劉媛,鄭韋莎,李玉,劉桂榮,司國(guó)民

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355；2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 泰安 271000；3.浙江省海寧市人民醫(yī)院,浙江 海寧 314499；4.山東省立醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014)

關(guān)于秋燥之邪屬?zèng)鲞€是屬熱，歷代醫(yī)家各有不同的見(jiàn)解，有燥屬火熱、燥屬次寒、燥分溫涼等多種觀點(diǎn)。筆者從秋燥實(shí)質(zhì)的角度，嘗試對(duì)古代的兩種觀點(diǎn)做出了解釋，如下。

1 秋燥的概念及內(nèi)涵

1.1 原指病邪，延伸為病名

《說(shuō)文解字》云：“燥，干也”[1]，凡津液不潤(rùn)者便為燥。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“西方生燥，燥生金”，燥作為六氣之一，為秋金當(dāng)令之氣，故又名秋燥。若感秋燥之氣而為病，則此時(shí)的秋燥便為病邪。明清醫(yī)家在提及“秋燥”一詞時(shí)，多將其作為六氣之一或病邪來(lái)論述。隨著學(xué)術(shù)的發(fā)展，秋燥又逐漸被賦予了病名的內(nèi)涵，用以代指秋季感受燥邪所引起的，以疾病過(guò)程中津液、陰液耗損為顯著表現(xiàn)的一種外感疾病[2]。因此秋燥一詞同時(shí)具備六氣之一、病邪及病名的三重含義。

1.2 秋燥之名首創(chuàng)于喻嘉言，然先賢對(duì)此亦有論述

“秋燥”一詞首見(jiàn)于喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律·秋燥論》。喻氏云：“燥者天之氣也，濕者地之氣也?！魏巍秲?nèi)經(jīng)》病機(jī)一十九條，獨(dú)遺燥氣，他凡秋傷于燥，皆謂秋傷于濕……然則秋燥可無(wú)論乎？”[3]喻氏認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》中“秋傷于濕”一句，本應(yīng)為“秋傷于燥”，歷代醫(yī)家不明此理，隨文作解，故以訛傳訛。燥氣本為秋季當(dāng)令之氣，將燥與秋令相配，始與五運(yùn)六氣不相違背。故以秋燥名之，并從多個(gè)方面論述秋燥為病的臨床表現(xiàn)及治療方法。

“秋燥”一詞雖為喻氏的首創(chuàng)，但對(duì)于燥邪致病的記載，早在《內(nèi)經(jīng)》中已有所提及。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云“燥勝則干”，《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》中“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之”等。運(yùn)氣七篇大論將“燥”視作主導(dǎo)自然界變化的六氣之一，并對(duì)其所主時(shí)節(jié)、氣候特點(diǎn)、致病特征及治療大法進(jìn)行了詳盡的論述。金元時(shí)期，劉完素根據(jù)燥邪的致病特點(diǎn)，仿《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條之意，根據(jù)燥邪的特征，補(bǔ)充“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”一條，并指出治療“宜從退風(fēng)散熱，活血養(yǎng)液，潤(rùn)燥通氣之涼藥潤(rùn)之”。李東垣從養(yǎng)榮血、補(bǔ)肝腎、潤(rùn)腸液等方面立法，朱丹溪以四物湯為基礎(chǔ)加減[2]，都對(duì)燥病的論治提出了自己的見(jiàn)解。

自明代喻氏將燥作為秋季當(dāng)令之邪而重點(diǎn)論述之后，歷代醫(yī)家亦沿用“秋燥”一詞，對(duì)秋燥之邪的論述也日漸增多。尤其到了清代，隨著溫病學(xué)派的興起，諸多著名溫病大家都在著述中論及秋燥。許多醫(yī)家如沈目南、俞根初等，對(duì)此均提出了獨(dú)到的見(jiàn)解。對(duì)秋燥的研究在清代達(dá)到了空前的豐富。

1.3 內(nèi)燥亦可統(tǒng)于秋燥

有關(guān)內(nèi)燥是否可以統(tǒng)歸于秋燥，歷代醫(yī)家存在不同的見(jiàn)解。明·李埏在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中將燥邪為病分為內(nèi)燥和外燥，秋季感受燥邪為病為外燥，內(nèi)中陰津不足見(jiàn)證為內(nèi)燥。而清·吳鞠通在《溫病條辨》中，則以上中下三焦論述秋燥，上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝腎，均可有燥邪為病見(jiàn)證。其中中焦的燥傷胃陰、胃液干燥，下焦的燥傷肝腎之陰、晝涼夜熱，顯然已非外感表癥的范疇，而吳氏均以秋燥之名冠之，可見(jiàn)已有以秋燥為契機(jī)而通論內(nèi)燥外燥之意。多數(shù)醫(yī)家，如喻嘉言、雷少逸等，凡論及秋燥時(shí)也都不限于外感燥邪在表為病，亦論及腸燥便秘、精血枯涸之類內(nèi)燥見(jiàn)證?？梢?jiàn)雖名為秋燥，實(shí)為以外感燥邪為契機(jī)，以病機(jī)演變?yōu)橹骶€而兼論內(nèi)燥外燥的治療。如某些疾病如精血枯涸之類，雖非外感秋燥演化而來(lái)，卻完全可以仿此論治。猶如仲景《傷寒論》，名為傷寒，實(shí)為以外感為契機(jī)而統(tǒng)領(lǐng)內(nèi)傷之病一般。因此在臨床實(shí)際中，將內(nèi)燥統(tǒng)歸于秋燥是可行的。

2 秋燥的寒溫屬性之爭(zhēng)

自喻嘉言首創(chuàng)“秋燥”一詞以來(lái)，歷代醫(yī)家對(duì)于秋燥之邪究竟屬?zèng)鰧贌?，存在一定的?zhēng)論，主要有以下幾種觀點(diǎn)：

2.1 燥屬火熱

代表人物為喻嘉言。喻氏在論治秋燥時(shí)，認(rèn)為“燥金雖為秋令，雖屬陰經(jīng)，然異于寒濕，同于火熱”[3]，提出燥邪是由風(fēng)火熱三者勝于水土所致，故而可導(dǎo)致筋燥、拘急、煩滿、痿痹、消渴等證，治療時(shí)應(yīng)抓住燥屬火熱的特征，在治療中補(bǔ)腎水陰寒之虛、瀉心火陽(yáng)熱之實(shí)，除腸中燥熱之甚、濟(jì)胃中津液之衰，從而使津液潤(rùn)澤、氣血滑利。并反對(duì)使用烏藥、香附、紫蘇、半夏、厚樸、沉香、豆蔻等辛香溫燥之劑，避免進(jìn)一步耗傷陰津。故后世多將喻嘉言視作“燥屬火熱”觀點(diǎn)的代表人物。

2.2 燥屬次寒

代表人物為沈目南。沈氏在《燥病論》中指出：“燥病屬?zèng)?，謂之次寒，病與感寒同類”“如盛夏暑熱熏蒸，則人身汗出濈濈，肌肉潮潤(rùn)而不燥也；冬月寒凝肅殺，而人身干槁燥冽。故深秋燥令氣行，人體肺金應(yīng)之，肌膚亦燥，乃火令無(wú)權(quán)，故燥屬?zèng)觯叭酥^熱非矣”[4]。沈氏認(rèn)為燥氣起于秋分以后、小雪以前，為陽(yáng)明燥金涼氣主時(shí)。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中:“陽(yáng)明之勝，清發(fā)于中……大涼肅殺，華英改容，毛蟲(chóng)乃殃。胸中不便，嗌塞而咳”的論述，燥邪當(dāng)令，易產(chǎn)生外感涼氣、肝木受邪的表現(xiàn)。“諸氣膹郁，諸痿喘嘔”等肺系病證實(shí)為內(nèi)傷表現(xiàn)，喻嘉言將其歸于燥病是有誤的，故而清燥救肺湯等滋陰清涼之品用于治燥并不合適的，治療燥病時(shí)以涼投涼，必然導(dǎo)致疾病加劇。對(duì)于燥邪偏勝，平以苦溫，為其正治之法。

2.3 燥分溫涼

沈目南以后，大多數(shù)溫病醫(yī)家則并不主張“一刀切”論，多以某些標(biāo)準(zhǔn)將秋燥分為溫燥與涼燥：1)秋分之后分溫涼。清代紹興醫(yī)家俞根初在《三訂通俗傷寒論·秋燥傷寒》一節(jié)中指出：“秋深初涼，西風(fēng)肅殺，感之者多病風(fēng)燥，此屬燥涼，較嚴(yán)冬風(fēng)寒為輕。若久晴無(wú)雨，秋陽(yáng)以曝，感之者多病溫燥，此屬燥熱，較暮春風(fēng)溫為重?！盵5]此為根據(jù)秋分之后天氣的溫涼之別，將秋燥分為溫燥和涼燥。2)立秋之后分溫涼。孟河醫(yī)家費(fèi)伯雄認(rèn)為:“立秋以后，濕氣去而燥氣生。初秋尚熱，則燥而熱，深秋既涼，則燥而涼，以燥為全體，而以熱與涼之用，兼此二義，方見(jiàn)燥字圓相”[6]，與以上諸家在氣分分燥上出現(xiàn)了分歧。費(fèi)氏這種以“立秋分秋燥”之思想，雖被后人雷豐批判過(guò)，但其為秋燥創(chuàng)制的治療思想及方藥，頗為后人所重視，對(duì)臨床有一定的意義。3)五運(yùn)六氣辨溫涼。王孟英曰：“以五氣而論，則燥為涼邪，陰凝則燥，及其本氣，但秋承夏后，火之余焰未息，若火既就之，陰竭則燥，是其標(biāo)氣”[7]。王氏繼承《內(nèi)經(jīng)》中的勝?gòu)?fù)標(biāo)本理論，認(rèn)為秋燥乃本涼標(biāo)熱。秋燥之本質(zhì)為涼，但因秋之前為夏，故其標(biāo)有熱象。

自王孟英以后的諸醫(yī)家，雖于秋燥的治療方法不斷豐富拓展，但有關(guān)秋燥溫涼屬性之別的討論，并未跳出以上諸賢的論述。

3 秋燥溫涼屬性的思考

秋燥之邪屬溫屬?zèng)?，都有其客觀存在的依據(jù)。筆者認(rèn)為，二者實(shí)質(zhì)上并不矛盾，存在一定的內(nèi)在一致性。

3.1 自然之理——濕由熱蒸津液而生，燥由寒涼收束而成

《內(nèi)經(jīng)》云：“善言天者，必有驗(yàn)于人”，借助自然界現(xiàn)象解釋人體機(jī)理為中醫(yī)學(xué)中的常用手段。燥與濕作為對(duì)舉的概念，應(yīng)對(duì)照看待。從自然之理上看，熱氣蒸化水，水氣彌漫在空中為濕；空氣轉(zhuǎn)涼以后，彌漫于空中的水氣下收，空氣故而干燥。前者在夏末秋初，即“長(zhǎng)夏”時(shí)節(jié)最為明顯，此時(shí)天氣炎熱，水氣蒸騰，為濕邪當(dāng)令之季；此后天氣轉(zhuǎn)涼，水液不再蒸騰，寒涼下束，故燥令乃行。因此一年四季陽(yáng)氣變化的規(guī)律，其實(shí)也是燥濕變化的規(guī)律。水性屬陰，原本趨下。春天陽(yáng)氣始萌，水液始得趨上(故喻氏云“春分以后之濕，秋分以后之燥，各司其政”[3])，夏季氣候炎熱，水液蒸騰，至長(zhǎng)夏季節(jié)為最甚，正是濕氣最盛之時(shí)。秋分以后，天氣轉(zhuǎn)涼，濕氣下收而復(fù)為水，燥令乃行。冬季陽(yáng)熱衰微，氣候寒冷，水冰地坼，水蟄藏于下。因此秋冬季節(jié)的干燥甚于春夏，而北方氣候則比南方干燥。故而氣候越是寒涼，燥象越是明顯。因此從發(fā)生學(xué)的角度而言，燥邪是由涼而生的。先賢有關(guān)燥屬寒涼的觀點(diǎn)，多是從此角度出發(fā)的。

3.2 人體之理——燥產(chǎn)生后亦可出現(xiàn)火熱之象

《周易》云：“水流濕，火就燥”[8]，燥邪侵襲人體，常表現(xiàn)為一系列火熱干燥之象，這與自然界中燥邪由寒涼產(chǎn)生并不矛盾。因?yàn)樵谧匀唤缰?，水液本身并不匱乏，濕與燥是水液轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)生的現(xiàn)象，而人體之中的津液卻是可以耗傷和匱乏的。在津液不虧的情況下，人體之理可與自然相類比：人身中存在津液，夏天熱氣蒸騰，津液蒸化于外，故汗出津津；秋天空氣轉(zhuǎn)涼，彌漫的濕氣向內(nèi)向下收束，故人身外表之皮膚表現(xiàn)為燥象。此時(shí)可用辛溫法治療燥病，即將津液蒸化出來(lái)，使外表得潤(rùn)，即所謂“辛以潤(rùn)之”之法。然而一旦人身的津液虧損，已有化熱傷津之征，相當(dāng)于熱氣已將人體內(nèi)的津液蒸化于外，人體內(nèi)的津液已經(jīng)虧少，此時(shí)的燥就應(yīng)當(dāng)用涼潤(rùn)之法，而不能用溫法了。

故而可以認(rèn)為，燥邪確實(shí)由涼而生，但產(chǎn)生之后，其性質(zhì)可以與熱相仿。言燥邪屬?zèng)?，這是從燥邪產(chǎn)生的角度而言的；言燥邪屬溫，這是從燥邪產(chǎn)生以后顯示出的性質(zhì)而言的。二者原不矛盾。因此吳鞠通認(rèn)為燥邪其本為寒，其標(biāo)為熱，亦與此理相同。

3.3 秋燥為病的治療——體察津液盛衰為關(guān)鍵

吳鞠通云：“秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，勝氣為火?！盵9]燥氣有勝?gòu)?fù)的不同，燥之本氣屬寒，本氣勝則表現(xiàn)為寒象，亦即后世所謂之“涼燥”，治療時(shí)當(dāng)遵《素問(wèn)·至真要大論》中“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之”[10]的思路，用“苦溫甘辛法”，代表方為杏蘇散。然而“金位之下，火氣承之”[10]269，火為熱之復(fù)氣，故而復(fù)氣盛則會(huì)出現(xiàn)化熱傷津之類的熱癥，治療時(shí)用辛涼甘潤(rùn)，即《素問(wèn)》所謂:“燥化于天，熱反勝之，治以辛寒，佐以苦甘”[10]391，喻氏清燥救肺湯，以及其他針對(duì)化熱傷津而采取的涼潤(rùn)之法，針對(duì)的都是這種火氣來(lái)復(fù)的情況，亦即后世所謂“溫燥”的范疇?？梢?jiàn)其中關(guān)鍵在于津液的虧損狀況。在津液不虧的情況下，由于秋燥是因涼氣下束，津液下收，表不得潤(rùn)所致，因此治療的思路應(yīng)當(dāng)是將津液蒸化于外；而倘若津液已傷，熱象已現(xiàn)，則應(yīng)采取清潤(rùn)治法。總之，在臨床中不應(yīng)拘泥于秋燥的涼熱之論，而仍應(yīng)以謹(jǐn)守辨證論治的原則為主，悉心體察患者當(dāng)下寒熱溫涼、氣血津液的狀況，并據(jù)此辨證施治。

[1] 許慎.說(shuō)文解字[M].北京:中華書(shū)局,1963:210.

[2] 楊進(jìn).溫病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:198.

[3] 陳熠.喻嘉言醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999:275-278.

[4] 雷豐.時(shí)病論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:123.

[5] 俞根初.三定通俗傷寒論[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2005:298.

[6] 費(fèi)伯雄.醫(yī)醇賸義[M].上海:上海古籍出版社,1996:96.

[7] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)必讀百部名著·溫病卷[M].北京:華夏出版社,2007:243.

[8] 李鼎祚.周易集解(上)[M].北京:九州出版社,2003:24.

[9] 吳塘.溫病條辨[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:49-52.

[10] 黃帝內(nèi)經(jīng)[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2000:390.