黎宇苗， 王順清， 周 銘， 吳亮亮， 王彩霞， 毛 平， 張玉平

侵襲性真菌病（invasive fungal disease，IFD）是化療或造血干細(xì)胞移植（HSCT）后血液病患者的主要死亡原因[1-2]，文獻(xiàn)報(bào)道造血干細(xì)胞移植術(shù)后1年IFD累積發(fā)生率為16.4%，且IFD伴隨著較高的病死率，尤其是曲霉病，相關(guān)病死率約為40%。因而，在造血干細(xì)胞移植過(guò)程中，選擇抗菌譜廣、療效肯定、安全性好的預(yù)防用抗真菌藥，顯得尤為重要，泊沙康唑因其抗真菌譜廣、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，已被多家指南推薦為造血干細(xì)胞移植期間預(yù)防真菌感染的一線用藥[3-6]。與白血病等疾病不同的是，再生障礙性貧血患者由于發(fā)病時(shí)的粒細(xì)胞缺乏（粒缺）、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑及反復(fù)接觸廣譜抗生素等原因，導(dǎo)致移植早期尤其是移植前及預(yù)處理階段以曲霉為代表的絲狀真菌呈更加高發(fā)特征，而目前國(guó)內(nèi)針對(duì)再生障礙性貧血異基因造血干細(xì)胞移植期間使用泊沙康唑預(yù)防真菌感染的研究很少。我院近期46例接受造血干細(xì)胞移植的重型再生障礙性貧血（SAA）患者，從移植預(yù)處理開(kāi)始至移植后中性粒細(xì)胞植活期間使用泊沙康唑口服液預(yù)防IFD，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心回顧性研究，共收集46例廣州市第一人民醫(yī)院2014年5月－2016年8月住院的再生障礙性貧血患者，均行異基因HSCT。其中男28例，女18例，中位年齡為27歲（14～53歲）。其中26例為SAA-I型，14例為SAA-II型，4例為再生障礙性貧血-陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿綜合征，1例為肝炎后再生障礙性貧血，1例為妊娠相關(guān)性再生障礙性貧血。移植前中性粒細(xì)胞中位數(shù)為0.46（0.01～1.3）×109/L，中位病程為 50 d（10～3 650 d）。其中40例患者移植前處于粒缺狀態(tài)，粒缺持續(xù)中位時(shí)間為22 d（10～34 d）。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)處理方案及移植物抗宿主?。℅VHD）預(yù)防方案 8例人類白細(xì)胞抗原（HLA）相合同胞供者移植患者采用環(huán)磷酰胺（CTX）+兔抗人胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）方案：CTX 50 mg·kg-1·d-1×4 d+ATG 2.5～3 mg· kg-1·d-1×4 d。19例HLA相合供者（含11例同胞和8例非血緣）移植患者采用氟達(dá)拉濱（Flu）+CTX+ATG方案：Flu 30 mg·m-2·d-1×4 d+ CTX30～40 mg·kg-1·d-1×4 d+ ATG 2.5～3 mg· kg-1·d-1×4 d。19例親緣單倍體移植患者采用改良白消安（ΒU）/ 環(huán)磷酰胺（CY）+ATG預(yù)處理方案（北京大學(xué)人民醫(yī)院方案）： ΒU 0.8 mg·kg-1·d-1每6小時(shí)1次×2 d + CTX 50 mg· kg-1·d-1×4 d+ATG 2.5～3 mg· kg-1·d-1×4 d。所有患者均使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防ATG可能引起的血清病。所有患者均采用短程甲氨蝶呤+環(huán)孢素方案預(yù)防GVHD，其中非親緣供者移植和親緣單倍體移植患者加用嗎替麥考酚酯。

1.2.2 移植前感染情況 40例患者移植前處于粒缺狀態(tài)，其中23例患者在移植前2周有發(fā)熱，體溫超38 ℃，伴或不伴咳嗽、咯痰等癥狀，曾接觸過(guò)包括碳青霉烯類等廣譜抗生素。治療后上述23例患者在預(yù)處理前體溫恢復(fù)正常。46例患者均在移植前胸部CT、1,3-β-D葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）、半乳甘露聚糖檢測(cè)（GM試驗(yàn)）等檢測(cè)除外IFD，為真菌一級(jí)預(yù)防。

1.2.3 真菌預(yù)防方案 自預(yù)處理第1天（移植前7 d）開(kāi)始，使用泊沙康唑口服液（posaconazole，商品名Noxafil）200 mg每日3次，餐后口服（適當(dāng)進(jìn)食高脂食物以提高生物利用度），如因預(yù)處理或移植后GVHD等原因，患者出現(xiàn)嚴(yán)重口腔潰瘍（Ⅲ～Ⅳ度）、胃腸道反應(yīng)等導(dǎo)致患者無(wú)法進(jìn)食，以及發(fā)生＞6次/d的腹瀉或者腹瀉量＞1 000 g/ d，嚴(yán)重影響泊沙康唑攝入或吸收時(shí)，給予米卡芬凈50 mg/d靜脈滴注進(jìn)行橋接，直至上述癥狀改善，恢復(fù)原口服泊沙康唑預(yù)防真菌感染。預(yù)防至中性粒細(xì)胞植活，并行胸部CT、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)排除IFD后結(jié)束。

1.2.4 真菌感染監(jiān)測(cè)及診斷 患者自預(yù)處理后出現(xiàn)發(fā)熱，均自外周血和深靜脈置留管中采樣進(jìn)行病原學(xué)的培養(yǎng)（包括細(xì)菌和真菌），有咳嗽、咯痰患者行痰培養(yǎng)，有口腔潰瘍或咽痛者行口腔拭子檢查，有肛周疼痛者行肛周拭子檢查，同時(shí)行G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)，以及相應(yīng)感染部位影像學(xué)檢查（如胸部CT）等。IFD診斷參照我國(guó)血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則[6]分為確診、臨床診斷和擬診。預(yù)防治療有效的評(píng)判指標(biāo)為：開(kāi)始預(yù)防性抗真菌治療至停藥后7 d內(nèi)無(wú)新發(fā)IFD（突破性真菌感染，breakthrough fungal infection），治療期間未因藥物不良反應(yīng)或不能耐受而停藥。

1.3 安全性評(píng)價(jià) 治療期間詳細(xì)觀察癥狀、體征及化驗(yàn)檢查變化，并記錄有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生及其表現(xiàn)、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、針對(duì)不良反應(yīng)的處理方法及療效。記錄藥物臨床不良事件（AE），根據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行分度，分為與藥物可疑相關(guān)、可能相關(guān)與明確相關(guān)。將AST升高≥正常值3倍及血肌酐升高≥正常值1.5倍均為停藥指征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件分析，對(duì)定性資料采用絕對(duì)數(shù)、率、構(gòu)成比等描述，對(duì)定量資料采用均數(shù)、中位數(shù)、絕對(duì)數(shù)、率、比例等描述。

2 結(jié)果

2.1 移植后基本情況

同胞全合及單倍體移植病例采用骨髓聯(lián)合外周血干細(xì)胞輸注，非血緣異基因造血干細(xì)胞移植均為外周血干細(xì)胞，輸注干細(xì)胞數(shù)量：MNC（骨髓+外周血或外周血）11.27（7.41～16.82） ×108/ kg，CD34+細(xì)胞5.65（1.89～10.02）×106/kg。所有患者均順利植入，均達(dá)到中性粒細(xì)胞和血小板植活，外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）谷值的中位數(shù)為0.02（0～0.05）×109/L，中性粒細(xì)胞植活的中位時(shí)間為10（8～19）d，血小板植活的中位時(shí)間為11（8～25）d。移植后28 d行血型、性染色體和短串聯(lián)重復(fù)序列PCR檢測(cè)，所有患者的供者細(xì)胞占95%以上，提示良好植入。14例患者發(fā)生急性GVHD，其中Ⅰ度7例、Ⅱ度6例、Ⅲ度1例。7例Ⅰ度GVHD患者經(jīng)增加環(huán)孢素劑量或短期加用潑

2.2 感染情況

2.2.1 細(xì)菌學(xué)檢測(cè)和抗菌藥物治療 除1例患者外，45例患者在骨髓空虛期出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，發(fā)熱的中位時(shí)間為5 d（1～13 d）。從血培養(yǎng)中檢出大腸埃希菌3例，肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌各1例，痰培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌1例，另從導(dǎo)管取樣中檢出溶血葡萄球菌1例，肛周拭子檢出大腸埃希菌2例、肺炎克雷伯菌1例，檢出率為26.7%。21例患者經(jīng)一線廣譜抗菌藥物治療5 d內(nèi)熱退，余24例粒缺伴發(fā)熱者則持續(xù)了5 d以上，后均加用抗革蘭陽(yáng)性菌藥物如萬(wàn)古霉素或利奈唑胺或替考拉寧作加強(qiáng)治療。加用抗革蘭陽(yáng)性菌藥物后仍有6例發(fā)熱持續(xù)時(shí)間＞7 d。

2.2.2 真菌檢測(cè)和抗真菌治療 46例患者接受泊沙康唑口服液預(yù)防性治療時(shí)間的中位數(shù)為26 d（15～41 d）。45例粒缺伴發(fā)熱患者行血、痰等真菌學(xué)培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。6例粒缺伴發(fā)熱，使用廣譜抗生素后體溫控制欠佳，且發(fā)熱時(shí)間持續(xù)＞?7 d的患者（占粒缺伴發(fā)熱患者的13.3%），G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)均呈陰性，因患者在層流倉(cāng)，且處于粒缺狀態(tài)，未行胸部CT檢查，上述患者均經(jīng)驗(yàn)性將泊沙康唑口服液改予靜脈廣譜抗真菌藥物治療，其中5例患者短期（3～5 d）靜脈使用抗真菌藥物伏立康唑，待粒細(xì)胞恢復(fù)、體溫正常后對(duì)患者行胸部CT平掃，均未發(fā)現(xiàn)可疑肺部病灶，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的GM試驗(yàn)均呈陰性結(jié)果，不考慮突破。另1例在移植前預(yù)處理過(guò)程中出現(xiàn)抽搐，后反復(fù)高熱，行胸部CT考慮吸入性肺炎，多次痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌（產(chǎn)ESΒL），不排除合并真菌感染，將泊沙康唑口服液改予靜脈應(yīng)用醋酸卡泊芬凈經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，亦不考慮突破。結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，影像學(xué)以及微生物學(xué)依據(jù)，按照IFD診斷標(biāo)準(zhǔn)，尚無(wú)一例達(dá)到臨床診斷和／或確診的標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)一例發(fā)生真菌感染相關(guān)死亡。

2.3 其他并發(fā)癥及不良反應(yīng)

14例患者出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜炎，其中Ⅰ度8例，Ⅱ度4例，Ⅲ度2例，經(jīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，隨著造血重建后逐漸得到緩解，無(wú)患者因口腔黏膜炎停服泊沙康唑。12例患者曾出現(xiàn)不同程度腹瀉，其中Ⅰ度9例、Ⅱ度3例，無(wú)患者因腹瀉停服泊沙康唑。3例患者出現(xiàn)肝功能轉(zhuǎn)氨酶輕度升高尼松龍等治療后緩解，6例Ⅱ度及1例Ⅲ度急性GVHD患者上述治療后效果欠佳，經(jīng)加用抗CD25單抗（舒萊）后控制。（＜正常值2倍），考慮為預(yù)處理化療藥物所致，不考慮為泊沙康唑所致，繼續(xù)服用泊沙康唑及加強(qiáng)護(hù)肝后轉(zhuǎn)氨酶降至正常。未出現(xiàn)腎功能受損。未發(fā)現(xiàn)其他與藥物相關(guān)不良反應(yīng)。無(wú)一例患者因藥物不良反應(yīng)停藥，無(wú)一例患者需使用米卡芬凈橋接預(yù)防。

2.4 療效

46例患者在泊沙康唑口服液預(yù)防結(jié)束后1周、2周和4周分別行真菌檢測(cè)G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)及胸部CT，均未發(fā)現(xiàn)真菌感染征象，可判定為真菌預(yù)防成功。

2.5 隨訪

截至2016年10月31日，46例SAA患者行異基因造血干細(xì)胞移植后中位隨訪時(shí)間為15.5個(gè)月（2～29個(gè)月），41例存活，定期復(fù)查無(wú)真菌感染證據(jù)。5例患者死亡，其中3例因GVHD合并感染死亡，最早死亡病例發(fā)生在移植后4個(gè)月，1例因吸入性肺炎死亡，1例因移植術(shù)后移植物排斥行第二次移植，繼發(fā)性移植物植入功能不良死亡。

3 討論

再生障礙性貧血中的SAA和極重型（V）SAA病情兇險(xiǎn)，如不經(jīng)正規(guī)治療，1年生存率僅為9.6%[8]，感染（包括真菌感染）成為SAA死亡的主要原因。SAA/VSAA往往長(zhǎng)期持續(xù)性粒缺，常因并發(fā)細(xì)菌感染被迫反復(fù)使用廣譜抗生素，治療中為防治ATG引起的血清病、GVHD的治療等均需應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，而激素可導(dǎo)致單核細(xì)胞向感染部位的遷移減少，損傷其吞噬功能，可減弱巨噬細(xì)胞對(duì)真菌的反應(yīng)并阻止其釋放細(xì)胞趨化因子，導(dǎo)致患者對(duì)真菌感染防御能力的減弱。其中肺部是發(fā)生IFD最常見(jiàn)的部位，達(dá)87.4%，其次為血流感染，曲霉與念珠菌是最主要的病原菌。IFD伴隨著較高的病死率，HSCT受者接合菌感染的預(yù)后更差，總體死亡率50%以上?？傊?，SAA/VSAA患者真菌感染預(yù)防與治療的重要性越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視，我國(guó)指南[6]將伴有嚴(yán)重粒缺或接受抗胸腺免疫球蛋白治療或HSCT的SAA患者列為需要進(jìn)行真菌預(yù)防的人群。本研究分析46例再生障礙性貧血患者，HSCT前已有40例處于粒缺狀態(tài)，23例患者曾發(fā)熱使用廣譜抗生素治療，移植預(yù)處理前患者均進(jìn)行中心靜脈置留管，預(yù)處理方案均含強(qiáng)效免疫抑制劑ATG+/-Flu，同時(shí)使用激素預(yù)防血清病，預(yù)處理過(guò)程中全部出現(xiàn)重度粒缺，ANC谷值的中位數(shù)僅0.04×109/L，中性粒細(xì)胞植活的中位時(shí)間為10 d，移植術(shù)后均使用一種或多種免疫抑制劑預(yù)防GVHD。綜上所述，本組患者具有真菌感染特別是曲霉感染的高危因素，故應(yīng)選用能更有效預(yù)防IFD的藥物。

隨著新一代抗真菌藥物的出現(xiàn)，預(yù)防用抗真菌藥可明顯降低化療或HSCT術(shù)后血液病患者的全因死亡率[9]，然而使用何種藥物使患者更加受益仍然存在爭(zhēng)議。泊沙康唑作為第2代口服三唑類廣譜抗真菌藥，抗真菌譜廣，尤其對(duì)比較罕見(jiàn)、威脅生命的IFD有效，且泊沙康唑抗菌效力強(qiáng)，因此2008年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)發(fā)布的侵襲性曲霉病治療指南[3]即推薦泊沙康唑作為HSCT患者以及急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）或骨髓增生異常綜合征（MDS）患者合并罹患侵襲性曲霉病高風(fēng)險(xiǎn)因子時(shí)的一線預(yù)防用藥。目前，泊沙康唑口服液預(yù)防IFD的有效性及安全性多見(jiàn)于國(guó)外文獻(xiàn)，D?ring等[10]比較3組各50例行HSCT的血液病患兒，分別采用口服泊沙康唑、伊曲康唑、伏立康唑，前者的安全性及有效性均不亞于后2組。黃勁龍等[11]薈萃分析表明泊沙康唑可作為兩性霉素Β脂質(zhì)體復(fù)合物、氟康唑、伊曲康唑等預(yù)防IFD的良好替代藥物，能更有效地預(yù)防真菌感染，減少IFD相關(guān)死亡率，而且不增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本組再生障礙性貧血患者從預(yù)處理方案第1天開(kāi)始，均采用泊沙康唑口服液預(yù)防性治療，預(yù)防治療的中位時(shí)間為26 d。6例應(yīng)用廣譜抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療仍持續(xù)發(fā)熱7 d以上，因早期對(duì)泊沙康唑口服液使用經(jīng)驗(yàn)的不足，在此類患者反復(fù)發(fā)熱情況下，短期（均未超過(guò)1周）改給予靜脈廣譜抗真菌藥的經(jīng)驗(yàn)性治療，占所有粒缺伴發(fā)熱患者的13.3%。經(jīng)臨床反復(fù)甄別，未發(fā)現(xiàn)真菌感染證據(jù)，因而不考慮真菌突破。提示對(duì)于接受HSCT的SAA患者，在預(yù)處理期間及移植后免疫功能初步恢復(fù)期間，應(yīng)用泊沙康唑口服液可達(dá)到滿意的預(yù)防IFD的目的，增強(qiáng)了我們今后使用泊沙康唑口服液預(yù)防IFD的信心。

綜上所述，對(duì)于接受HSCT的SAA患者，從移植預(yù)處理開(kāi)始至移植后中性粒細(xì)胞植活期間，選用新型廣譜抗真菌藥泊沙康唑口服液，能有效預(yù)防IFD，且安全性高，不良反應(yīng)少。但我們?yōu)閱沃行姆请S機(jī)小樣本研究，可在擴(kuò)大樣本數(shù)量后進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步探討泊沙康唑口服液預(yù)防IFD的優(yōu)勢(shì)，以期達(dá)到降低患者IFD風(fēng)險(xiǎn)的目的。

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