李博 沐楠 饒冬萍

近年來(lái)，許多非藥物治療形式開(kāi)始在老年癡呆患者中嘗試應(yīng)用，例如懷舊治療、音樂(lè)治療、多感官刺激治療等等。認(rèn)知刺激療法（cognitive stimulation therapy,CST）為非藥物療法的一種，WOOD等[1-2]將其定義為在社會(huì)性的環(huán)境中，以小組形式，開(kāi)展一系列刺激思維、注意力和記憶的有趣活動(dòng)，從而改善患者認(rèn)知和社會(huì)功能的綜合性心理社會(huì)干預(yù)方法。國(guó)內(nèi)外研究表明CST對(duì)于輕中度老年癡呆患者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量有顯著改善作用。本文對(duì)CST的作用機(jī)制、內(nèi)容以及在老年癡呆治療中應(yīng)用的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步將其應(yīng)用于臨床干預(yù)提供理論依據(jù)和實(shí)踐基礎(chǔ)。

1 CST的作用機(jī)制

CST作用機(jī)制以SPECTOR等[3]提出的癡呆的生理心理社會(huì)模型為基礎(chǔ)。在這個(gè)模型中，癡呆的發(fā)展被看作是生理因素和心理社會(huì)因素相互作用的過(guò)程。這兩個(gè)因素又被看作是很多不可改變因素和可改變因素的結(jié)合，干預(yù)一般作用于可改變因素。其中生理的可改變因素包括軀體疾病、感覺(jué)受損等，這部分的干預(yù)包括藥物治療、感覺(jué)輔助器使用、軀體鍛煉等。心理社會(huì)的可改變因素包括心理刺激、對(duì)生活事件的應(yīng)對(duì)方式、情緒、社會(huì)和個(gè)人心理、環(huán)境等。這部分的干預(yù)包括認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)、社會(huì)干預(yù)、多感官刺激等。CST主要針對(duì)心理社會(huì)因素中的可改變因素，它作為認(rèn)知干預(yù)中的一種，為癡呆患者提供了促進(jìn)或維持整體認(rèn)知功能的心理刺激、良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，且強(qiáng)調(diào)個(gè)人心理和社會(huì)心理的發(fā)展等。

CST核心是強(qiáng)調(diào)語(yǔ)言交流，這樣可以幫助癡呆患者保存語(yǔ)法功能，遵循“不用則廢”的原則。在整個(gè)課程中，積極鼓勵(lì)患者思考、提問(wèn)以及表達(dá)觀點(diǎn)，以加強(qiáng)負(fù)責(zé)語(yǔ)法神經(jīng)通路的使用，從而保存這部分認(rèn)知功能。另外一種解釋是CST直接強(qiáng)化了學(xué)習(xí)和記憶，課程為患者創(chuàng)造積極而富有挑戰(zhàn)性、最優(yōu)的學(xué)習(xí)環(huán)境，這種環(huán)境可以直接刺激負(fù)責(zé)記憶的腦神經(jīng)系統(tǒng)，從而強(qiáng)化編碼和提取的能力[4]。

2 CST的內(nèi)容

2.1 CST的結(jié)構(gòu)設(shè)置SPECTOR等[5-6]對(duì)以往研究中涉及癡呆治療的主要心理干預(yù)措施，如現(xiàn)實(shí)定向（reality orientation,RO）、懷舊治療（reminiscence therapy,RT）、驗(yàn)證療法（validation therapy,VT）等進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，把有用的成分提取出來(lái)結(jié)合到CST的設(shè)計(jì)中，創(chuàng)建CST，并通過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)對(duì)CST進(jìn)行調(diào)整和改良。CST通常包括14次小組課程，每周2次，每次約45 min。每次課程前10 min以非認(rèn)知性的熱身活動(dòng)開(kāi)始，如傳球游戲、唱歌等，并使用“現(xiàn)實(shí)定位板”（RO board）注明小組名稱、時(shí)間等以展示定向信息，然后進(jìn)行相應(yīng)的趣味性主題活動(dòng)，最后是10 min的結(jié)束活動(dòng)，包括活動(dòng)總結(jié)或者唱歌。一般小組的人數(shù)控制在5～8人[7]。SPECTOR等[6]在原始研究中設(shè)計(jì)的主題活動(dòng)有：軀體游戲（physical games）、聲音（sound）、童年回憶（childrenhood）、食物（food）、實(shí)事新聞（current affairs）、著名人物的臉和風(fēng)景（faces/scenes）、詞語(yǔ)關(guān)聯(lián)（word association）、物品的使用（using objects）、物品分類（categorizing objects）、定向 （orientation）、 錢(qián) 的 使 用 （using money）、 數(shù) 字 游 戲 （number games）、文字游戲（word games）、團(tuán)隊(duì)游戲（team games）等。

CST強(qiáng)調(diào)以患者為中心，尊重個(gè)體差異，課程設(shè)計(jì)為不同水平以配合參與者能力的差別，每次課程會(huì)有一系列相應(yīng)的備選活動(dòng)，便于組織者根據(jù)參與者的認(rèn)知能力、興趣及性別等情況進(jìn)行調(diào)整。另外，活動(dòng)課程旨在為癡呆患者提供最優(yōu)的學(xué)習(xí)環(huán)境，例如，聚焦于暗示性的記憶，整合性的回應(yīng)，以及盡可能多地應(yīng)用多感官刺激。這些活動(dòng)能夠促進(jìn)癡呆患者的認(rèn)知，以及讓其有更多的互動(dòng)交流，而且強(qiáng)調(diào)積極地提問(wèn)和思考與其他人、物體和環(huán)境產(chǎn)生的聯(lián)系[6,8]。

2.2 CST形式的發(fā)展

2.2.1 個(gè)體認(rèn)知刺激療法 為了滿足部分癡呆患者由于某些原因（例如資源受限、身體不便、個(gè)人喜好等）而不能或者不愿意參加團(tuán)體形式干預(yù)的需求，YATES等[9]對(duì)團(tuán)體CST項(xiàng)目進(jìn)行改良，形成基于家庭的個(gè)體認(rèn)知刺激療法（individual cognitive stimulation therapy,iCST）。該方法中干預(yù)由患者的朋友或者家庭成員實(shí)施，每次課程20～30 min，每周3次，持續(xù)25周。iCST簡(jiǎn)化了CST課程的結(jié)構(gòu)，直接以討論定向和時(shí)事開(kāi)始，隨后是各主題活動(dòng)，使其更適用于家庭環(huán)境中。然而iCST對(duì)癡呆療效的研究發(fā)現(xiàn)iCST對(duì)癡呆患者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量并沒(méi)有顯著改善，但對(duì)于照料者和癡呆患者之間關(guān)系的質(zhì)量以及照料者生活質(zhì)量有顯著提高[10]。

2.2.2 維持認(rèn)知刺激療法 為了探索CST的長(zhǎng)期效果以及更多CST的主題內(nèi)容，研究者們拓展出維持認(rèn)知刺激療法（maintenance cognitive stimulation therapy,MCST）[11]。 該 項(xiàng)目包含標(biāo)準(zhǔn)的7周CST課程以及增加的24周維持課程。AGUIRRE等[12-13]對(duì)MCST的效果進(jìn)行一系列研究，癡呆患者完成標(biāo)準(zhǔn)化的CST后，隨機(jī)分到MCST組或一般治療組，在3個(gè)月后和6個(gè)月后對(duì)其效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示在6個(gè)月后MCST組相對(duì)于一般治療組，癡呆患者生活質(zhì)量有顯著改善，但認(rèn)知功能沒(méi)有顯著的變化。原因是癡呆患者的認(rèn)知功能隨著時(shí)間推移存在進(jìn)展性退化，這種退化可能限制了在標(biāo)準(zhǔn)化CST之后MCST對(duì)于認(rèn)知功能的進(jìn)一步改善。

iCST和MCST雖然對(duì)癡呆患者的認(rèn)知功能沒(méi)有顯著改善，但對(duì)癡呆患者或照料者的生活質(zhì)量具有積極的影響，在一定程度上能夠減輕照料者的負(fù)擔(dān)。由于這些研究結(jié)果并非決定性的，因此還需更多研究驗(yàn)證其效果。

2.3 CST的效果評(píng)估CST效果評(píng)估以量表和問(wèn)卷為主。其中至少要用一種工具評(píng)估癡呆患者的認(rèn)知功能，常用評(píng)估工具有簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表（mini mental state examination,MMSE）、阿爾茨海默病評(píng)定量表—認(rèn)知量表（Alzheimer disease assessment scale cognitive subscale,ADAS-Cog）等。其次是評(píng)價(jià)癡呆患者和照料者的生活質(zhì)量，常用工具為阿爾茨海默病生活質(zhì)量量表 （quality of life for Alzheimer disease,QoL-AD）、簡(jiǎn)版生活質(zhì)量量表（short form-12,SF-12）等。其它可評(píng)估變量還包括癡呆患者的情緒、幸福感、日常生活能力、社會(huì)交流（communication）、行為、精神行為癥狀以及社會(huì)互動(dòng)（social interaction）等[14]。

3 國(guó)內(nèi)外CST應(yīng)用的研究現(xiàn)狀

3.1 CST與認(rèn)知功能國(guó)內(nèi)外大部分研究表明，CST能夠改善老年癡呆患者的認(rèn)知功能[15-19]。例如，MAPELLI等[17]將癡呆患者分為CST組、作業(yè)治療組和一般活動(dòng)組，經(jīng)相應(yīng)措施干預(yù)8周后CST組的認(rèn)知測(cè)驗(yàn)成績(jī)顯著高于其它兩組。SPECTOR等[18]采用ADAS-Cog對(duì)CST組和對(duì)照組進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，CST組總的認(rèn)知功能有顯著改善，特別是語(yǔ)言功能明顯提高。HALL等[4]采用一系列神經(jīng)認(rèn)知測(cè)驗(yàn)對(duì)CST組進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，癡呆患者總的認(rèn)知功能顯著提高，尤其是在語(yǔ)法理解、記憶和定向方面有明顯改善。但是，CST對(duì)認(rèn)知功能積極作用的持續(xù)時(shí)間各研究結(jié)果并不一致，有研究表明可維持4周[19]，還有研究表明可持續(xù)1～3個(gè)月[1]，其結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 CST與生活質(zhì)量大部分研究表明CST能改善老年癡呆患者的生活質(zhì)量[6,15,19]。WOODS等[15]采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了該結(jié)果，且CST主要改善的是QoL-AD量表里精力、記憶力、與重要他人關(guān)系和做家務(wù)能力相關(guān)的條目。作者還認(rèn)為CST對(duì)癡呆患者生活質(zhì)量的改善與認(rèn)知功能提高、抑郁癥狀緩解存在相關(guān)關(guān)系。SPECTOR等[20]對(duì)癡呆患者的CST項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)性研究，訪談該項(xiàng)目中癡呆患者及其照料者、活動(dòng)協(xié)助者，被訪者們認(rèn)為CST以各種方式對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響?；颊咭矆?bào)告說(shuō)隨著CST課程進(jìn)行，自己感覺(jué)更加積極、放松和自信，而且能夠和其他人分享共同的困難，更容易參與到課程里和課程外的交談中。

3.3 CST與其它心理問(wèn)題CST對(duì)癡呆患者其它心理問(wèn)題的效果沒(méi)有一致結(jié)論。WOOD等[1]認(rèn)為認(rèn)知刺激治療除了對(duì)輕中度癡呆患者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量具有促進(jìn)作用以外，對(duì)于患者的心理健康、社會(huì)交流和互動(dòng)也具有顯著的作用。NIU等[21]關(guān)于CST對(duì)癡呆患者神經(jīng)精神癥狀影響的研究表明，該方法對(duì)于改善癡呆患者的冷漠和抑郁癥狀具有顯著效果。還有研究認(rèn)為CST能夠減少癡呆患者的病理性行為[17]。

3.4 CST對(duì)于癡呆患者照料者的影響目前關(guān)于CST對(duì)于癡呆患者照料者影響的研究相對(duì)較少，且研究表明其效果并不明確。SPECTOR等[5]對(duì)于癡呆患者照料者的研究結(jié)果顯示，參加CST項(xiàng)目患者的照料者心理健康水平與對(duì)照組的照料者相比有顯著提高，但照料壓力（care-giving stress）沒(méi)有顯著差異。另外一項(xiàng)針對(duì)照料者的研究也表明CST組和對(duì)照組照料者的一般健康狀況和生活質(zhì)量沒(méi)有顯著差異[22]。作者解釋可能的原因：第一，家庭照料者的健康不僅與癡呆患者的認(rèn)知損害有關(guān)，而且與其精神行為癥狀有關(guān)；其次，治療對(duì)于照料者健康的影響取決于治療中照料者與患者之間的關(guān)系，因此基于家庭的iCST對(duì)于照料者有更加積極的影響[10]。

3.5 CST的跨文化研究CST起源和發(fā)展都在英國(guó)，其效果已得到驗(yàn)證。在其他文化背景下CST的效果也得到其他國(guó)家研究者的探討，結(jié)果都表明CST能夠適用于不同文化背景。例如，日本YAMANAKA等[23]對(duì)CST的內(nèi)容進(jìn)行本土化修訂后重復(fù)SPECTOR等[6]的研究，結(jié)果顯示CST能夠顯著改善癡呆患者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量。CAPOTOSTO等[24]采用意大利版本的認(rèn)知刺激治療（CST-IT）應(yīng)用于癡呆患者，結(jié)果也證明CST有效。此外，CST適用性和可行性在非洲[25]、印度[26]、香港[27]等也得到了驗(yàn)證。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，CST對(duì)于改善輕中度老年癡呆患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量的積極作用已經(jīng)得到研究證實(shí)，而且CST結(jié)合藥物治療能產(chǎn)生更好的效果。國(guó)外已在老人院、護(hù)理中心等機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用。但在國(guó)內(nèi)仍處于嘗試階段，有許多問(wèn)題有待探索和深入研究，例如，原始CST研究的內(nèi)容是否適用于中國(guó)文化，如何對(duì)CST進(jìn)行本土化修訂，CST對(duì)癡呆患者的精神行為癥狀方面是否有改善作用，對(duì)于其他認(rèn)知功能損害的患者是否也有一定作用等等。因此，以后的研究應(yīng)從CST的本土化修訂開(kāi)始，逐步探索CST對(duì)癡呆患者以及其他認(rèn)知功能損害患者的效果，并將其應(yīng)用到臨床干預(yù)中。