潘俊杰馬霜霜陸盼盼湯軍陳芳宋康#

1 浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院浙江 杭州 310053

2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

咳嗽有外感和內傷之分,隨著社會環(huán)境的改變和生活節(jié)奏的加快，情志因素在內傷咳嗽發(fā)病中的影響越來越突出。肝咳屬內傷咳嗽范疇，發(fā)病常由情緒波動誘發(fā)，呈陣發(fā)性、刺激性，胸脅脹痛，伴有脾氣急躁易怒，善太息，常規(guī)鎮(zhèn)咳化痰解痙等治療效果不佳，常見于慢性支氣管炎、慢性咳嗽、支氣管哮喘、支氣管擴張、間質性肺病等多種肺系疾病者，以女性更多見。宋康老師認為，肝咳病機不離氣、火、痰、瘀，病位在肺，與肝脾腎關系密切，可分為肝氣沖肺型、痰火灼絡型、痰瘀阻絡型和絡虛不榮型?，F(xiàn)將宋師辨治肝咳的臨證經(jīng)驗總結如下。

1 治療總則

宋康老師辨治肝咳以調節(jié)全身氣機升降為總綱[1]，以“疏肝氣，達肝絡，肝肺同治，痰瘀并消，以通為用”為基本原則，臟腑同參，常用和、消、清、補四法。宋師認為應始終將和法貫穿于各型肝咳的治療，治肝不忘調肺、恢復全身氣機升降以治本。由于肝咳致病因素的多樣性和臨床表現(xiàn)的多重性，在治療中很少采用單一和法，常與清、消、補三法酌情聯(lián)用，臟腑同參，痰瘀并消，以通為用，標本同治。

2 分型論治

2.1 肝氣沖肺：憂思抑郁，暴怒焦慮等情志因素導致肝木撞肺，絡氣不利，氣郁肺絡，嗆咳不止，臨床多見于咳嗽變異性哮喘、慢性支氣管炎伴有情緒波動異常者。因此，此類病人常有焦慮狀態(tài)，表現(xiàn)為緊張多慮，憂心忡忡，或急躁易怒，干咳頻劇，痰少質黏，咳則兩脅脹痛，喉中介介如梗狀，心中懊儂，脘悶納差，大便干，口苦，舌淡苔薄，脈弦。治則：疏肝調氣以達肝絡、和肺絡而止咳。宋師以肝氣沖肺方合升降散去大黃加生白術、柴疏肝散為基礎方。

案：童某，女，50歲。2016年10月12日初診。反復咳嗽3月余，加重2天?；颊咛幱趪^經(jīng)期，平素心情抑郁、急躁。有慢性支氣管炎病史5年，咳嗽咳痰氣急時服用切諾1粒bid，阿斯美1粒Tid可緩解。3個月前因暴怒后干咳不止，咳時胸脅脹痛，急躁發(fā)怒時尤甚，服用阿斯美1粒Tid、切諾1粒bid無效。舌紅、苔薄，脈弦。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎，女性更年期綜合征。中醫(yī)診斷：咳嗽病，肝氣沖肺證。治擬疏肝理氣，柔肝達絡，和暢肝肺氣絡。予肝氣沖肺方合升降散、柴胡疏肝散加減：黃連5g，生白芍、茯苓各15g，烏梅9g、當歸、柴胡、制香附、焦六曲各9g，蟬衣、僵蠶、片姜黃、陳皮、玫瑰花、生甘草各6g，川芎、炒枳殼各12g，煅牡蠣、生白術各30g。7劑，水煎服，每日1劑。叮囑患者精神條暢，保持良好心情。2016年10月19日二診，藥后干咳輕減，心情稍轉佳，失眠、胸脅脹痛仍在。納可，二便調，舌淡紅、苔薄白，脈弦。原方去黃連，焦六曲，蟬衣，僵蠶，姜黃，加綠梅花、代代花各6g，仙靈脾12g，靈芝15g，地骨皮25g。7劑，水煎服，每日1劑。10月26日三診，患者咳嗽基本已除，心情轉佳，胸脅脹痛減輕，睡眠改善，上方隨癥加減，續(xù)服14劑，鞏固療效。

按：本案由暴怒所傷，肝氣上沖，肺絡不利，宣發(fā)肅降失常而咳嗽不止。肝氣沖肺方出自清代名醫(yī)尤怡所著《靜香樓醫(yī)案》，由黃連、生白芍、烏梅、生甘草、當歸、煅牡蠣、茯苓七味藥物組成。黃連苦寒入心、肝經(jīng)，清泄心肝郁火；烏梅酸澀入肝、肺經(jīng)，下氣斂肺止咳；當歸苦辛入心、肝經(jīng)，養(yǎng)血下氣止咳；生白芍養(yǎng)陰柔肝，茯苓淡滲健脾，煅牡蠣重鎮(zhèn)收斂，全方酸苦辛并用，寒熱平調，攻補兼施。升降散出自清代名醫(yī)楊栗山所著《傷寒溫疫條辨》。僵蠶味辛咸入肝肺兩經(jīng)，得清氣而降濁消滯；蟬衣甘寒入肝肺兩經(jīng)，疏風清熱。僵蠶配蟬衣，疏通肝肺氣絡，疏風消滯。姜黃氣辛入肝經(jīng)，通肝之氣絡而散郁；方中去大黃而改用生白術，是取大劑量生白術健脾瀉下通腑而不傷脾胃。姜黃配生白術，通肝之氣絡而降濁，一升一降，內外通和。柴胡疏肝解郁，制香附疏肝理氣，川芎行氣活血，生白芍養(yǎng)陰柔肝，三藥助柴胡解肝經(jīng)郁滯而不致肝氣升發(fā)太過而劫肝陰，陳皮配炒枳殼理氣導滯，淮小麥養(yǎng)心安神，焦六曲消食開胃，全方集疏肝理氣，養(yǎng)陰柔肝，恢復肝升肺降之樞機，和暢肝肺氣絡而止咳為一體。

2.2 痰瘀阻絡：痰飲停絡，有形之痰飲阻滯氣血運行，痰瘀膠結于肺絡而咳嗽不止，臨床多見于支氣管擴張、間質性肺病、胸膜黏連等。此類病人平素性急易怒，咳嗽咳痰，痰黃或白，質稠厚，咳時或有兩脅刺痛，夜晚尤甚，面色偏暗，胃脘脹滯，大便粘滯不爽，困倦乏力，舌淡紫、苔白膩或黃膩，舌下紫紋明顯，脈弦滑澀。宋師習用血府逐瘀湯合千金葦莖湯、蒼白二陳湯、止嗽散為基礎方加減。

案：鄭某，女，47歲。2017年4月16日初診?？人孕貝?年余，加重4天?；颊咂剿匦约币着瑧n思多慮，形體豐腴。有石棉接觸史，否認吸煙史。4天前因與同事爭吵后出現(xiàn)咳嗽咳痰，氣喘憋悶，痰黏難咳，遂就診于浙一醫(yī)院。查類風濕因子(RF)、血沉降速度(ESR)及ANA均陰性。胸部HRCT示雙肺下葉局部蜂窩狀改變及氣管血管束紋理增粗紊亂，局部小葉間隔增厚，胸膜下磨玻璃密度影，診斷為間質性肺病。舌淡紫、苔白膩，舌下紫紋明顯，脈弦滑澀。西醫(yī)診斷：間質性肺病。中醫(yī)診斷：肺痹，痰瘀阻絡證。治擬化痰散瘀以瀉肝絡、暢肺絡而止咳。予血府逐瘀湯合千金葦莖湯、蒼白二陳湯、止嗽散加減：柴胡、地龍、僵蠶、陳皮、姜半夏、炙紫菀、苦杏仁、前胡、川芎各9g，虎杖、赤芍、炒白術、茯苓各15g，桃仁、蒼術、桔梗、生甘草各6g，鮮蘆根60g，生薏苡仁、魚腥草各30g。7劑，水煎服，每日1劑。4月23日二診：藥后咳嗽明顯輕減，痰較前易咳出，但胸悶氣急仍有，伴有咽干咽癢，原方去紫菀、前胡，加炙麻黃、射干各6g繼服7劑。4月30日三診，咳嗽胸悶、咽干咽癢已基本緩解，痰易咳，脾氣急躁易怒緩解不明顯，舌紅苔薄白，舌下紫紋輕減，上方去桃仁、炙麻黃、射干，加玫瑰花、代代花各6g續(xù)服至今。

按：患者屬痰濕體質，是痰瘀有形之邪阻滯肺絡且正氣未虛之實證。故選用血府逐瘀湯和千金葦金湯清熱豁痰、活血通絡。蒼白二陳湯合止嗽散健脾燥濕，止咳化痰。蒼術配炒白術，蒼術配厚樸是宋師常用的藥對，與二陳湯合用，增強其健脾燥濕，化痰下氣之力。鮮蘆根清熱化痰又可防蒼術之辛燥。地龍咸寒入肝經(jīng)，搜刮肝絡瘀血，配桃仁、僵蠶增強其活血化瘀、祛風通絡之力。柴胡配赤芍、川芎，疏肝解郁，祛瘀通絡?；⒄雀漪~腥草，清熱化痰，抗纖消積。前胡配苦杏仁、炙紫菀，降氣止咳化痰。全方集止咳化痰、活血化瘀、疏達肝絡、和暢肺絡于一體。

2.3 絡虛不榮：肝郁日久，耗氣化火，肝之陰血耗傷，燥氣上迫，虛火沿肝之支絡繼而灼傷肺絡，肺陰虧虛，肺絡失于濡潤而咳嗽不止，臨床多見于乙肝肝硬化、肝癌肺轉移等。因此，此類病人可見燥咳，痰黃質黏，或伴咳血，面色青黑，消瘦，口燥咽干，焦躁易怒，胸脅不舒，五心煩熱，盜汗，舌紅苔剝，脈細數(shù)。治則：養(yǎng)陰清熱以柔肝絡、補肺絡。宋師以一貫煎加百合固金湯、三花湯、清骨散為基礎方加減。

案：李某，女，74歲。2015年10月20日初診。干咳氣急2月余，加重3天。患者確診肝癌6月，2月前因突發(fā)氣急咳嗽赴當?shù)蒯t(yī)院就診，肺部CT示少量胸腔積液，右肺占位性病變，考慮肝癌肺轉移。予以抗炎利水、鎮(zhèn)咳化痰、靶向化療等對癥治療后咳嗽無緩解。咳時右脅下時有隱痛，消瘦，急躁易怒，五心煩熱，盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽，肝癌肺轉移。中醫(yī)診斷、肺積，絡虛不榮證。治擬養(yǎng)陰清熱以柔肝絡、補肺絡而止咳。予一貫煎加百合固金湯、三花湯、清骨散加減。生地黃、北沙參、生白芍、炙鱉甲（先煎）各15g，浙麥冬、當歸、炒川楝子、枇杷葉、苦杏仁、貓爪草各9g，百合、枸杞子、炒枳殼各12g，玄參、桔梗、三葉青、玫瑰花、綠梅花、代代花、生甘草各6g，浮小麥、淮小麥各30g，地骨皮25g，川貝母、炮山甲（先煎）各3g。7劑，水煎服，每日1劑。10月27日二診：右脅下隱痛、咳嗽明顯減輕，心情轉佳，原方去綠梅花、代代花，加茯苓、葶藶子（包煎）各15g。7劑，水煎服，每日一劑。11月4日三診，咳嗽氣急基本已愈，右脅下仍覺不舒，仍以此方加減變化續(xù)服1月余。

按：本病因肝癌日久，絡息成積，陰虛血燥，氣郁化熱，肝絡禍及肺絡而成。病之本在肝木，標在肺金，故以一貫煎加百合固金湯、三花湯、清骨散加減養(yǎng)陰清熱、疏肝解郁以柔肝絡、補肺絡。方中百合配浙麥冬，滋陰清熱，潤肺止咳；生地配玄參、北沙參，滋陰壯水，清降虛火；當歸配枸杞子、生白芍，養(yǎng)血柔肝，育陰潛陽；炙鱉甲咸寒直入陰分，滋陰退虛熱，入絡搜邪；地骨皮配淮小麥、浮小麥，養(yǎng)陰安神，清虛熱而斂汗；桔梗配苦杏仁，一升一降，宣降肺氣；川貝配枇杷葉，潤肺止咳；炒川楝子配炒枳殼，疏肝泄熱，理氣開郁。炮山甲配三葉青、貓爪草，散結通絡，清熱消積；三花湯疏肝解郁，全方集疏肝理氣、養(yǎng)血潤燥、抗癌消積、柔肝和絡、潤肺止咳，攻補兼施于一體。

[1]陳芳,汪玉冠,王璐,等.宋康運用氣機升降理論診治咳喘的經(jīng)驗[J].浙江中醫(yī)雜志,2015,50(6)：403-404.