謝莉娜,謝志強(qiáng),黃麟荇,王彭漢,郭 斌,岳增輝

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

隨著生活水平的不斷提高，腦卒中的發(fā)病率也有所增長(zhǎng)，在美國腦卒中的死亡率極高，僅次于心臟病和癌癥之后,排第3位，更是人類致殘性疾病中最嚴(yán)重的一種[1]；同時(shí)我國流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)也顯示，腦卒中已成為第一大致殘和第二大致死原因[2]。卒中后痙攣導(dǎo)致的殘疾正逐漸成為患者的重要健康問題[3]，據(jù)報(bào)道，每年約200萬人發(fā)生腦卒中，70%～80%患者因殘疾而喪失了獨(dú)立生活的能力[4]。足以顯見，腦卒中給社會(huì)帶來的極大的負(fù)面影響，是臨床上亟待解決的難題。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示約39%的腦卒中患者在首次發(fā)病后1年內(nèi)將會(huì)出現(xiàn)肢體痙攣[5]，主要表現(xiàn)為肌張力增高、肢體關(guān)節(jié)攣縮、運(yùn)動(dòng)功能障礙、腱反射異常，甚至出現(xiàn)疼痛等，如果治療不及時(shí)、失治或者誤治將致殘疾。

1 肢體痙攣的中醫(yī)病因病機(jī)

腦卒中在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“中風(fēng)”，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其病因病機(jī)在唐宋以前多以正氣虧虛、風(fēng)邪入中立論，治療當(dāng)扶正祛邪；金元以后多以內(nèi)傷積損立論，治療當(dāng)以內(nèi)傷為主，自此腦血管病的病因徹底轉(zhuǎn)入了內(nèi)因?qū)W說[6]。而肢體痙攣?zhàn)鳛橹酗L(fēng)常見的并發(fā)癥，屬于祖國醫(yī)學(xué)“痙證”范疇[7]，病位在經(jīng)筋，“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。中風(fēng)后的痙攣性偏癱的病因病機(jī)從古至今各醫(yī)家有著不同的見解， 《靈樞·經(jīng)筋》中云：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸”，表明因外邪侵襲，痹阻經(jīng)筋，陰陽失調(diào)，而發(fā)為本??；且陰陽學(xué)說也認(rèn)為中風(fēng)后肢體痙攣狀態(tài)是陰陽失調(diào)所致[8]。張景岳則認(rèn)為其病機(jī)在于陰虛血少、筋脈失養(yǎng)，“凡屬陰虛血少之輩，不能養(yǎng)營筋脈，如中風(fēng)之有此者……總屬陰虛之證”[9]。《臨證指南醫(yī)案·痙厥》有熱盛生風(fēng)而發(fā)為痙的記載：“五液竭盡，陽氣與內(nèi)風(fēng)鴟張，遂變?yōu)榀d”；同時(shí)《溫?zé)峤?jīng)緯》又云:“木旺由于水虧，故得引火生風(fēng)，反焚其木，以致痙厥”。田豐瑋等[10]提出其病機(jī)根本在于陽氣虛衰、 濕陰血瘀，前者是致病根本原因，后者是筋脈痙攣的誘因，主要病變臟腑為脾胃。任正強(qiáng)[11]認(rèn)為中風(fēng)后肢體痙攣病機(jī)乃以元陽虧虛、經(jīng)筋失養(yǎng)為主?？傮w而言，腦卒中后肢體痙攣的病機(jī)在于筋脈失養(yǎng)，可分為外感、內(nèi)傷兩方面，外感是因風(fēng)、寒、濕邪壅滯筋脈，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng),或火熱之邪耗劫津液，燔灼肝經(jīng)，筋脈失濡，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，發(fā)為本病；內(nèi)傷則為肝腎虧虛，陰虛血少，或久病不愈，脾胃不足，痰瘀阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)所致。

2 肢體痙攣的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制

目前,腦卒中后肢體痙攣的具體病理生理機(jī)制尚未完全明確,大致有3種觀點(diǎn)被國內(nèi)外所認(rèn)可：①中樞性運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)失調(diào)：Esquenazi A等[12]認(rèn)為中樞性運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)的失調(diào)，造成了a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元相互制約、相互作用失衡的局面，促使下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上升為優(yōu)勢(shì)地位，導(dǎo)致中樞性運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)作用被削弱，低級(jí)中樞的原始功能釋放，最終引發(fā)了運(yùn)動(dòng)環(huán)路興奮性的亢進(jìn)。因此，在臨床上出現(xiàn)了以上肢屈肌群和下肢伸肌群為主的肌張力增高的“Weinickee．Mann”體位；同時(shí)Simon O等[13]也提出可能是由于脊髓上神經(jīng)通路的調(diào)節(jié)作用失效，導(dǎo)致肌肉流變性質(zhì)改變,脊髓水平新神經(jīng)旁路的形成以及脊髓反射的亢進(jìn)均是導(dǎo)致肢體痙攣的觀點(diǎn)。②神經(jīng)遞質(zhì)的失衡和紊亂：抑制性遞質(zhì):γ-氨基丁酸(γ-Aminobutyric acid，GABA)、甘氨酸(Glycine， Gly)；興奮性遞質(zhì):谷氨酸(Glutamic acid，Glu)、天門冬氨酸(Aspartic acid，Asp)；調(diào)節(jié)性遞質(zhì):去甲腎上腺素(Norepinephrine,noradrenalin，NA)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine ，5-HT)、多巴胺( Dopamlile ，DA)[14]。抑制性遞質(zhì)缺乏或興奮性遞質(zhì)增加,均能引起和加重痙攣狀態(tài)[15]。③肌肉長(zhǎng)期制動(dòng)和廢用：Kamper DG等[16]認(rèn)為腦卒中后肌張力增高、肢體痙攣除了是因上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損所致外，還與制動(dòng)和廢用造成的肌肉無力等非中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定關(guān)系，長(zhǎng)期的制動(dòng)和廢用，會(huì)改變肌肉等組織生理特性，比如肌原纖維橫橋鏈接斷裂、肌小結(jié)節(jié)遞減、肌肉水分喪失、膠原粘滯性改變和沉積等可造成肌肉張力過高、甚至攣縮和僵硬。

以上3種機(jī)制揭示了中樞性運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)失調(diào)、神經(jīng)遞質(zhì)的失衡和紊亂、肌肉長(zhǎng)期制動(dòng)和廢用等相關(guān)機(jī)制均能引發(fā)肢體痙攣狀態(tài)。因此，到目前為止，對(duì)γ-氨基丁酸(GABA)與肢體痙攣的關(guān)系進(jìn)行了大量基礎(chǔ)及臨床研究。

3 GABA的生理特點(diǎn)

GABA由大腦內(nèi)的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)Glu在谷氨酸脫羧酶(Glutamate decarboxylase，GAD)的作用下脫去羧基生成，廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中[17]。GABA分為3種亞型：離子型受體GABA A、GABA C，代謝型受體GABA B；其中GABA A、GABA B主要分布在海馬、皮質(zhì)等部位[18]。GABA可通過激活GABA受體(主要包括GABAα、GABAβ受體)，觸發(fā)神經(jīng)元細(xì)胞膜上的Cl-離子通道的改變，刺激神經(jīng)元細(xì)胞Ga2+、K+等的活動(dòng)，從而發(fā)揮其突觸前、后的抑制效用[19]。另外，通過對(duì)GABA轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(GAT)的表達(dá)調(diào)節(jié)，調(diào)控GABA 的回吸收，從而影響抑制性突觸間信號(hào)的傳遞過程[20]。

GABA在減輕缺血誘導(dǎo)的神經(jīng)元損傷的同時(shí)，它的升高可能對(duì)缺血性腦損傷具有保護(hù)作用[21]。研究表明：在細(xì)胞水平上GABA A受體和GABA B受體共激活具有很強(qiáng)的疊加保護(hù)效應(yīng)，這可能和GABA A受體可以提高 GABA B受體的細(xì)胞內(nèi)攝作用有關(guān)[22]；Hutchinson等[23]也認(rèn)為在腦缺血時(shí)，興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放劇增，可能是由于大腦半球在受到損害時(shí)形成的一種自身保護(hù)機(jī)制。

另外，作為腦內(nèi)最重要的抑制性遞質(zhì)之一、眾多抗痙攣藥物的靶點(diǎn)的GABA受體GABA B在腦癱中引起痙攣狀態(tài)有效藥物起重要作用[24]；Fink AJ等[25]通過研究發(fā)現(xiàn)選擇性基因敲除GABA合成酶Gad2表達(dá)的中間神經(jīng)元可影響肌肉活動(dòng),而增加GABA、運(yùn)用GABA受體激動(dòng)劑能緩解肢體痙攣癥狀。

4 針刺對(duì)腦卒中肢體痙攣期GABA影響的研究

針灸治療腦卒中肢體痙攣已有悠久歷史，其中《靈樞·熱病》篇提及:“偏枯，身偏不用而痛……病在分腠之間，巨針取之，益其不足，損其有余，乃可復(fù)也”；而近些年來，針刺治療腦卒中肢體痙攣期研究越來越多，療效顯著。目前對(duì)于腦卒中肢體痙攣期的針刺治療主要包括：?jiǎn)渭冡槾讨委?電針、平衡針、經(jīng)筋刺法、陽明刺法等)、針刺與康復(fù)結(jié)合治療、針刺與藥物結(jié)合治療等。同時(shí)，針刺對(duì)腦卒中肢體痙攣期GABA影響的研究也日益增多，無論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床研究，均可表明對(duì)于腦卒中后肢體痙攣治療，針刺可通過調(diào)控GABA神經(jīng)遞質(zhì)，起到顯著的療效。

4.1 針刺對(duì)GABA影響的基礎(chǔ)研究

在基礎(chǔ)研究中，通過電針、平衡針、針刺督脈法等手法對(duì)痙攣模型大鼠進(jìn)行治療，調(diào)節(jié)腦內(nèi)及脊髓GABA含量，對(duì)痙攣的緩解產(chǎn)生重要的影響。

4.1.1 電針刺法 電針作為一種特殊針刺手法，能夠更加精準(zhǔn)的控制刺激量，在發(fā)揮針刺和脈沖的疊加作用的基礎(chǔ)上，改善局部組織血液循環(huán)[26]，緩解痙攣狀態(tài)。秦思[27]通過腦卒中后肢體痙攣大鼠電針，表明電針蹺脈腧穴可降低缺血性腦卒中大鼠中樞系統(tǒng)中GABA轉(zhuǎn)運(yùn)體(Vesicular GABA transporter，VGAT)、琥珀酸半醛脫氨酶(Succinic semialdehyde dehydrogenase，SSADH)和GABA(GABA-T)轉(zhuǎn)氨酶的活性，使GABA在突觸間隙中濃度增高，發(fā)揮其抑制性突觸的傳遞作用，達(dá)到改善腦卒中肢體痙攣的目的。另外毛雪蓮等[28]通過實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步證明了電針可降低中樞系統(tǒng)中SSADH的釋放，使GABA在突觸間隙中濃度增高，加強(qiáng)GABA的抑制作用，從而緩解腦卒中肢體痙攣。綜觀以上實(shí)驗(yàn)，表明電針可通過增高突觸間隙中GABA濃度，加強(qiáng)GABA的抑制性作用，而調(diào)節(jié)腦卒中肢體痙攣。

4.1.2 平衡針刺法 平衡針刺法通過刺激機(jī)體平衡系統(tǒng)軀體神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的陰陽平衡[29]。目前平衡針刺法對(duì)腦卒中肢體痙攣大鼠GABA影響的研究較少。曾友華等[30]通過大腦中動(dòng)脈內(nèi)栓線阻斷法制備腦卒中后肢體痙攣大鼠的模型,在光鏡下觀察腦干組織GABABR 1蛋白的表達(dá)情況，結(jié)果提示，平衡針刺組與其他組相比較，蛋白細(xì)胞表達(dá)更為明顯。因此可通過該實(shí)驗(yàn)可得知，平衡針刺法可能通過調(diào)控神經(jīng)細(xì)胞膜周圍GABABR 1蛋白，而調(diào)節(jié)GABAB水平，達(dá)到緩解痙攣的目的。

4.1.3 針刺督脈法 督脈為陽脈之海，上絡(luò)于腦；腦為諸陽之會(huì)，因此督脈與腦密切相關(guān)，針刺督脈法改善腦缺血，促進(jìn)缺血區(qū)腦灌注，保護(hù)神經(jīng)元。在基礎(chǔ)研究中，針刺督脈法治療腦卒中肢體痙攣期大鼠不勝枚舉，但對(duì)于痙攣期大鼠的GABA少之又少。 楊進(jìn)廉等[31]對(duì)腦卒中肢體痙攣期的SD大鼠采用針刺督脈法進(jìn)行干預(yù)，最終檢測(cè)指標(biāo)可看出：針刺督脈組能明顯升高痙攣大鼠模型腦內(nèi)及脊髓內(nèi)GABA含量，而且針刺患側(cè)加督脈組提高GABA含量，其他兩組無明顯影響。該實(shí)驗(yàn)表明了針刺督脈和患側(cè)能夠調(diào)控痙攣大鼠腦和脊髓內(nèi)與痙攣有關(guān)的GABA含量，最終緩解肢體痙攣。

綜觀以上動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，大多采用MCAO法制作肢體痙攣模型，與其他對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，分析腦內(nèi)及脊髓內(nèi)等有關(guān)GABA含量中GABABR 1、GABA轉(zhuǎn)運(yùn)體(VGAT)、GABA轉(zhuǎn)氨酶等，通過各種針刺手法調(diào)控GABA含量，改善肢體痙攣。

4.2 針刺對(duì)GABA影響的臨床研究

在臨床研究中，主要是通過電針、陽陵泉透刺陰陵泉法、經(jīng)筋刺法、針?biāo)幗Y(jié)合法等手法治療腦卒中肢體痙攣，分析對(duì)照組與治療組的血清及腦脊液GABA含量及Glu/GABA值，探討其與緩解肌痙攣的關(guān)系。

4.2.1 單純針刺療法 單純針刺療法主要包括電針、透刺療法、經(jīng)筋刺法等手法，均在臨床上取得了明顯的療效。李良[32]通過64例患者觀察電針對(duì)腦卒中肢體痙攣期血清Glu、GABA含量及Glu/GABA值的影響，3個(gè)療程結(jié)束后，研究提示：通過下調(diào)血清的Glu含量及Glu/GABA的比值、增加血清中的GABA含量,電針緩解腦卒中肢體痙攣取得了明顯療效。舒麗華[33]通過對(duì)60例腦卒中后下肢痙攣患者治療，表明陽陵泉透刺陰陵泉可通過其強(qiáng)烈的刺激感，增強(qiáng)了反射的敏感化、神經(jīng)遞質(zhì)釋放與抑制的影響，從而提高了血清中的GABA含量，緩解肢體痙攣。另外，岳增輝等[34]通過經(jīng)筋刺法調(diào)節(jié)腦脊液中GABA的濃度改善了56名腦卒中患者的肢體痙攣癥狀。

4.2.2 針?biāo)幗Y(jié)合療法 除了單純的針刺療法，同時(shí)在臨床有大量通過針?biāo)幗Y(jié)合療法來調(diào)節(jié)GABA濃度，緩解肢體痙攣的研究，其療效顯著，值得推廣。劉嘉林等[35]為探討瀉陰補(bǔ)陽針刺法聯(lián)合化痰通絡(luò)解痙湯治療腦卒中痙攣性癱瘓的臨床療效，對(duì)186例患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，研究組的治療率占明顯優(yōu)勢(shì)，血清中GABA水平呈增高狀態(tài)。同時(shí)李中等[36]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)針刺八脈穴聯(lián)合活血榮絡(luò)顆粒可升高血清GABA含量而起到緩解痙攣狀態(tài)的作用。從以上實(shí)驗(yàn)表明，針?biāo)幗Y(jié)合治療，也能夠上調(diào)GABA含量，降低神經(jīng)元的興奮性，減輕痙攣。

綜觀以上臨床實(shí)驗(yàn)，研究者們通過對(duì)針刺治療腦卒中肢體痙攣的治療，促進(jìn)痙攣患者血清及腦脊液中GABA的釋放，下調(diào)Glu/GABA的比值，從而達(dá)到緩解痙攣的療效。

5 結(jié)語

現(xiàn)今醫(yī)學(xué)界對(duì)腦卒中肢體痙攣的治療主要包括針灸、藥物、康復(fù)、手術(shù)等療法。針刺作為一種無藥毒副作用的、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的、療效顯著的中醫(yī)特色療法，已經(jīng)得到了廣大人民的認(rèn)可[37]。但是從近些年來的文獻(xiàn)可以看出針刺對(duì)腦卒中后肢體痙攣期GABA影響的研究存在些許不足，具體如下：第一，近些年基礎(chǔ)研究中，肢體痙攣模型的大多采用MACO法，與電毀損、電凝法等造模方法相比，是否為最為切實(shí)可行的模型，有待研究；第二，臨床研究中，樣本量較少，檢測(cè)指標(biāo)過于單一，診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)分等不統(tǒng)一影響了最終療效的判定，缺乏大樣本的、更規(guī)范的、多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；第三，GABA分為離子型受體GABA A、GABA C、代謝型受體GABA B，在針刺治療腦卒中肢體痙攣研究的文獻(xiàn)中，對(duì)于這3種受體與肢體痙攣更為明確深入的相關(guān)機(jī)理探討十分匱乏。因此，盼在今后有關(guān)于腦卒中肢體痙攣的針刺研究能更加完善，從多種角度去探究其理論機(jī)制，為針刺治療腦卒中后肢體痙攣提供更好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更大程度的提高患者的生活質(zhì)量，加快其回歸社會(huì)的進(jìn)程。