陳志凌

丹迪綜合征(Dandy syndrome),又稱前庭性視覺障礙性或視覺識別障礙性頭暈綜合征。1941年由美國神經(jīng)外科醫(yī)生Walter Dandy首次報道,他發(fā)現(xiàn)在切斷梅尼埃病患者雙側(cè)第8對顱神經(jīng)前庭支后會出現(xiàn)一種奇怪現(xiàn)象,每當病人運動或搖動頭部時則視物不清,視野內(nèi)的固定物體會出現(xiàn)假運動現(xiàn)象,而當患者靜止狀態(tài)時上述現(xiàn)象消失。此后學界將上述臨床表現(xiàn)統(tǒng)稱為丹迪綜合征。其病情多呈反復發(fā)作性,重癥患者還可表現(xiàn)為黑暗中走路困難、行立不穩(wěn)而導致跌跤外傷,給生活、工作和家庭帶來嚴重的影響[1-2]。

臨床研究表明丹迪綜合征不是一種獨立的疾病,而是一類疾病稱為雙側(cè)前庭病(Bilateral vestibulopathy,BVP)。除第8對顱神經(jīng)前庭支切斷外,凡能引起雙側(cè)前庭神經(jīng)功能喪失(Bilateral vestibular loss,BVL)或雙側(cè)前庭神經(jīng)功能衰竭(Bilateral vestibular failure,BVF)的病變?nèi)珂溍顾刂卸?、顱腦外傷、帶狀皰疹、迷路炎、梅尼埃病、小腦腦橋角腫瘤等均可發(fā)生本綜合征；也可表現(xiàn)為慢性起病或雙側(cè)前庭功能先后喪失[3-4]。據(jù)統(tǒng)計,雙側(cè)前庭病約占門診頭暈患者的2～7%,以往文獻對此類疾病報道不多[5-6]。本文就該類疾病的病因、癥狀及發(fā)病機制、前庭功能診斷與治療相關(guān)進展綜述如下。

1 病因

1.1 先天病因

1.1.1解剖缺陷或發(fā)育異常由于內(nèi)耳供血的終末動脈分支過細、側(cè)支循環(huán)不好、血流灌注壓欠佳或者前庭器官發(fā)育異常導致內(nèi)耳功能或前庭中樞代償功能建立不全等[7]。

1.1.2母體疾病如母體的感染、中毒、缺氧、代謝障礙、心血管疾病和外傷等所導致的胎兒前庭系統(tǒng)發(fā)育不良和功能損傷。近來的研究發(fā)現(xiàn),一些個體存在與線粒體突變相關(guān)的氨基甙類耳毒性的易感性,這種易感性由母系遺傳[8]。

1.1.3Alport綜合征(遺傳性感音神經(jīng)性聾伴間質(zhì)性腎炎)、Usher綜合征(遺傳性感音神經(jīng)聾伴視網(wǎng)膜色素沉著)和Waardenburg綜合征(遺傳性感音神經(jīng)性聾伴面部發(fā)育異常)當累及前庭系統(tǒng)時?？梢痣p側(cè)前庭功能障礙。

1.1.4家族性前庭性疾?。哼@種綜合征為常染色體顯性遺傳。特點是幾年內(nèi)短暫的眩暈發(fā)作,可持續(xù)幾分鐘,發(fā)展為慢性失衡和振動幻視。前庭功能檢查顯示雙側(cè)前庭功能減退,前庭眼反射增益下降；患者無聽力損失及聽覺系統(tǒng)的任何癥狀,其它聽力學和影像學檢查均正常；神經(jīng)學檢查正常,眼動功能定量檢查也正常。偏頭痛是本綜合征重要表現(xiàn),所有患者和受累的雙親均有偏頭痛,偏頭痛與眩暈的發(fā)作在時間上并無一定聯(lián)系。

1.2后天病因很多情況下,雙側(cè)前庭性疾病是由于耳毒性藥物中毒所致,也可能由感染疾病如前庭神經(jīng)炎、腦膜炎、迷路炎引起；此外也可見于Paget病、雙側(cè)梅尼埃病、耳硬化癥、雙耳腫瘤術(shù)后(如聽神經(jīng)瘤病)、小腦退行性病變、多發(fā)性神經(jīng)病和內(nèi)耳自身免疫性疾病等。

1.3 病因不清又稱特發(fā)性雙側(cè)前庭性疾病。約 20% 雙側(cè)前庭功能減退者無法明確病因。

2 癥狀及發(fā)病機制

雙側(cè)前庭病多主訴為在頭位、體位變動和行進中出現(xiàn)頭暈、不穩(wěn)和視力模糊等癥狀,嚴重病例還可伴發(fā)眩暈、惡心、嘔吐和傾倒。一旦活動動停止上述癥狀立即消失,故患者常使頭保持正直,少動或不動,行立起坐和翻身、臥倒時盡量減慢,減少頭位和體位活動的速度和幅度,以減輕癥狀和由此引發(fā)的不適。

2.1 振動幻視

患者在頭部或體位改變時突然出現(xiàn)視力模糊、頭暈和不穩(wěn),活動停止后立即自動消失。視線調(diào)節(jié)是前庭的重要功能,由前庭眼反射和視動反射共同完成,兩者共司眼肌運動,使眼球得以向所需方向轉(zhuǎn)動,使視線能在身體運動中對準目標。前庭功能喪失,使眼球位置的保持有賴于視覺跟蹤體系以及如頸部感受器等本體感覺的傳入。但這些傳入并不能代償在行走中的高頻擺動。頭動中的視線調(diào)整僅依靠于潛伏期較長和速度較慢的眼球視動反射來完成,視線不能迅速對準新的前方外界景物,因而視物不清。雙側(cè)前庭功能低下時會導致無意識的視網(wǎng)膜滑動,不能固定于視靶。一般擺動性幻視多為垂直性的,如將頭部向左右兩側(cè)頻頻搖動,也可出現(xiàn)水平向的擺動性幻視。如病入坐在顛簸的交通工具中,周圍的環(huán)境對病入來說就不停波動,而誘發(fā)擺動性幻視。

2.2 步態(tài)不穩(wěn)或姿勢不穩(wěn)

表現(xiàn)為與運動相關(guān)的姿勢和步態(tài)不穩(wěn),晚上和走在高低不平的路面上時加重,重癥病人還可因行立不穩(wěn)跌倒而導致外傷。產(chǎn)生的病理生理機制在于前庭脊髓反射功能喪失造成的,平衡三聯(lián)中視覺或本體感覺在黑暗環(huán)境、或走凹凸不平路、快速轉(zhuǎn)身等情況下不能有效替代嚴重受損的雙側(cè)前庭功能,而不能維持正常的平衡。

2.3 空間記憶和空間定向損害

在前庭功能嚴重喪失的眩暈患者中,常出現(xiàn)定向障礙,并且在缺少視覺或本體感覺信息傳入的支持下更為明顯,這些患者常有其周圍環(huán)境向一側(cè)傾斜的感覺。多數(shù)認為這與前庭終器耳石部分的病變有關(guān)。這些感覺可能與繼發(fā)于前庭輸入的慢性損失而致海馬萎縮相關(guān)。由于雙側(cè)前庭功能低下,不對稱性常已不明顯,因而不再有明顯的發(fā)作性眩暈。

3 診斷

雙側(cè)前庭病的診斷應包括兩方面：原發(fā)疾病的診斷及雙側(cè)前庭功能低下或喪失的診斷[9-10]。診斷雙側(cè)前庭疾病并不難,難的是早期診斷,在疾病還沒有發(fā)展至完全性雙側(cè)前庭病的早期階段就注意到其可能性。

3.1原發(fā)疾病的診斷主要依賴于病史,尤其是病程的演變,聽力有無變化、感染史、耳毒性藥物用藥史、治療史及職業(yè)特點等。此處列舉幾類常見疾病。

3.1.1最常見的為前庭毒性藥物,尤其氨基糖甙類抗生素仍然是最常見病因,癌癥化療類藥物主要是順鉑。除雙側(cè)前庭功能喪失外,聽力學損害特點主要在高頻,呈雙側(cè)對稱性,嚴重者可致極重度聾。

3.1.2雙側(cè)梅尼埃病在雙側(cè)前庭病病因中占7%～15%。一側(cè)梅尼埃病經(jīng)過足夠長的時間可進展為雙側(cè),早中期常有反復波動性眩暈發(fā)作史,但到這一階段已發(fā)展到疾病的晚期階段。

3.1.3耳硬化癥內(nèi)耳綜合征,并發(fā)的前庭癥狀為10%～30%,病理學發(fā)現(xiàn)存在迷路積水,可能與硬化灶及其產(chǎn)生的毒性物質(zhì)影響迷路內(nèi)淋巴產(chǎn)生及重吸收有關(guān)。耳硬化癥引起前庭系統(tǒng)損害的機制可能涉及硬化灶侵犯前庭神經(jīng)、遠側(cè)端神經(jīng)發(fā)生變性,或因硬化灶釋放的細胞毒酶、蛋白水解酶,損害壺腹嵴或橢圓囊的神經(jīng)上皮。

3.1.4自身免疫性內(nèi)耳病。這類外周性眩暈綜合癥特征是進行性眩暈和雙側(cè)感音神經(jīng)性聽力下降,運用前庭抑制劑可控制嚴重眩暈,糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑可減輕癥狀[11]?；颊咭话惆橛凶陨砻庖咝约膊。侯愶L濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎和Cogan綜合征。病史有助于診斷,血液學檢查如血沉加快；類風濕因子陽性；抗核抗體陽性；抗中性粒細胞胞漿抗體陽性；循環(huán)免疫復合物升高；蛋白免疫印跡陽性和T16細胞免疫表型等檢查結(jié)果可支持診斷[12]。

3.1.5雙側(cè)前庭神經(jīng)炎少見,無聽力損害,起病時為急性突發(fā)眩暈病史。部分患者常為慢性病程,發(fā)病前病史較難追索而致原因不明。

3.1.6神經(jīng)梅毒-耳梅毒。發(fā)作性眩暈伴有單側(cè)或雙側(cè)進行性聽力下降；單側(cè)或雙側(cè)前庭功能低下；梅毒血清檢查陽性。

3.1.7腦膜炎。腦膜炎損害聽力和前庭功能,雙側(cè)前庭功能喪失往往發(fā)生在中重度雙側(cè)聽力喪失的病人。腦膜炎的病理過程可通過前庭和耳蝸導水管累及到迷路導致前庭功能障礙。

3.2雙側(cè)前庭病的診斷需要依靠前庭功能檢查提供必要的證據(jù)[13]?；颊邞撛谥委熀透深A前進行必要的前庭功能檢查評估以便診斷和監(jiān)測病程變化。

3.2.1冷熱試驗在前庭功能檢查中技術(shù)成熟、可信度高,能夠判斷前庭功能損害的程度及側(cè)別,但該檢查主要反映的是水平半規(guī)管的功能,且非生理性前庭刺激,刺激頻率為低頻(0.003 Hz)。一般以4次灌注前庭慢相角速度總和小于10°/s視為雙側(cè)減退。高頻轉(zhuǎn)椅檢查設備可提供2～2.5Hz范圍水平前庭功能評估,但造價昂貴,難以在臨床推廣。

3.2.2頭脈沖(HIT)試驗通過脈沖式快速被動的頭甩動,提供高頻前庭刺激(>5 Hz),試驗主要起動了半規(guī)管至眼外肌的少突觸VOR通路,其傳遞高加速度刺激的效率要高于小腦的多突觸VOR通路。當檢查側(cè)前庭功能低下時VOR機能受損,增益減少眼動延遲,產(chǎn)生一糾正性掃視的病理特征。HIT可用于單或雙側(cè)前庭病的檢查,但亦應注意到HIT試驗的敏感性為35%～75%,且與前庭功能損害的嚴重程度等有關(guān),但其特異性可高達82～100%。冷熱試驗及HIT相結(jié)合可為前庭提供低、高頻率刺激的檢查,目前可被認為是雙側(cè)前庭病確證診斷的檢查,且兩者結(jié)合診斷的靈敏度提高到接近95%。兩者同時異常符合診斷標準的可診斷為完全性雙側(cè)前庭病,冷熱試驗結(jié)果一側(cè)或雙側(cè)未達到診斷標準但雙側(cè)HIT病理陽性、或雙側(cè)冷熱試驗結(jié)果達到診斷標準而HIT僅一側(cè)或無病理陽性可診斷為不完全性雙側(cè)前庭病[14-15]。

3.2.3動態(tài)視敏度檢查為該病提供更多有價值的診斷?？勺尰颊咴陬^靜止時和在水平方向或垂直方向以2Hz的頻率擺動時讀snellon視力表來確定。前庭功能正常者可看成一條線和視覺模糊,而雙側(cè)前庭功能減退者則看成五條線和視覺模糊。

3.2.4前庭肌源性誘發(fā)電位檢查是評估耳石器官功能的主要手段。由于耳石器官和半規(guī)管損害可能一致也可能不一致,故需要與前述檢查結(jié)果綜合分析才能全面判斷前庭功能整體的喪失程度,可分為不同亞型：低頻半規(guī)管功能受損型、高頻半規(guī)管受損型、耳石器功能受損型、混合型等[16-17]。

4 治療

4.1 積極治療原發(fā)疾病

病因明確且能治療者,應予以積極治療,及時阻斷原發(fā)病的進程或使之自發(fā)停止。在疾病早期階段采取措施減少前庭功能繼續(xù)喪失的趨向,保存和改善尚存的前庭功能,這是雙側(cè)前庭病防治的重要環(huán)節(jié)。

4.2 改善內(nèi)耳血液循環(huán)和神經(jīng)功能

如選服敏使朗、西比靈、甲鈷胺等藥物以減輕癥狀和提高病人治療信心。避免使用前庭抑制類藥物以免抑制前庭代償機制。

4.3 早期前庭康復治療

前庭康復練習著眼于改善殘余前庭功能的增益,并促進利用替代機制或策略,以期達到前庭代償?shù)哪康?。練習的設計原理是改善前庭適應性,即前庭系統(tǒng)對輸入反應的長期改變,誘導刺激是視網(wǎng)膜滑動；另一種原理是促進視覺和本體覺系統(tǒng)對前庭功能損失的替代。這些練習是雙側(cè)前庭功能損失的患者康復訓練的主要內(nèi)容。

在雙側(cè)前庭病不同于單側(cè)損害,嚴重或完全性前庭功能喪失患者常不能自行前庭代償,明顯影響患者的日?；顒?。前庭康復治療有助于早期建立中樞代償機制,是獲得臨床癥狀改善或恢復的必要手段和希望[18]。一些雙側(cè)前庭性疾病患者可能會長期存在前庭功能障礙,但多數(shù)患者可好轉(zhuǎn)。功能恢復的原因是多方面的,首先是內(nèi)耳毛細胞的再生,動物實驗證實受到損害但沒有死亡的前庭毛細胞可以恢復重新生長,這種外周性的恢復可以在6個月內(nèi)完成；之后的1～2年內(nèi)的進一步恢復需要中樞代償機制參與[19]。

前庭功能檢查的重要意義除作出診斷外,最要的是能有針對性地制定個體化前庭康復訓練治療提供依據(jù),以及治療后的評估。如慶大霉素耳毒性用藥后 3個月癥狀達到高峰,但經(jīng)長期觀察,患者前庭功能恢復良好,大多數(shù)患者前庭功能部分或全部在損失后仍可繼續(xù)工作。3個月內(nèi)使用拐杖、輪椅等有時是必要的。20年以后,大多數(shù)患者都接近正常。雙側(cè)前庭病預后的估計可依據(jù)疾病開始時的前庭功能受損程度,還受年齡等因素的影響。隨著年齡增長,前庭代償能力呈下降趨勢[20]。損傷后6個月時可再次進行前庭功能評估并將預后分為三類：輕度異常,功能基本正常；中度異常,通?？蓮氖抡５墓ぷ?也可在夜間駕車；而重度異常者視覺和平衡覺長期受損,但仍可從事對頭眼協(xié)調(diào)要求不高的工作。預后不佳可能是由于前庭疾病加重、進行性前庭外周、中樞功能減退疾病或并發(fā)其它疾病的結(jié)果[21]。

4.4 加強預防工作,防止意外跌傷

注意頭位和體位變化的速度不宜過快,幅度不宜過大,防止因頭暈和行立不穩(wěn)所引起的跌傷。應教育患者并提供有關(guān)信息,如房間內(nèi)夜燈的準備、使用拐杖、積極參與康復等。由于方向感、空間感差,應避免游泳。

5 中醫(yī)辨證施治

祖國醫(yī)學認為眩暈是由于外感六氣而致病,又因內(nèi)傷臟腑而發(fā)病。內(nèi)傷之中多由風、火、痰、虛、瘀引起清竅失養(yǎng)所致,其中又以腎、脾之虛居多[22-23]。在臨床工作中我們體會丹迪綜合征患者人群中多見以下五種類型或見數(shù)證兼夾。

5.1氣血虧虛證 眩暈纏綿難愈,每每發(fā)作時面色蒼白、神疲思睡、表情淡漠、唇甲不華、食少便溏、懶言,氣少不足以息,心悸,舌質(zhì)淡,脈細數(shù)。治法多以補益氣血,健脾安神。代表方劑為歸脾湯加減。

5.2脾腎陽虛證 眩暈時心下悸動,惡寒,肢體不溫,咯痰稀白,腰痛背冷,精神萎靡,夜尿頻而清長,舌質(zhì)淡,苔白潤,脈沉細弱。治法多以溫壯腎陽,散寒利水。代表方劑為真武湯加減。

5.3髓海不足證 眩暈發(fā)作頻繁,可有難以忍受的耳鳴或者聽力減退,伴有精神萎靡、腰膝酸軟、心煩失眠、多夢遺精、記憶力差、手足心熱、舌質(zhì)紅、苔少、脈弦細數(shù)。治法多以滋陰補腎、添精益髓。代表方劑為杞菊地黃丸加減。

5.4痰濁中阻證 眩暈而覺頭額脹重,胸悶不舒,嘔吐惡心癥狀較劇烈,痰液較多,心悸,納呆倦怠,舌質(zhì)淡紅,邊有齒痕,苔白膩,脈濡滑或兼弦。治法多以健脾燥濕,滌痰息風。代表方劑為半夏白術(shù)天麻湯加減。

5.5氣滯血瘀證 眩暈,兼見頭痛,情志不舒,少寐多夢,氣短懶言心悸,面色淡白或晦暗,舌暗有瘀斑,脈弦或滑。治法多以理氣解郁,活血化瘀。代表方劑為血府逐瘀湯加減。

丹迪綜合征患者大多生活起居失于調(diào)適.如久坐伏案或強作勞累均可使精氣血虧虛而發(fā)眩暈,所以要注意適勞逸,避免體力或腦力過度勞累;保持良好的心態(tài)樂觀的心境;節(jié)飲食,忌暴飲暴食,以免對脾胃造成傷害;適當參加體育鍛煉如八段錦、太極拳、導引按摩等,可以調(diào)暢氣血,疏通經(jīng)絡,進而緩解眩暈?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明丹迪綜合征患者經(jīng)常練習八段錦、太極拳等,實為“前庭康復訓練”,可促進前庭代償機制等建立,對加快前庭康復起到積極的作用。

綜上所述,雙側(cè)前庭病不同于單側(cè)前庭損害,患者常不能自行前庭代償,單純藥物治療效果不佳,常明顯影響患者的日常活動。前庭康復治療是獲得臨床癥狀改善或恢復的必要手段和希望。在此基礎上中醫(yī)辯證施治可以充分發(fā)揮眩暈治療個體化的優(yōu)勢,在疾病各個階段進行有針對性的中西醫(yī)結(jié)合治療,以實現(xiàn)“急則治其標,緩則治其本,預后防其復”的目標。