羅慧藝,莊禮興

(1.廣州中醫(yī)藥大學,廣東 廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院,廣東 廣州 510405)

感音神經(jīng)性耳聾是以單側(cè)或雙側(cè)耳部不同程度的漸進性聽力減退直至耳聾為主要表現(xiàn)的耳鼻咽喉科常見疾病，也是疑難類疾病。常伴有耳鳴、耳內(nèi)悶塞感，約半數(shù)病人伴有眩暈、惡心及嘔吐癥狀。近年來，隨著生活節(jié)奏的加快，現(xiàn)代人過大的精神壓力和不良的生活習慣使感音神經(jīng)性耳聾患者的數(shù)量逐年增加，并且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢[1]。但感音神經(jīng)性耳聾的病因及發(fā)病機制尚不明確，目前認為可能與病毒感染、內(nèi)耳微循環(huán)障礙、迷路窗膜破裂、免疫因素及鐵代謝障礙有關(guān)。對于感音神經(jīng)性耳聾，西醫(yī)目前尚無特效療法，多采用抗病毒感染、改善微循環(huán)、 清除自由基、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。目前許多臨床研究表明針灸治療本病療效確切，且無副作用,可操作性強,在臨床易推廣[2]。

莊禮興教授是廣東省名中醫(yī)，現(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學教授，博士研究生導師，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院康復中心主任，全國中醫(yī)學術(shù)流派“靳三針療法流派傳承工作室”負責人，廣東省名中醫(yī)師承項目指導老師。莊禮興教授從事臨床工作30余年，臨床經(jīng)驗豐富，善于運用針灸治療疑難雜癥，現(xiàn)將其治療感音神經(jīng)性耳聾的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 強調(diào)深刺聽會穴，得氣為要

《針灸大成·席弘賦》曰：“耳聾氣痞，聽會針”?！督?jīng)脈》有言：“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角……下耳后……從耳后入耳中，出走耳前”。聽會穴位于耳屏間切跡的前方，下頜骨髁狀突的后緣，系足少陽膽經(jīng)脈氣“出走耳前”之處，莊教授治療感音神經(jīng)性耳聾，首先強調(diào)要深刺聽會穴以清宣耳竅、開通氣閉。從解剖上看，聽會穴處布有耳顳神經(jīng)、耳大神經(jīng)，而耳顳神經(jīng)是三叉神經(jīng)的下頜支分支，同時在鼓膜處亦有分布，因此刺激該神經(jīng)既可通過三叉神經(jīng)激活聽覺傳導通路，亦可改善鼓膜功能[3]。聽會穴深層為顳淺動、靜脈和面神經(jīng)叢，顳淺動脈系耳廓的主要供血動脈，其微循環(huán)障礙與耳聾的發(fā)生密切相關(guān)[4]。有研究表明，針刺聽會穴可以調(diào)節(jié)耳穴區(qū)血流變化，改善局部組織細胞缺血缺氧狀態(tài)，促進聽覺神經(jīng)修復和再生[5-6]?！鹅`樞·九針十二原》云：“刺之要，氣至而有效”，深刺可加強針感，使氣至病所，療效倍增?！鹅`樞·終始》載：“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之”，感音神經(jīng)性耳聾為臨床疑難病癥，病程較長，病情復雜，因此莊禮興教授在治療該病時，強調(diào)應(yīng)深刺聽會穴，達到引經(jīng)氣入耳以疏利經(jīng)氣、引邪氣散出以祛病除疴的效果。莊師在針刺聽會穴時先囑患者張口，用0.30 mm×40 mm針灸針直刺10 mm后，針尖朝耳道方向再緩慢刺入，進針深度約35～38 mm，進針后靜氣守神或稍加捻轉(zhuǎn)以得氣，針感可放射至耳底，可在針刺后接電針治療儀，予連續(xù)波刺激提高針刺效果。

2 善用頭針，針刺暈聽區(qū)以疏通氣血

頭針療法是中醫(yī)頭針理念與現(xiàn)代大腦皮質(zhì)功能分區(qū)相結(jié)合發(fā)展而來，莊教授在臨證中善于通過針刺特定的頭皮部位，對相對應(yīng)的癥狀和體征進行良性調(diào)整。暈聽區(qū)為當代針灸家焦順發(fā)教授的經(jīng)驗總結(jié)，主治同側(cè)頭暈、耳鳴、內(nèi)耳性眩暈、皮層性聽力障礙和幻聽[7]。在解剖定位方面，暈聽區(qū)位于大腦皮層的顳上回中部，大腦皮層聽覺功能定位對應(yīng)頭皮區(qū)，針刺此區(qū)可刺激聽覺中樞，改善內(nèi)耳淋巴循環(huán)[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，針刺暈聽區(qū)可以使患者的腦干誘發(fā)電位波潛伏期相對提前，而動物實驗已證實腦干內(nèi)聽覺傳導通路受其鄰近部位血氧供應(yīng)的影響，說明針刺暈聽區(qū)可以促進耳部血液循環(huán)，對聽傳導有興奮作用[9]。暈聽區(qū)定位是耳尖直上1.5 cm向前及向后各引2 cm的水平線，莊師常以0.30 mm×25 mm針灸針沿皮向后平刺20 mm，行快速捻針手法促發(fā)耳部經(jīng)氣。暈聽區(qū)亦為足少陽膽經(jīng)循行分布之處，通過針刺暈聽區(qū)既可疏通耳部氣血，又可清泄肝膽之實火，鼓舞少陽生發(fā)之氣，從而祛瘀生新，促進聽力恢復。

3 循經(jīng)取穴，擅用三焦經(jīng)調(diào)暢氣機

《景岳全書·耳證》曰：“耳聾證，總因氣閉耳不通”；《呂氏春秋》亦有記載:“郁處耳則為挶為聾”。莊禮興教授認為，感音神經(jīng)性耳聾的發(fā)生與氣機不暢、氣郁閉耳密切相關(guān)，而神經(jīng)性耳聾的患者常伴有精神緊張、情志不暢，往往會進一步加重病情，使本病更加纏綿難愈?！鹅`樞·小針解》曰：“未睹其疾者，先知邪正何經(jīng)之疾也。惡知其原者，先知何經(jīng)之病所取之處也”，莊教授在運用針灸治療疾病時，常先辨明何經(jīng)病變，再結(jié)合病因病機選取具體穴位。《靈樞·經(jīng)脈》曰: “三焦手少陽之脈……循屬三焦；其支者，從膻中上出缺盆，上項，系耳后，直上出耳上角……其支者從耳后入耳中，出走耳前……是動則病耳聾渾渾焞焞……耳后、肩、臑、肘、臂外皆痛”，說明三焦經(jīng)與耳部關(guān)系密切。另一方面，三焦為“原氣之別使”，全身之氣的正常運行離不開三焦的調(diào)節(jié)。因而莊師常擅于選取三焦經(jīng)的穴位，如外關(guān)、中渚、翳風以調(diào)暢氣機、宣通耳絡(luò)。外關(guān)是三焦經(jīng)的絡(luò)穴，宋·王惟一所著《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》記載外關(guān)主“耳聾無所聞”，針刺此穴既可加強與耳部的聯(lián)系，又可驅(qū)邪散出耳絡(luò)?！夺樉募滓医?jīng)》言:“耳聾，兩顳痛，中渚主之”，中渚是治療耳聾的驗穴，有通利耳竅之功。元·杜思敬《針灸摘英集》提出:“治耳聾耳鳴刺手少陽經(jīng)翳風二穴……”。翳風位于耳垂后方，乳突下端前方凹陷中，“腧穴所在，主治所在”，為局部取穴法；翳風亦為手足少陽之會，可溝通兩經(jīng)之氣，疏導三焦之氣，清降膽經(jīng)之火，亦有同名經(jīng)取穴之意。

4 輔以耳穴壓豆以調(diào)節(jié)臟腑功能

《靈樞·口問》指出:“耳者，宗脈之所聚也”，《靈樞·脈度》中記載:“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”,《素問·金匱真言論》言:“南方赤色,入通于心,開竅于耳?！闭f明耳與經(jīng)絡(luò)及臟腑的關(guān)系密切。莊禮興教授在臨床工作中，常根據(jù)病情配以耳穴壓豆療法，調(diào)節(jié)臟腑功能，持續(xù)刺激耳穴，延長了治療時間，提高針灸治療效果。現(xiàn)代醫(yī)學研究亦表明耳穴壓豆對耳聾有良好的輔助治療效果，配合常規(guī)治療可顯著提高臨床療效[10-11]。本病病位在耳，與心、肝、腎密切相關(guān)，取內(nèi)耳、肝、腎、內(nèi)分泌、緣中為主穴。內(nèi)耳為按病變部位選穴，可調(diào)節(jié)內(nèi)耳功能,肝穴以清肝宣竅，腎穴可補腎益髓。有研究表明[12]，耳聾的發(fā)生可能與體內(nèi)激素水平變化有關(guān)，故以內(nèi)分泌、緣中調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能。耳穴壓豆適應(yīng)癥廣，可維持較長治療作用時間，根據(jù)病因病機選取合適的穴位，可與常規(guī)針灸相配，達到更好的療效。

5 病案舉隅

患者,男，53歲，初診時間：2017年8月7日。主訴：雙耳聽力下降5年余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙耳聽力下降，左耳為甚，曾于外院耳鼻喉科住院治療，純音聽閾測試提示雙耳氣導及骨導聽力均下降，診斷為感音神經(jīng)性耳聾，予改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。近5年期間曾于門診行針灸治療，但聽力改善不明顯，遂至我科門診就診。就診時癥見：神清，精神一般，雙耳聽力下降，左耳為甚，訴自覺耳內(nèi)間有水泡聲，無頭暈頭痛等不適，睡眠一般，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。診斷：西醫(yī)：感音神經(jīng)性耳聾;中醫(yī)：耳聾(肝火上擾)。治療以局部取穴及循經(jīng)取穴疏通三焦經(jīng)氣為主，并注重清肝泄火。處方：電針：聽會(雙)、暈聽區(qū)(雙)、翳風(雙)；留針：外關(guān)(左)、中渚(左)、太沖(雙)；耳穴壓豆: 內(nèi)耳、肝、腎、內(nèi)分泌、緣中。操作方法：患者取仰臥位，充分暴露針刺部位，腧穴常規(guī)消毒,針刺聽會穴時先囑患者張口，取0.30 mm×40 mm針灸針直刺10 mm后，針尖朝耳道方向再緩慢刺入，進針深度約35～38 mm，進針后靜氣守神或稍加捻轉(zhuǎn)以得氣；暈聽區(qū)取0.30 mm×25 mm針灸針向后平刺20 mm，進針后行小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)平補平瀉法；翳風取0.30 mm×25 mm針灸針直刺18～23 mm，進針后提插瀉法，令耳內(nèi)麻脹感;余穴取0.30 mm×25 mm針直刺12～20 mm，行平補平瀉法;聽會、翳風、暈聽區(qū)加電針連續(xù)波，強度以患者舒適耐受為度，留針30 min。隔日針灸1次，2周為1個療程。1個療程后患者自覺聽力好轉(zhuǎn)，耳內(nèi)間水泡聲消失，睡眠改善。3個療程后患者聽力明顯好轉(zhuǎn)，復測雙耳聽力基本正常。

6 小結(jié)

感音神經(jīng)性耳聾為臨床難治病癥，其發(fā)病機制尚不明確，西醫(yī)目前尚無特效療法，多以對癥治療為主，療效欠佳。莊禮興教授在多年臨床工作中發(fā)現(xiàn)，感音神經(jīng)性耳聾病因復雜，病證多變，治療上不可拘泥于補益腎氣、填補腎精。莊教授認為得氣是針灸治療有效的關(guān)鍵因素，強調(diào)針刺手法的靈活運用，深刺聽會穴可加強針感，氣至而效速，且聽會穴解剖部位相對安全，療效確切。處方選穴以經(jīng)絡(luò)辨證為主，用穴精簡，體針、頭針、耳穴壓豆相配，屢獲良效，在感音神經(jīng)性耳聾的治療上積累了豐富的經(jīng)驗。