趙君

浙江省寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院 浙江 寧波 315100

腸梗阻是臨床常見(jiàn)急腹癥，由于病人體質(zhì)及失治、誤治，腸梗阻可呈現(xiàn)不同證候，結(jié)合辨證論治，靈活使用“通里攻下法”，可獲滿意療效。茲舉兩位名中醫(yī)治療腸梗阻驗(yàn)案分析之。

1 徐景藩驗(yàn)案

徐景藩先生是首屆國(guó)醫(yī)大師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授。病案[1]：戴某，男，28歲。因腹痛腹脹嘔吐入院。患者因急性右下腹痛，曾行闌尾切除術(shù)，后又因腸套疊再度行剖腹手術(shù)。術(shù)后仍經(jīng)常有腹部陣痛，入院前20天起，腹部又陣發(fā)性脹痛，伴惡心嘔吐。體格檢查：上腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛，叩診鼓音，聽(tīng)診腸鳴音亢進(jìn)。血、尿化驗(yàn)無(wú)殊?？紤]診斷：腹痛（機(jī)械性腸梗阻）。入院后嘔吐頗頻，煩躁不安，微有發(fā)熱，舌苔白膩，脈緩。投藿香正氣散合旋覆代赭湯，藥后嘔吐未控制。翌日以灶心土30g煎湯代水，嘔吐漸止，然大便仍未通，腹脹劇甚而痛，可見(jiàn)腸型，以肥皂水灌腸，稀水狀大便數(shù)次，腹部脹痛仍然，舌苔前半部白膩，后半部黃膩，脈濡緩。處方：附子、干姜、小茴香、厚樸各4.5g，生大黃、枳實(shí)、烏藥各9g，延胡索12g，煎服。另吞大黃粉、枳實(shí)粉各0.3g。大便硬糞塊多量，腹脹痛減輕，腸鳴音趨于正常，腸型消失，腹軟，上方連服4劑，痊愈出院。

按：此案眼目有二：①腹脹，頻繁嘔吐，舌苔白膩，脈緩，確實(shí)是濕阻中焦，緣何用藿香正氣散不效？脾胃為人身氣機(jī)之樞紐，脾升清，胃降濁。藿香正氣散功在理氣化濕，濕濁化則脾氣健運(yùn)，升清機(jī)能恢復(fù)正常，然本案主要矛盾是嘔吐及大便不通，此乃“濁氣不降”，專(zhuān)注于理氣和降后疾病迅速告愈。另灶心土煎湯代水止嘔也是關(guān)鍵一步，若胃不納藥，后邊治療就無(wú)法進(jìn)行。②硝黃“通里攻下”治療“痛、嘔、脹、閉”的腸梗阻是常法，該患者“舌苔前半部為白膩，脈濡緩”是里有寒的表現(xiàn)?！端貑?wèn)·舉痛論》云：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！备阶优c干姜是治療里寒的要藥，《本草正義》載“附子本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無(wú)不可治”；《本草求真》載“干姜大熱無(wú)毒，守而不走，凡胃中虛冷，元陽(yáng)欲絕，合以附子同投，則能回陽(yáng)立效，故書(shū)有附子無(wú)姜不熱之句”。寒則澀而不流，溫則消而去之，二者配伍，腸寒可祛，其痛若失。妙在于姜附用量不大，達(dá)“四兩撥千斤”之效。

2 陳榮富驗(yàn)案

陳榮富先生是四川省瀘定縣中醫(yī)院的基層名醫(yī)。病案[2]：余某，男，65歲。腹脹、腹痛、惡心1周。4天前某醫(yī)院X線拍片示“完全性機(jī)械性腸梗阻”，西醫(yī)保守治療3天未好轉(zhuǎn)，嘔吐黑水，大便1周未解。診見(jiàn)腹大如鼓，左臍旁突出，舌光如鏡，脈大而數(shù)。處方：芒硝、萊菔子各10g，生赭石，茺蔚子、檳榔片、蓽澄茄各6g，研細(xì)末吞服，針刺中脘、天突、足三里；服藥針刺后，得矢氣，次晨解出燥矢10余枚，仍腹大不能轉(zhuǎn)側(cè)，處方：鮮石斛、沙參各10g，麥冬、玄參、桃仁各6g，蘇子、赭石、茺蔚子各9g，玄明粉（沖服）5g，針刺同前。服藥后大便4次，量多臭穢，腹脹大減，去玄明粉，加黨參、浮小麥、火麻仁各20g，黃芪6g。2劑。知饑，仍舌干，處方：白芍、石斛、沙參、玉竹、牡蠣各15g，麥冬、百合各10g，炙黃芪、炙黨參各12g，烏梅20g，鮮橘葉10片。連服5劑，如常人。

按：此案眼目亦有二：①服藥法，病人剛來(lái)就診時(shí)嘔吐黑水，納湯藥困難，陳老將理氣潤(rùn)燥降逆之品研末讓患者吞吐，同時(shí)配合針灸，1劑腑氣得通，為后面治療創(chuàng)造條件，與徐景藩教授灶心土煎湯代水異曲同工。②患者臨床表現(xiàn)雖符合“痞滿燥實(shí)堅(jiān)”之承氣湯證，然“舌光如鏡，脈大而數(shù)”，氣陰已虛，強(qiáng)行“通里攻下”，病人無(wú)法耐受。吳鞠通在《溫病條辨》里提到“大便不下者，陰陽(yáng)衰憊，尤重陰液消亡，不得再用枳、樸傷氣而耗液”，需“加麥、地、元參，保津液之難?！?，并處以“新加黃龍湯”，陳老可謂深得鞠通之心法者。臨床上或因病人體質(zhì)素弱，或因失治、誤治疾病遷延而表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，必須扶正達(dá)邪，孟浪強(qiáng)攻，禍不旋踵。

[1]徐景藩，汪履秋.治愈二例腸梗阻的體會(huì)[J].中醫(yī)雜志，1956（6）：45-46.

[2]陳榮富，范述方.腸梗阻治驗(yàn)[J].四川中醫(yī)，1987（1）：34-35.