文及中文；②研究對象為來自非特定人群臨床疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；③診斷方法為雙能量頭顱CTA；④診斷金標(biāo)準(zhǔn)為DSA；⑤可計(jì)算合并診斷優(yōu)勢比、敏感度、特異度、合并ROC曲線下面積(area under the curve, AUC)；⑥文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間2006年1月—2017年1月。排除、會(huì)議摘要、講座、評(píng)論、學(xué)位論文，無DSA對照(或金標(biāo)準(zhǔn)非DSA診斷)、動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后、中英文重復(fù)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 中文檢索數(shù)據(jù)庫為萬方醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索詞為“雙能量”“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”或“蛛網(wǎng)膜下腔出血”。英文檢索數(shù)據(jù)庫為Pubmed數(shù)據(jù)庫，檢索詞為“dual energy”“intracranial aneurysms”或“subarachnoid hemorrhage”。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)篩選的全過程由2名具備文獻(xiàn)檢索經(jīng)驗(yàn)的研究人員獨(dú)立完成，檢索完成后對文獻(xiàn)進(jìn)行交叉核對，結(jié)果不一致時(shí)共同討論決定。對文章題目和摘要進(jìn)行初次篩選，對不確定是否保留的文獻(xiàn)下載全文仔細(xì)閱讀后進(jìn)行篩選。對所選擇的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，由2名研究人員獨(dú)立完成，意見不同時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。提取文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)包括第一作者、發(fā)表年、掃描設(shè)備、總患者數(shù)；四格表數(shù)據(jù)包括真陽性值、假陽性值、真陰性值、假陰性值。

參照診斷性試驗(yàn)準(zhǔn)確性質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，滿足全部質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(共14條)，評(píng)為A級(jí)；任何1條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅能部分滿足，評(píng)為B級(jí)；任何1條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，評(píng)為C級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Meta-Disc 1.4統(tǒng)計(jì)分析軟件。采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并敏感度、特異度并進(jìn)行異質(zhì)性分析。對無異質(zhì)性文獻(xiàn)繪制ROC曲線。

2 結(jié)果

最初共檢索出文獻(xiàn)204篇，其中中國期刊全文數(shù)據(jù)庫52篇，萬方醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫45篇，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫51篇，Pubmed數(shù)據(jù)庫56篇；去除重復(fù)文獻(xiàn)后，剩余175篇，通過閱讀摘要后刪除133篇，剩余42篇；進(jìn)行下載全文，通過閱讀全文并進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，刪除27篇，最終納入文獻(xiàn)15篇[6-20]，其中英文6篇[7-10,14-15]，中文9篇[6,11-13,16-20]。納入文獻(xiàn)的基本數(shù)據(jù)見表1。15篇文獻(xiàn)中，A級(jí)7篇，B級(jí)5篇，C級(jí)3篇。8項(xiàng)研究采用西門子一代雙源CT機(jī)，7項(xiàng)采用西門子二代雙源CT機(jī)。

DECTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并敏感度為0.97[95%CI(0.96，0.99)，I2=0;圖1]；合并特異度為0.99[95%CI(0.97，1.00)，I2=0；圖2]，合并陽性似然比為21.71[95%CI(12.10,38.96)，I2=0]，合并陰性似然比為0.04[95%CI(0.03,0.07)，I2=0]，合并OR值為703.4[95%CI(303.96,1 627.74),I2=0]；合并ROC的AUC為0.990 8(圖3)，敏感度與特異度交點(diǎn)最大值(Q值)為0.992 5。

表1 納入文獻(xiàn)的基本數(shù)據(jù)

圖1 DECTA對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷敏感度Meta合并森林圖 圖2 DECTA對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷特異度Meta合并森林圖

圖3 DECTA用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷擬合SROC曲線

3 討論

近年來，DECTA檢查在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷方面獲得廣泛應(yīng)用[5]，其自動(dòng)去骨、能譜純化技術(shù)、虛擬平掃等多種技術(shù)結(jié)合，使其在減少顱骨偽影、微小動(dòng)脈瘤檢測及降低輻射劑量方面相對常規(guī)CTA具有一定優(yōu)勢。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，其合并敏感度和特異度分別為0.97、0.99，合并ROC的AUC為0.990 8，可作為診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選檢查。

國內(nèi)外多個(gè)研究[21-23]對常規(guī)CTA的診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行Meta分析。Westerlaan等[21]對50篇關(guān)于常規(guī)CTA診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血腦動(dòng)脈患者的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以DSA、手術(shù)及活檢為參考標(biāo)準(zhǔn)，合并敏感度為98%，特異度為100%，而其中30篇文獻(xiàn)采用掃描設(shè)備為4排螺旋CT。齊晨輝等[22]通過對常規(guī)CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)于CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的文獻(xiàn)25篇，合并敏感度和特異度分別為0.96和1.00。Feng等[23]對減影CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行薈萃分析，納入2013年1月前的8篇文獻(xiàn)，其合并敏感度和特異度分別為96%和91%。本研究中DECTA對診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并敏感度及特異度與Feng等[23]的結(jié)果相近，提示可將DECTA作為診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常規(guī)檢查。

本研究資料顯示各文獻(xiàn)質(zhì)量中等，可能存在一定偏倚，如選擇偏移、樣本量的偏倚等。為最大程度地減小研究結(jié)果的偏移，本研究選擇國內(nèi)外所有研究相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DECTA可以作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢查方法，與金標(biāo)準(zhǔn)DSA診斷效能相比，DECTA具有很高的敏感度和特異度，對于有雙源CT設(shè)備的單位可作為診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常規(guī)技術(shù)。

[1] Macdonald RL, Schweizer TA. Spontaneous subarachnoid haemorrhage. Lancet, 2017,389(10069):655-666.

[2] Lu L, Zhang LJ, Poon CS, et al. Digital subtraction CT angiography for detection of intracranial aneurysms: Comparison with three-dimensional digital subtraction angiography. Radiology, 2012,262(2):605-612.

[3] Brisman JL. Dual-Energy CTA to diagnose subarachnoid hemorrhage: Ready for prime time? AJNR Am J Neuroradiol, 2015,36(5):861-862.

[4] 陳鈺，薛華丹，張曉波，等．頭頸部雙能量去骨計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷．協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2011，2(3)：246-251．

[5] Potter CA, Sodickson AD. Dual-energy CT in emergency neuroimaging: Added value and novel applications. Radiographics, 2016, 36(7):2186-2198.

[6] 柴學(xué)，張龍江，盛會(huì)雪，等．單次對比增強(qiáng)雙源雙能量CT血管成像評(píng)估顱內(nèi)出血及其原因．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2012，25(11)：1176-1181．

[7] Ni QQ, Tang CX, Zhao YE, et al. Single phase dual-energy CT angiography: One-stop-shop tool for evaluating aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Sci Rep, 2016,6:26704.

[8] Zhang LJ, Wu SY, Niu JB, et al. Dual-energy CT angiography in the evaluation of intracranial aneurysms: Image quality, radiation dose, and comparison with 3D rotational digital subtraction angiography. AJR Am J Roentgenol, 2010,194(1):23-30.

[9] Zhang LJ, Wu SY, Poon CS, et al. Automatic bone removal dual-energy CT angiography for the evaluation of intracranial aneurysms. J Comput Assist Tomogr, 2010,34(6):816-824.

[10] Watanabe Y, Uotani K, Nakazawa TA, et al. Dual-energy direct bone removal CT angiography for evaluation of intracranial aneurysm or stenosis: Comparison with conventional digital subtraction angiography. Eur Radiol, 2009,19(4):1019-1024.

[11] 張龍江，柴學(xué)，趙艷娥，等．雙源CT數(shù)字減影CTA與雙能量CTA檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確性．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25(10)：1773-1776．

[12] 李滋聰，鄧亞敏，黃建強(qiáng)，等．DECTA對顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值．昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(1)：81-86．

[13] 楊斌，趙衛(wèi)，吳莉，等．選擇性能譜純化技術(shù)雙能CT血管造影在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用價(jià)值．上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014，34(4)：533-536．

[14] Yang B, Gao Y, Yang YY, et al. Application value of selective photon shield in dual-energy computed tomography angiography for diagnosis of intracranial aneurysms. J Craniofac Surg, 2016,27(3):E265-E270.

[15] Yang B, Gao Y, Yang YY, et al. Influence of selective photon shield combined with sinogram-affirmed iterative reconstruction on image quality and radiation dose during dual-energy CT angiography-mediated diagnosis of intracranial aneurysms. Int J Neurosci, 2016,126(12):1084-1091.

[16] 白林，蒲紅，彭澤華，等．雙能量減影CT血管成像診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的價(jià)值．實(shí)用放射學(xué)雜志，2011，27(8)：1133-1135,1149．

[17] 陳加源，曹杰，許衛(wèi)國，等．雙能量 CT 血管造影和二維、三維數(shù)字減影血管造影在診斷腦動(dòng)脈瘤中的比較．廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(11)：1699-1702．

[18] 陳建平，武洪林，高永炳，等．雙能量CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12(28)：133-135．

[19] 申光旭，韓丹，徐燕．雙能量頭顱 CTA 對腦動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值研究．醫(yī)藥前沿，2013，8：109-110．

[20] 王鯤．雙能量頭顱CTA在腦動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值．常州實(shí)用醫(yī)學(xué)，2014，30(6)：379-381．

[21] Westerlaan HE, Van Dijk JM, Van Dijk MJ, et al. Intracranial aneurysms in patients with subarachnoid hemorrhage: CT angiography as a primary examination tool for diagnosis--systematic review and meta-analysis. Radiology, 2011,258(1):134-145.

[22] 齊晨暉，趙慶，王紅梅．多層螺旋CT血管造影對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷價(jià)值的Meta分析．中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，20(12)：948-952．

[23] Feng TY, Han XF, Lang R, et al. Subtraction CT angiography for the detection of intracranial aneurysms: A meta-analysis. Exp Ther Med, 2016,11(5):1930-1936.