胡付品， 朱德妹

1 前言

抗生素的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用控制了大多數(shù)由細(xì)菌引起的感染， 明顯降低了與感染相關(guān)的死亡率。但細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)和廣泛傳播為臨床抗感染治療帶來極大的挑戰(zhàn)。細(xì)菌耐藥監(jiān)測通過分析國家、地區(qū)和部門的細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀，監(jiān)測細(xì)菌耐藥性變化，掌握耐藥菌株在特定人群的分布，制訂遏制耐藥細(xì)菌流行播散的有效措施，為臨床抗感染的經(jīng)驗(yàn)治療和遏制細(xì)菌耐藥性蔓延提供參考依據(jù)，同時(shí)亦可幫助研究機(jī)構(gòu)和制藥公司有目的地開發(fā)新的抗菌藥物[1-2]。

通過系統(tǒng)收集、整體分析和全面評價(jià)細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，進(jìn)行不同時(shí)間、不同國家、不同地區(qū)、不同單位、不同部門或不同人群間細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析比較，得出科學(xué)結(jié)論，為相應(yīng)的公共衛(wèi)生部門制定相關(guān)決策提供科學(xué)、可靠的數(shù)據(jù)資料。同時(shí)，細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作的開展亦可促進(jìn)參加細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院從事臨床微生物相關(guān)工作人員技術(shù)水平的提高。

當(dāng)前，我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作開展如火如荼，既有國家級的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，亦有區(qū)域性以及各單位的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。通過梳理已開展多年的細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，既能發(fā)現(xiàn)不同監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)之間許多共同的特點(diǎn)，亦能發(fā)現(xiàn)某些細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作中的亮點(diǎn)和不足之處[3]。面對日益嚴(yán)峻的細(xì)菌耐藥形勢，細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作需有新的變化以適應(yīng)時(shí)代要求。為更好地描述不同層次的耐藥監(jiān)測工作，以及對未來的細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作進(jìn)行展望，本文將相對傳統(tǒng)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作稱之為“1.0時(shí)代”，而將能代表未來發(fā)展方向的細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作稱之為“2.0時(shí)代”，并分別描述“1.0時(shí)代”和“2.0時(shí)代”細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作的特點(diǎn)。

2 “細(xì)菌耐藥監(jiān)測1.0時(shí)代”的特征

2.1 藥敏試驗(yàn)方法

藥敏試驗(yàn)方法為自動化儀器法或紙片擴(kuò)散法，以瓊脂稀釋法、微量肉湯稀釋法或E試驗(yàn)法進(jìn)行補(bǔ)充。從事細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作人員對藥敏試驗(yàn)方法的關(guān)鍵環(huán)節(jié)并不十分熟悉，尤其是自動化儀器在藥敏試驗(yàn)過程中的局限性（包括抗菌藥物濃度設(shè)置、藥物檢測局限性等）；過于依賴自動化儀器經(jīng)儀器專家系統(tǒng)“修正”后的藥敏試驗(yàn)結(jié)果；不同自動化藥敏系統(tǒng)間同一細(xì)菌抗菌藥物選擇的差異，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)果呈多樣化。

2.2 數(shù)據(jù)收集和結(jié)果發(fā)布

“1.0時(shí)代”，細(xì)菌耐藥監(jiān)測中心收集數(shù)據(jù)仍處于E-mail接收的方式，信息系統(tǒng)落后。僅收集常規(guī)藥敏試驗(yàn)結(jié)果。耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中存在的問題依靠人工審核，容易“漏過”可能錯(cuò)誤的藥敏試驗(yàn)結(jié)果。不被主流細(xì)菌耐藥監(jiān)測軟件兼容的數(shù)據(jù)文件需要手工轉(zhuǎn)換，而數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換過程中可能會出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失、錯(cuò)位等常見問題，且數(shù)據(jù)格式要求相對單一[4]。細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果發(fā)布嚴(yán)重滯后，通常上一年度的數(shù)據(jù)至少延遲6個(gè)月后才能正式發(fā)表，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)無法及時(shí)被采用。

2.3 菌種庫的建設(shè)

大多數(shù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測單位沒有建立菌種庫，不保存常規(guī)分離的臨床菌株，導(dǎo)致對細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)的問題無法進(jìn)行可追溯的復(fù)核、確認(rèn)。

2.4 科學(xué)研究

大多數(shù)從事細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作人員缺乏對細(xì)菌耐藥機(jī)制研究的經(jīng)歷，不理解各類抗菌藥物的抗菌活性特征和不同細(xì)菌的耐藥機(jī)制特征，因而無法對少見、罕見或錯(cuò)誤的細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行解釋或及時(shí)糾正。

2.5 臨床溝通

限于實(shí)驗(yàn)室人力和專業(yè)水平，從事細(xì)菌耐藥監(jiān)測人員很少將細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果與臨床實(shí)際情況進(jìn)行結(jié)合。對于細(xì)菌耐藥監(jiān)測軟件不熟悉，未能充分發(fā)揮軟件應(yīng)有的功能，無法對細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行深入細(xì)致的分析和利用。面對多重耐藥、廣泛耐藥或全耐藥細(xì)菌在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)的流行播散，無法利用細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果為臨床抗感染治療提供及時(shí)的、精準(zhǔn)化的指導(dǎo)，亦不能發(fā)揮遏制耐藥細(xì)菌流行播散應(yīng)起的前哨“偵察兵”作用[5-6]。

3 “細(xì)菌耐藥監(jiān)測2.0時(shí)代”的特征

3.1 信息化程度高

3.1.1 通過信息化建設(shè)實(shí)現(xiàn)細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)提取 “2.0時(shí)代”的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系中，醫(yī)院臨床微生物室一旦常規(guī)正式上報(bào)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)中心單位的信息系統(tǒng)即可實(shí)時(shí)獲取該數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥敏數(shù)據(jù)中存在的問題，并快速加以糾正。在信息化建設(shè)方面，新疆細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)走在全國前面。該監(jiān)測網(wǎng)通過建立在線數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)抓取系統(tǒng)，對成員單位內(nèi)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，以最大程度發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正錯(cuò)誤的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果。

3.1.2 高效的數(shù)據(jù)上報(bào)在線信息系統(tǒng)的建立 在2.0時(shí)代”的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系中，細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的接收不再使用E-mail的方式，而是通過在線上報(bào)系統(tǒng)直接上傳。該系統(tǒng)同時(shí)具有預(yù)警預(yù)報(bào)功能，自動識別不合格的細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)并自動進(jìn)行替換、糾正；可自動進(jìn)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析并生成細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告；可自動識別多種不同格式的數(shù)據(jù)并進(jìn)行在線自動轉(zhuǎn)換（如DΒF、xls和txt等）。已建成多年并不斷完善的全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（China Antimicrobial Resistance Surveillance System， CARSS）的數(shù)據(jù)上報(bào)信息系統(tǒng)已具備“2.0時(shí)代”的特征。該系統(tǒng)完全由我國自主研發(fā)，具有數(shù)據(jù)上報(bào)、自動糾錯(cuò)、預(yù)警預(yù)報(bào)的功能，并能對數(shù)據(jù)進(jìn)行高效的統(tǒng)計(jì)分析并自動生成細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告。

3.1.3 細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果快速發(fā)布 “2.0時(shí)代”，細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)不再局限存儲于電腦，同時(shí)存儲于云端。細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的發(fā)布亦不僅僅局限于論文的形式，任何有權(quán)限的人員均可通過對云端細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的調(diào)用，進(jìn)行深入且個(gè)性化的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，如已發(fā)布的“CHINET在線”網(wǎng)站（www.chinets.com），將使臨床醫(yī)師能及時(shí)地根據(jù)需求個(gè)性化分析細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)。

3.2 藥敏試驗(yàn)方法學(xué)

“2.0時(shí)代”的細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，藥敏試驗(yàn)方法變得相對單一，不再僅收集各醫(yī)院常規(guī)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，而是通過收集各類需進(jìn)行耐藥監(jiān)測的重要臨床分離菌株，運(yùn)送至中心實(shí)驗(yàn)室，以統(tǒng)一的藥敏試驗(yàn)方法對收集的菌株進(jìn)行藥物敏感性測定。藥敏試驗(yàn)方法通常為瓊脂稀釋法或微量肉湯稀釋法，而抗菌藥物的選擇亦往往包括國際上最新研發(fā)或面市的藥物，超前監(jiān)測其耐藥變遷。

3.3 菌種庫的建設(shè)

大多數(shù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測單位已建立菌種庫，對細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行可追溯性的復(fù)核、確認(rèn)，最大程度減少細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中存在的問題。

3.4 科學(xué)研究

從事細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作人員有科研經(jīng)歷，通過以區(qū)域?yàn)閱挝?，?lián)合開展重要細(xì)菌的流行病學(xué)調(diào)查研究，既可為少見或罕見耐藥細(xì)菌的解釋提供依據(jù)，亦可為后續(xù)遏制此類耐藥細(xì)菌的流行播散提供科學(xué)依據(jù)[7]。

3.5 緊密結(jié)合臨床

“2.0時(shí)代”，細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作與臨床緊密結(jié)合，為臨床抗感染治療提供協(xié)助。通過深入分析細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)、不同醫(yī)院、同一醫(yī)院不同科室細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果的差異；通過開展主動監(jiān)測，針對感染部位重要病原菌進(jìn)行系統(tǒng)深入的監(jiān)測，實(shí)驗(yàn)室與臨床緊密結(jié)合，使細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果更好地為臨床抗感染治療提供指導(dǎo)。

3.6 網(wǎng)絡(luò)融合

細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)與抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)以及醫(yī)院感染控制相關(guān)網(wǎng)絡(luò)的緊密聯(lián)合，使細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作在為抗菌藥物的合理使用、臨床抗感染的精準(zhǔn)治療、耐藥細(xì)菌的感染預(yù)防和控制等方面發(fā)揮更重要的作用。2017年5月，上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會成立“上海市衛(wèi)生計(jì)生委抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理專家委員會”[8]，在國內(nèi)首次成立整合細(xì)菌真菌耐藥監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和醫(yī)院感染控制的“三網(wǎng)聯(lián)動”專委會，加強(qiáng)細(xì)菌真菌耐藥監(jiān)測與防控，充分發(fā)揮多部門、多學(xué)科專家的管理與技術(shù)優(yōu)勢，應(yīng)對細(xì)菌耐藥。

3.7 參比實(shí)驗(yàn)室

細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作從”1.0時(shí)代”到“2.0時(shí)代”的轉(zhuǎn)換過程中，與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作相關(guān)參比實(shí)驗(yàn)室的建立已是大勢所趨。當(dāng)前，全球很多發(fā)達(dá)國家均建立了臨床微生物參比實(shí)驗(yàn)室，但我國目前并無該實(shí)驗(yàn)室。作為臨床微生物檢驗(yàn)領(lǐng)域的權(quán)威機(jī)構(gòu)，參比實(shí)驗(yàn)室將在疑難菌株和重要耐藥菌株的最終復(fù)核鑒定和結(jié)果解釋、抗菌藥物藥敏試驗(yàn)折點(diǎn)的制定和更新、耐藥菌感染預(yù)防和控制相關(guān)指南的撰寫與實(shí)施、以及進(jìn)一步加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床的溝通等方面發(fā)揮重要的引領(lǐng)作用。

[1]金少鴻， 馬越. 國內(nèi)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測及研究進(jìn)展[J]. 中國新藥雜志， 2005， 14（3）： 265-268.

[2]陳民鈞， 王輝. 要重視耐藥監(jiān)測[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2002， 25（6）： 325-326.

[3]胡付品，朱德妹. 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)處理應(yīng)注意的問題[J].中國感染與化療雜志， 2016， 16（5）： 667-672.

[4]周貴民， 張軍民. 我國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測應(yīng)注意的幾個(gè)問題[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2004， 27（1）： 5-6.

[5]汪復(fù). 應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性和耐藥菌感染的研究力度[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2006， 86（9）： 579-580.

[6]朱德妹. 進(jìn)一步加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006， 29（10）： 865-866.

[7]張莉萍. 提升微生物實(shí)驗(yàn)室能力，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測[J]. 臨床檢驗(yàn)雜志， 2013， 3l（10）： 723-725.

[8]上海市衛(wèi)生計(jì)生委. 關(guān)于成立上海市衛(wèi)生計(jì)生委抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理專家委員會的通知[EΒ/OL]//2017[2018-02-01]. http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n429/n432/n1487/n1509/u1ai141600.html.