馮琦琛 王昌明 李 選 楊廣鑫

(北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科，北京 100191)

下肢靜脈曲張是下肢隱靜脈及其屬支迂曲擴(kuò)張，或伴患肢腫脹及皮膚營養(yǎng)障礙性病變的一類臨床綜合征。美國靜脈論壇確定的靜脈曲張可以包括隱靜脈主干在內(nèi)的直立位淺靜脈管徑擴(kuò)張>3 mm或者發(fā)生淺靜脈返流[1]。約有大于20%的人患有不同程度的下肢淺靜脈曲張[2]，且由于激素及懷孕等因素，多見于女性(女性25%，男性15%)，隨年齡增長而增多，50歲以上人群的患病率高達(dá)50%[3]。大/小隱靜脈超聲引導(dǎo)下腔內(nèi)射頻閉合術(shù)(radiofrequency endovenous obliteration，RFO)是治療隱靜脈功能不全的一種創(chuàng)傷小、效果確切的治療方法[4]。我科2016年2～10月在超聲引導(dǎo)下采用RFO聯(lián)合局部點(diǎn)剝治療下肢靜脈曲張218例272條肢體，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組218例，男117例，女101例。年齡24～81歲，(56.7±12.5)歲。272條肢體中，左下肢病變146條，右下肢病變126條。病變僅累及大隱靜脈246條肢體，僅累及小隱靜脈11條肢體，同時(shí)累及大、小隱靜脈15條肢體。按CEAP分級：C3 124條肢體，C4 129條肢體，C5 12條肢體，C6 7條肢體。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[5，6]：有活動(dòng)后下肢酸脹感，存在下肢靜脈曲張，CEAP分級C2～C6，下肢靜脈超聲檢查明確存在隱靜脈返流，返流時(shí)間>500 ms，同時(shí)除外下肢靜脈血栓形成。排除嚴(yán)重器質(zhì)性心腦血管疾病、心臟起搏器植入及惡性腫瘤晚期者。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備和器械 B超： LOGIQ Book XP GE；射頻導(dǎo)管：ClosureFast Endovenous Radiofrequency Ablation Catheter COVIDIEN；射頻主機(jī)：COVIDIEN。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭，頻率8 MHz行下肢靜脈檢查。取臥位，必要時(shí)取站立位，常規(guī)檢查股靜脈、大隱靜脈、股淺靜脈、腘靜脈及小隱靜脈，測量血管內(nèi)徑，仔細(xì)觀察管壁厚度、管腔內(nèi)有無血栓形成； 彩色多普勒及脈沖多普勒觀察血流通暢情況、血流方向、血流速度及返流頻譜。大隱靜脈返流以隱股靜脈交界處為準(zhǔn)，信號的引出采用統(tǒng)一的乏氏法(Valsalva試驗(yàn))；小隱靜脈返流以小隱靜脈腘靜脈交界處為準(zhǔn)，信號的引出采用腓腸肌擠壓試驗(yàn)；返流時(shí)間>500 ms為有臨床意義。再詳細(xì)檢查交通靜脈，精確測量交通支靜脈內(nèi)徑、血流速度及返流頻譜。術(shù)前由術(shù)者完成超聲檢查，仔細(xì)沿隱靜脈主干尋找穿支靜脈，辨識曲張靜脈內(nèi)血液返流來源，標(biāo)注造成血流動(dòng)力異常的血管部位。對于小腿曲張靜脈，在超聲引導(dǎo)下標(biāo)記其與隱靜脈主干及穿支靜脈的關(guān)系，以備進(jìn)一步處理。對于不能行射頻治療血管(交通支靜脈、迂曲顯著的淺靜脈)，用記號筆在彩超監(jiān)測下標(biāo)記，以備術(shù)中行點(diǎn)狀剝脫。

1.2.3 手術(shù)方法 平臥位，雙側(cè)腹股溝區(qū)及患側(cè)下肢消毒、鋪巾同傳統(tǒng)下肢靜脈曲張手術(shù)。探頭及連接線套無菌外包套以避免污染，術(shù)中應(yīng)用無菌耦合劑。

大隱靜脈超聲引導(dǎo)RFO：超聲定位大隱靜脈穿刺入路，選擇膝關(guān)節(jié)附近(避開膝關(guān)節(jié))大隱靜脈走行順暢、管腔增粗明顯處，1%利多卡因局麻。超聲引導(dǎo)下21G穿刺針穿刺大隱靜脈主干。置入0.018英寸導(dǎo)絲，引入7F 11 cm鞘管。經(jīng)鞘管導(dǎo)入射頻治療導(dǎo)管，超聲定位其尖端置于距隱股靜脈交匯處(saphenofemoral junction,SFJ) 2 cm處，固定導(dǎo)管。導(dǎo)管置入過程中，如遇阻力需以超聲探查局部血管情況。如發(fā)現(xiàn)血管迂曲、導(dǎo)管自然推進(jìn)無法進(jìn)入大隱靜脈主干等情況，在導(dǎo)管腔內(nèi)置入導(dǎo)絲，超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)絲置入大隱靜脈主干，再將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲跟進(jìn)到工作區(qū)域。固定導(dǎo)管，超聲引導(dǎo)下自大隱靜脈置入鞘管部位至SFJ，行膨脹麻醉(膨脹液配置方法：2%利多卡因20 ml+生理鹽水500 ml+碳酸氫鈉2.5 ml+鹽酸腎上腺素0.5 mg)。復(fù)查射頻治療導(dǎo)管位置及其全程距皮膚距離均>1 cm。超聲探頭直視導(dǎo)管工作段，同時(shí)加壓工作段所在區(qū)域大隱靜脈。打開射頻(設(shè)定溫度120 ℃，工作時(shí)間15 s)，大隱靜脈起始段重復(fù)治療一次，逐步回撤導(dǎo)管，繼續(xù)超聲探頭加壓引導(dǎo)下行遠(yuǎn)端大隱靜脈主干射頻治療。射頻治療后，拔除導(dǎo)管及鞘管，局部壓迫止血2 min，覆蓋敷料。

小隱靜脈超聲引導(dǎo)RFO：超聲定位小隱靜脈穿刺入路，選擇小腿中下段小隱靜脈走行順暢、管腔增粗明顯處，1%利多卡因局麻。超聲引導(dǎo)下21G穿刺針穿刺小隱靜脈主干。植入0.018英寸導(dǎo)絲，引入7F 11 cm鞘管。經(jīng)鞘管導(dǎo)入射頻治療導(dǎo)管，超聲定位其尖端置于小隱靜脈跨越深筋膜水平，固定導(dǎo)管。導(dǎo)管置入過程中，如遇阻力需以超聲探查局部血管情況。如發(fā)現(xiàn)血管迂曲、導(dǎo)管自然推進(jìn)無法進(jìn)入大隱靜脈主干等情況，導(dǎo)管腔內(nèi)置入導(dǎo)絲，超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)絲置入小隱靜脈主干，再將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲跟進(jìn)到工作區(qū)域。固定導(dǎo)管，超聲引導(dǎo)下自小隱靜脈置入鞘管部位至小隱靜脈跨越深筋膜位置行膨脹麻醉。復(fù)查射頻治療導(dǎo)管位置及其全程距皮膚距離均>1 cm。超聲探頭直視導(dǎo)管工作段，同時(shí)加壓工作段所在區(qū)域大隱靜脈。打開射頻(設(shè)定溫度120 ℃，工作時(shí)間15 s)，小隱靜脈起始段重復(fù)治療一次，逐步回撤導(dǎo)管，繼續(xù)超聲探頭加壓引導(dǎo)下行遠(yuǎn)端小隱靜脈主干射頻治療。射頻治療最遠(yuǎn)端不超過小隱靜脈遠(yuǎn)端1/3。射頻治療后拔除導(dǎo)管及鞘管，局部壓迫止血2 min，覆蓋敷料。

對標(biāo)記有返流穿支靜脈的大隱靜脈主干，局部重復(fù)射頻治療1次。對射頻導(dǎo)管置入點(diǎn)遠(yuǎn)端存在穿支的大隱靜脈主干，于穿支標(biāo)記處1%利多卡因局麻，1～2 mm小切口，行穿支靜脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)后局部切口輔料覆蓋。主干靜脈經(jīng)射頻處理完畢后，于術(shù)前標(biāo)記處1%利多卡因局麻，1～2 mm小切口行局部曲張靜脈點(diǎn)狀剝脫術(shù)。術(shù)后局部切口敷料覆蓋。術(shù)后即刻穿醫(yī)用循序減壓彈力襪。囑患者持續(xù)彈力襪加壓，48 h后可于臥床休息時(shí)脫掉彈力襪。

1.3 隨訪

囑患者術(shù)后3個(gè)月完成首次隨訪，隨訪時(shí)復(fù)查大、小隱靜脈超聲，同時(shí)重新評估靜脈曲張分級。

1.4 療效評價(jià)(自定義)

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺大/小隱靜脈，并置入射頻導(dǎo)管精確定位；②超聲引導(dǎo)下大隱靜脈周圍注入膨脹麻醉液；③順利剝除小腿曲張靜脈。術(shù)后3個(gè)月根據(jù)CEAP分級，C0為治愈，以臨床分級降低為好轉(zhuǎn)，治愈及好轉(zhuǎn)均為有效，CEAP分級無降低或增高為無效。

2 結(jié)果

272條肢體手術(shù)均成功。大隱靜脈曲張患者每條肢體手術(shù)時(shí)間30～65 min，(39.6±7.1)min；小隱靜脈曲張患者每條肢體手術(shù)時(shí)間20～45 min，(29.5±6.5)min；同時(shí)累及大、小隱靜脈患者每條肢體手術(shù)時(shí)間40～85 min，(65.0±10.2)min。

術(shù)中并發(fā)癥7例：6例為一過性心率加快、血壓增高，心率超過100次/min，最快心率增至125次/min，最高收縮壓增高至190 mm Hg(術(shù)前基礎(chǔ)血壓正常)，同時(shí)均出現(xiàn)心悸癥狀，停止注射后2 min內(nèi)心率均恢復(fù)至正常。1例注射膨脹麻醉過程中心率減慢至30次/min，停止注射同時(shí)阿托品10 mg靜脈注入后，心率上升至正常。術(shù)后2例局部靜脈剝脫切口術(shù)后活動(dòng)性出血，均發(fā)生在術(shù)后1 h內(nèi)，出血量最多40 ml(完全濕透一塊醫(yī)用紗布)，壓迫止血5 min，局部加壓后均未再出血。所有患者無皮膚灼傷或深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。

隨訪173例222條肢體，隨訪率79.4%。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，B超探查大、小隱靜脈主干均閉塞(大、小隱靜脈主干仍存在，但不可壓縮、未見血流)。術(shù)后C0 84條，臨床分級降級136條，有效率99.1%(220/222)；2條肢體術(shù)前CEAP分級為C4a，術(shù)后3個(gè)月患肢色素沉著較前有好轉(zhuǎn)，但仍存在，判定為臨床分級未降低。

3 討論

下肢靜脈曲張是血管外科的常見病，國外文獻(xiàn)報(bào)道其患病率是外周動(dòng)脈疾病的10倍[7]。大隱靜脈曲張傳統(tǒng)的手術(shù)療法包括大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)、剝脫術(shù)和交通靜脈結(jié)扎術(shù)等, 旨在阻斷靜脈血倒流，逆轉(zhuǎn)血液倒流引發(fā)的一系列病理變化，糾正異常的血流動(dòng)力學(xué)。不足之處有手術(shù)后患肢將殘留若干1～2 cm長的瘢痕，影響美觀；住院時(shí)間相對較長; 創(chuàng)面感染及麻醉意外的概率相對較高; 隱神經(jīng)損傷及淋巴管損傷性水腫發(fā)生率較高[7]。硬化劑注射法主要適用于毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和網(wǎng)狀靜脈，對于大范圍的靜脈曲張及穿支靜脈并不適合。硬化劑有單次用量限制，對于隱靜脈主干的硬化治療不能確保一次性完成，而且硬化治療存在硬化劑外滲形成持久性血栓、過敏等并發(fā)癥的可能，因此，其應(yīng)用受到限制[8]。微創(chuàng)激光治療對術(shù)者技術(shù)要求較高，由于激光產(chǎn)生的溫度極高，對血管及周圍組織損傷較大，術(shù)中患者疼痛較劇，需在腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行[9]。

RFO的作用原理是將射頻產(chǎn)生的熱能作用于靜脈血管壁的內(nèi)膜及膠原纖維，產(chǎn)生熱凝固效應(yīng)，使之變性、攣縮，致靜脈腔皺縮，最終血管纖維化永久閉塞。

局部麻醉下RFO治療下肢靜脈曲張國內(nèi)曾有報(bào)道[10]，但病例數(shù)量相對較少。術(shù)前影像學(xué)檢查側(cè)重于大隱靜脈的解剖定位。缺乏超聲檢查對于隱靜脈穿支的解剖學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)的識別與判斷。對于小腿曲張靜脈亦未于超聲引導(dǎo)下標(biāo)記其與隱靜脈主干及穿支靜脈的關(guān)系。

本組大、小隱靜脈超聲引導(dǎo)RFO手術(shù)成功率100%，我們操作體會(huì)如下：①熟練辨認(rèn)超聲下大、小隱靜脈解剖層次，隱靜脈位于淺筋膜與深筋膜之間隱靜脈間隙內(nèi)，操作過程中切忌把位于淺筋膜淺層的粗大表淺靜脈當(dāng)做隱靜脈主干予射頻治療。②熟練辨認(rèn)超聲下SFJ的形態(tài)及小隱靜脈跨越深筋膜處的形態(tài)。③由于穿支靜脈尤其是引起血液返流的穿支靜脈是術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)的重要因素，因此，術(shù)前由術(shù)者完成超聲檢查，仔細(xì)沿隱靜脈主干尋找穿支靜脈，辨識曲張靜脈內(nèi)血液返流來源，標(biāo)注造成血流動(dòng)力異常的血管部位，以及對小腿曲張靜脈于超聲引導(dǎo)下標(biāo)記其與隱靜脈主干及穿支靜脈的關(guān)系，對于設(shè)計(jì)手術(shù)方案、防止術(shù)后復(fù)發(fā)至關(guān)重要。④熟練辨認(rèn)射頻導(dǎo)管在超聲下的表現(xiàn)。⑤大隱靜脈射頻治療時(shí)，將射頻導(dǎo)管頭端置于距SFJ 2 cm處，小隱靜脈射頻治療時(shí)，將射頻導(dǎo)管頭端置于小隱靜脈穿過深筋膜處。⑥膨脹麻醉是手術(shù)成功的重要保證。膨脹液需要注入隱靜脈間隙，并盡量保證其能均勻的填充于隱靜脈周圍，已達(dá)到驅(qū)血及使隱靜脈主干塌陷、與射頻導(dǎo)管充分接觸的目的。同時(shí)，膨脹液將射頻導(dǎo)管推離皮膚，超聲定位下確保射頻導(dǎo)管與皮膚距離>1 cm，以避免射頻熱能灼傷皮膚；⑦為防止熱輻射傷及隱神經(jīng)及小隱靜脈伴行皮神經(jīng)，大隱靜脈射頻治療最遠(yuǎn)不能超過小腿近端1/3，小隱靜脈射頻治療最遠(yuǎn)不能超過小隱靜脈中點(diǎn)[11]。⑧操作過程中因隱靜脈主干迂曲或狹窄，射頻導(dǎo)管通過困難時(shí)，可經(jīng)導(dǎo)管末端置入0.018英寸導(dǎo)絲，引導(dǎo)導(dǎo)管通過。⑨注意把握小腿曲張靜脈處理時(shí)機(jī)，對于局部皮膚營養(yǎng)狀況差，甚至發(fā)生炎癥、潰瘍的患者，建議局部曲張靜脈予二期治療。⑩術(shù)后切忌患肢制動(dòng)，以避免下肢靜脈血栓形成。

所有患者心率增加均在注射膨脹麻醉時(shí)發(fā)生，考慮與含有腎上腺素的麻醉藥物注入血管有關(guān)，停止注射后2 min內(nèi)所有患者心率均恢復(fù)至正常。因此，注射膨脹麻醉藥物時(shí)，每次必須回抽，確保藥物未注入血管內(nèi)。本組1例注射膨脹麻醉過程中出現(xiàn)心率減慢至30次/min，停止注射同時(shí)予阿托品10 mg靜脈注入后，心率上升至正常。根據(jù)患者表現(xiàn)我們分析其心率減慢與反復(fù)疼痛刺激有關(guān)。因此，注射膨脹麻醉時(shí)，再次進(jìn)針部位應(yīng)與前次膨脹麻醉的最遠(yuǎn)延伸部位有適當(dāng)重疊。

術(shù)后早期并發(fā)癥2例，均為小腿局部靜脈剝脫處切口出血。出血時(shí)間為術(shù)后1 h內(nèi)，出血量最多40 ml，經(jīng)再次換藥，局部加壓包扎后出血停止。因此，手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)確保所有切口無活動(dòng)性出血后再穿彈力襪。

我們認(rèn)識到只注重大隱靜脈的手術(shù)是有缺陷的。術(shù)前系統(tǒng)的超聲檢查對于明確靜脈曲張的始動(dòng)靜脈至關(guān)重要。本組11條肢體的靜脈曲張是單純由小隱靜脈返流引起，15條肢體的靜脈曲張是大隱靜脈和小隱靜脈同時(shí)存在返流的結(jié)果。如果無術(shù)前詳盡的超聲檢查，僅憑經(jīng)驗(yàn)處理大隱靜脈主干及小腿曲張靜脈，術(shù)后靜脈曲張必然于短期內(nèi)復(fù)發(fā)。對于與隱靜脈主干相通的穿支靜脈，如超聲發(fā)現(xiàn)其參與返流，術(shù)中局部隱靜脈增加1次射頻治療，對防止術(shù)后復(fù)發(fā)是非常必要的。

本組患者隨訪率79.4%。以靜脈曲張臨床分級為基礎(chǔ)，有效率為99.1%。因此，超聲引導(dǎo)下RFO聯(lián)合局部點(diǎn)剝治療單純性下肢靜脈曲張，是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法，近期療效滿意，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪。