胡型銻

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

自2015年以來，中國醫(yī)師協(xié)會連續(xù)3年組織專家對全國100多家外科基地進行了檢查評估，全面深入了解我國開展外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）工作3年多以來的情況。重點評估外科專業(yè)基地開展住培工作的基本條件、師資隊伍建設(shè)、各項住培核心制度的落實情況和培訓(xùn)質(zhì)量，查擺培訓(xùn)過程中存在的問題并指導(dǎo)整改。堅持以評促建、以評促改、評建結(jié)合、重在建設(shè)的原則，有力促進了我國外科住培工作的健康發(fā)展。

1 目前外科住院醫(yī)師培訓(xùn)存在的問題

外科是一門實踐性很強的臨床學(xué)科，手術(shù)是外科疾病的主要治療手段，技能操作能力是評價臨床外科醫(yī)師醫(yī)療水平的重要指標之一，扎實的理論知識和正確的臨床思維能力也必不可少。我國目前外科醫(yī)師培訓(xùn)還存在著諸多亟待解決的問題。住院醫(yī)師的臨床實踐能力普遍較低，對常見病、多發(fā)病獨立處理的能力不足；手術(shù)操作機會少，年輕住院醫(yī)師主要忙于各種醫(yī)療記錄的書寫及換藥、拆線等簡單操作，手術(shù)基本功不夠扎實；臨床思維能力訓(xùn)練不足，缺乏正確的臨床診斷思維和治療思維。外科臨床醫(yī)師的培養(yǎng)周期普遍較長，尤其是心胸外科、神經(jīng)外科等。造成這種局面的原因有：不少醫(yī)師缺乏對外科是一門臨床實踐科學(xué)的認識和理解，不重視基本技能訓(xùn)練；片面重視科研工作而忽視了最基礎(chǔ)的臨床工作能力的培訓(xùn)；現(xiàn)行醫(yī)院各種評價體系中包括職稱晉升評價，使得教學(xué)的地位得不到體現(xiàn)和重視；醫(yī)患關(guān)系的緊張使帶教老師顧慮重重，不敢大膽放手；人均資源的減少也造成年輕醫(yī)師臨床實踐機會不足。

2 外科基地評估總體情況

2.1 住培是培養(yǎng)合格臨床外科醫(yī)師必經(jīng)途徑的共識已經(jīng)形成 通過開展評估工作，實地考察基地的軟、硬件建設(shè)，近距離接觸帶教老師和住院醫(yī)師，了解他們的真實想法。絕大部分帶教老師和住院醫(yī)師認識到外科住培是培養(yǎng)合格臨床外科醫(yī)師的必由之路［1］。通過3年的規(guī)范化培訓(xùn)，使大部分住院醫(yī)師掌握了基本臨床診療技術(shù)，從根本上提高臨床醫(yī)師的整體素質(zhì)和水平，具有劃時代的意義［2］。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視是做好住培工作的重要保證之一，大部分醫(yī)院都把住培工作納入年度工作主要指標，予以高度重視［3］。

2.2 外科住培成果顯著 全面開展住培工作3年多以來，已經(jīng)取得了初步成果。首先是外科住培制度逐步建立和完善，基地教學(xué)組織機構(gòu)健全，重視師資隊伍建設(shè)，大部分師資經(jīng)過了培訓(xùn)，了解外科住培的目的、內(nèi)容、方法等，帶教的意識和水平普遍提高。有些基地對師資的資質(zhì)認定有明確規(guī)定，引入選拔、培訓(xùn)、考核、淘汰等機制，通過建立一支高素質(zhì)的教師隊伍以保證住培質(zhì)量的穩(wěn)步提高。規(guī)范了培訓(xùn)方法和過程管理，逐步形成規(guī)范、科學(xué)、有序的培訓(xùn)新模式。有些醫(yī)院已在探索開展分層遞進式培訓(xùn)模式，取得了初步效果。

2.3 基地基本條件具備，核心制度得到有效落實大部分被評估的外科專業(yè)基地基本條件具備，床位數(shù)、年收住患者數(shù)、門診量、急診量、外科手術(shù)量、醫(yī)療設(shè)備等均符合要求，有些醫(yī)院還大大超過了國家設(shè)定的基本要求，為住培工作的順利開展奠定了基礎(chǔ)。大多數(shù)醫(yī)院擁有相當(dāng)規(guī)模的臨床技能培訓(xùn)中心，教學(xué)設(shè)施齊全。普遍建立了完善的教學(xué)組織機構(gòu)，形成了外科基地主任、教學(xué)主任、教學(xué)秘書、文員等組成的垂直教學(xué)管理體系，分工明確、職責(zé)到位。建立并完善了各種培訓(xùn)制度，過程管理更加制度化、規(guī)范化、科學(xué)化。日常、出科、年度、結(jié)業(yè)等考核體系基本形成，保證培訓(xùn)的質(zhì)量要求。

3 外科基地建設(shè)存在的主要問題

3.1 師資隊伍建設(shè) 由于外科工作性質(zhì)的特點，臨床外科醫(yī)師重臨床、重科研、輕教學(xué)的現(xiàn)象普遍存在，醫(yī)師帶教意識不夠強。很多年輕老師沒有參加過系統(tǒng)的師資培訓(xùn)，對住培帶教的內(nèi)容和方法不熟悉。雖然各基地都建立了師資年度評價制度和激勵機制，對于提高醫(yī)師參與教學(xué)工作的積極性和主動性發(fā)揮了一定的作用［4］，但這些機制還不夠完善，普遍存在評價不科學(xué)、不全面、激勵力度有限、可操作性不強，往往是落實不到位，甚至流于形式。大多數(shù)基地還沒有引入師資遴選和退出機制。很多醫(yī)院只把教學(xué)與評優(yōu)、績效掛鉤而沒有與醫(yī)師普遍關(guān)注的職稱晉升掛鉤，起不到真正的激勵作用，不能有效激發(fā)醫(yī)師的帶教熱情，臨床醫(yī)師帶教的積極性和主動性有待提高。

3.2 過程管理 大部分醫(yī)院沒有成立教學(xué)小組，對住培工作缺少規(guī)劃。教學(xué)查房、小講課、病例討論等教學(xué)培訓(xùn)活動次數(shù)不達標，記錄不全面、不規(guī)范。住院醫(yī)師沒有自主簽名；有些記錄過于簡單，缺乏實質(zhì)性內(nèi)容，沒有臨床價值；有的用科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、三級查房來替代。理論考核方面題型和試卷單一，難度系數(shù)普遍偏低，得分過高，達不到對住院醫(yī)師理論水平客觀評價的目的［5］。技能考核方面，大部分醫(yī)院沒有建立規(guī)范可行的考核體系，考核不嚴格、不科學(xué)、不規(guī)范，最后往往是人人過關(guān)、皆大歡喜。

3.3 質(zhì)量控制 教學(xué)活動沒有緊密結(jié)合住培的要求來制定教學(xué)計劃。教學(xué)查房是各個基地的薄弱環(huán)節(jié)，帶教老師不熟悉教學(xué)查房程序，教學(xué)查房準備不充分，目的性不明確，不能及時有效糾正住院醫(yī)師在采集病史、體格檢查中存在的不足或錯誤。帶教老師對影像資料缺少判讀、分析和講解。教學(xué)查房類似于小講課，缺少互動，沒有很好地引導(dǎo)、啟發(fā)住院醫(yī)師去思考問題，沒有達到提高臨床思維能力和解決實際問題能力的要求。住院醫(yī)師外科基本技能訓(xùn)練不足、技能操作不夠熟練、無菌操作觀念不夠強。手術(shù)例數(shù)難以達到培訓(xùn)大綱規(guī)定的數(shù)量要求。帶教老師指導(dǎo)住院醫(yī)師技能操作的能力和水平也有待提高。住院醫(yī)師在病歷書寫方面主要存在的問題是病歷書寫格式不夠規(guī)范、現(xiàn)病史書寫不詳細，病程記錄大段復(fù)制現(xiàn)象比較普遍，外科帶教老師平時疏于對病歷的修改。

4 如何建立合格的外科住培基地

建設(shè)合格的外科住培基地是保證培訓(xùn)質(zhì)量的前提條件。在基本條件滿足國家外科住培基地的情況下，建立一支懂教學(xué)、會教學(xué)、愛教學(xué)的師資隊伍十分重要，在此基礎(chǔ)上通過加強住培核心制度的落實、規(guī)范帶教的方法、完善考核體系，并在實踐中不斷創(chuàng)新和改進，培養(yǎng)符合時代要求的合格外科醫(yī)師。

4.1 科室設(shè)置齊全 以普通外科為主體建立健全大外科機制，充分發(fā)揮普外科在住培中的主體作用，重視亞專科建設(shè)和外科監(jiān)護室建設(shè)，滿足住培基地的基本條件要求。建立符合要求的臨床技能培訓(xùn)中心，配備專門的臨床醫(yī)師負責(zé)技能培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計劃和考評標準，努力提高外科住院醫(yī)師技能培訓(xùn)的強度和頻率，彌補臨床操作不足的根本問題，為將來參加臨床工作打好基礎(chǔ)。有條件的基地應(yīng)建立外科臨床實驗室，讓住院醫(yī)師參與科研工作，掌握基本的科研方法。

4.2 加強師資隊伍建設(shè) 建立一支高素質(zhì)的師資隊伍是做好外科住培工作的必然要求［6］。一位合格的臨床醫(yī)師不一定是一位合格的帶教老師，帶教老師要具備一定的教學(xué)能力和水平，能把知識、技能、經(jīng)驗傳授給住院醫(yī)師，而且要誨人不倦、孜孜以求。師資要實行資格準入制度，選拔高年資主治醫(yī)師以上職稱并樂于教學(xué)的醫(yī)師擔(dān)任。通過培訓(xùn)、試講、試帶、教學(xué)比賽等方式，努力提高青年教師的帶教水平。要重視師資的崗前培訓(xùn)工作，使他們熟悉住培細則，熟悉外科住培帶教的內(nèi)容和方法，努力提高培訓(xùn)質(zhì)量［7］。有些操作的帶教還要經(jīng)過專門訓(xùn)練，合格后頒發(fā)帶教老師合格證書。

4.3 完善師資評價體系和激勵機制 對師資實行年度評價的目的是以評促改，提高帶教老師的帶教水平，保證培訓(xùn)質(zhì)量。建議采用更加客觀、公正的多維評價體系指標，全面評價帶教老師的帶教能力和水平。對表現(xiàn)不佳的帶教老師要督促其及時改進，對那些確實不具備帶教能力或本人堅決不愿當(dāng)帶教老師者讓其退出帶教老師行列。帶教工作要量化，年度定指標，年終評質(zhì)量。把教學(xué)工作與晉升、評優(yōu)、績效掛起鉤來，特別是職稱晉升評審中要把教學(xué)工作作為一項重要條件來看待，從而進一步激發(fā)臨床醫(yī)師帶教的主動性、積極性，提高教學(xué)工作在醫(yī)院醫(yī)教研工作中的應(yīng)有地位。

4.4 過程管理記錄 各種教學(xué)活動的記錄要規(guī)范填寫，按時完成，并將其作為一種教學(xué)資料長期保存，便于日后總結(jié)、分析。重要的教學(xué)活動如入科教育培訓(xùn)、教學(xué)查房、教學(xué)病例討論、小講課等要如實記錄、內(nèi)容充實、重點突出、客觀全面。教學(xué)活動的次數(shù)要達標，住院醫(yī)師自主簽名，反對為了應(yīng)付檢查而臨時造假。各種教學(xué)記錄要有實質(zhì)性的內(nèi)容，防止粗制濫造，各種記錄本要妥善保管，以備檢查。

4.5 教學(xué)查房和病歷書寫 教學(xué)查房是提高住院醫(yī)師臨床實踐能力、提高臨床診療水平、培養(yǎng)正確的臨床思維能力以及溝通能力的有效途徑，是衡量基地教學(xué)水平的重要指標之一，必須引起高度重視。首先是準備要充分，選擇資料完整的多發(fā)病、常見病作為查房病例對象。帶教老師要熟悉教學(xué)查房的程序、目的、要求，及時發(fā)現(xiàn)并糾正住院醫(yī)師在采集病史、體格檢查中存在的問題。查房過程中分析問題力求由淺入深、透徹全面、重點突出。結(jié)合實際病例，加強互動，啟發(fā)思維，真正達到通過教學(xué)查房提高住院醫(yī)師臨床實踐能力、解決實際問題能力和臨床思維能力的基本要求。通過介紹診治方面國內(nèi)外最新進展以拓寬住院醫(yī)師的知識面。病歷作為重要的醫(yī)療記錄務(wù)必規(guī)范書寫，要特別重視現(xiàn)病史和首次病程錄的書寫。診療計劃要具體，鑒別診斷要抓住重點進行分析鑒別。帶教老師要加強對病歷的修改，提高病歷書寫質(zhì)量。

4.6 外科技能操作 外科臨床醫(yī)學(xué)是實踐科學(xué)，手術(shù)是主要治療手段，住院醫(yī)師的技能訓(xùn)練顯得尤為重要。如何增加手術(shù)操作機會，熟練掌握外科基本技術(shù)，經(jīng)培訓(xùn)后成為一名合格的外科醫(yī)師是我們當(dāng)前面臨的一個重要問題。在目前醫(yī)療環(huán)境條件和人均資源不足的情況下，要保質(zhì)保量完成培訓(xùn)大綱要求的病例數(shù)量確實困難，但這一現(xiàn)實問題必須正確面對，這關(guān)系到外科培訓(xùn)的效果和住院醫(yī)師對住培的滿意度，要通過多渠道、多途徑、多方面的努力予以解決。帶教老師要增強教學(xué)意識，充分挖掘和利用教學(xué)資源，充分利用典型病例，為住院醫(yī)師增加操作機會，在保證安全的情況下，盡量為住院醫(yī)師創(chuàng)造手術(shù)機會。努力做到放手不放眼，保證住院醫(yī)師住培期間在帶教老師的指導(dǎo)下能獨立完成闌尾切除術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)等基本手術(shù)。經(jīng)典手術(shù)可組織住院醫(yī)師通過觀看現(xiàn)場實況轉(zhuǎn)播，并配合帶教老師講解來提高住院醫(yī)師對基本操作的認識，平時也可組織住院醫(yī)師觀看手術(shù)錄像等，充分發(fā)揮新媒體在住培中的作用，以提高培訓(xùn)質(zhì)量［8］。為了彌補臨床教學(xué)的不足，利用技能培訓(xùn)中心開展模擬訓(xùn)練必不可少，不但可以反復(fù)練習(xí)外科操作基本功，還可以完成一些高仿真的模擬外科手術(shù)。

4.7 重視手術(shù)室教學(xué) 手術(shù)是外科疾病的主要治療手段，手術(shù)室是外科醫(yī)師的主要工作場所，利用手術(shù)室開展手術(shù)教學(xué)是外科住培的重中之重。一個優(yōu)秀的外科醫(yī)師從進入手術(shù)室到手術(shù)結(jié)束后出手術(shù)室，這期間有很多東西值得年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)，也有很多教學(xué)資源可供利用。洗手、消毒、隔離、穿衣無一不在手術(shù)室里反復(fù)進行著，處處體現(xiàn)著無菌觀念。切開、縫合、止血、打結(jié)等外科基本功訓(xùn)練也在手術(shù)室得到進一步強化。通過觀摩手術(shù)或參與手術(shù)，使住院醫(yī)師進一步鞏固外科局部解剖知識，真實了解和親身感受手術(shù)的全過程，對手術(shù)的方法、步驟、注意事項等均有更深入的了解和體驗。帶教老師要充分利用手術(shù)室資源開展手術(shù)教學(xué)，通過講解、手把手、一對一的帶教，提高住院醫(yī)師的手術(shù)技能和手術(shù)技巧。另外在手術(shù)過程中帶教老師嚴謹?shù)目茖W(xué)態(tài)度、精益求精的精神、團隊協(xié)作和溝通能力等也無不潛移默化地影響著住院醫(yī)師，為住院醫(yī)師今后的健康成長奠定良好基礎(chǔ)。

4.8 考核體系的建立 考核是對培訓(xùn)質(zhì)量的評價，必須嚴格執(zhí)行，力求科學(xué)、客觀、準確、全面。要積極探索考核體系的建立，逐步與國際醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)接軌。外科各亞?？埔闪⒔虒W(xué)小組，全面負責(zé)本專業(yè)培訓(xùn)計劃的制定、實施，并負責(zé)考核工作?？己朔秩粘？己?、出科考核、年度考核、結(jié)業(yè)考核，考核方式包括理論考核和技能考核。建議建立題庫，隨機抽取，試題的題型、題量、深度、廣度、評分標準都要嚴格把握，防止普遍高分，優(yōu)劣不分。外科技能操作考核更要規(guī)范、嚴格，按照培訓(xùn)大綱的要求，設(shè)置考核科目、擬定評分標準，實行考、訓(xùn)分離的雙軌制度，聚焦于住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)和臨床實踐能力的考核，全面考評技能操作水平，檢驗培訓(xùn)質(zhì)量［9-10］。

4.9 外科教學(xué)思路的創(chuàng)新與拓展 外科技術(shù)的發(fā)展日新月異，新理論、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，特別是腔鏡外科、微創(chuàng)外科、機器人手術(shù)等新技術(shù)完全顛覆了傳統(tǒng)外科手術(shù)。外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)也應(yīng)順應(yīng)這種新變化。目前很多醫(yī)院大部分胸、腹腔手術(shù)采用腔鏡技術(shù)，腔鏡下闌尾切除術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)也逐漸成為常規(guī)。外科技能培訓(xùn)理應(yīng)引入腔鏡技術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容，讓住院醫(yī)師初步掌握腔鏡下操作的基本技術(shù)。借鑒國外經(jīng)驗積極探索分層漸進、螺旋上升的外科培訓(xùn)模式［11-12］。隨著社會的發(fā)展，對醫(yī)生的要求越來越高，要更加強調(diào)綜合素質(zhì)的提高，不但要有精湛的醫(yī)術(shù)，而且還應(yīng)具備嚴謹?shù)目茖W(xué)態(tài)度和良好的職業(yè)道德。善于同患者、家屬溝通，體現(xiàn)人文關(guān)懷。隨著多學(xué)科治療的興起，更加強調(diào)團隊協(xié)作精神，更加強調(diào)無私奉獻精神。

外科醫(yī)師的培訓(xùn)有其特殊性，臨床技能和臨床思維能力的培訓(xùn)十分重要。這幾年大家都在積極探索培訓(xùn)的模式，特別是在加強手術(shù)教學(xué)方面，取得了很多成功的經(jīng)驗，但還有很多問題沒有得到根本解決。培養(yǎng)合格的外科醫(yī)師任重道遠，加強外科基地建設(shè)勢在必行。經(jīng)過3年的評估檢查，我們發(fā)現(xiàn)外科基地建設(shè)正在不斷加強，培訓(xùn)質(zhì)量穩(wěn)步提高，難點問題逐步解決。要建立合格的外科基地，領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵，師資素質(zhì)是前提，住院醫(yī)師自覺是核心，科學(xué)管理是保證。

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