陳靜 劉宗順 李臻 陳彬

單純皰疹病毒性角膜炎(Herpes Simplex Keratitis,HSK)為最常見的角膜潰瘍,在角膜病中致盲率占第一位,由I型單純皰疹病毒(herpes simplex virus type 1,HSV-1)感染所致[1]。分為上皮型、神經(jīng)營養(yǎng)性、基質(zhì)型、內(nèi)皮型,其中上皮型占2/3以上,表現(xiàn)為角膜點(diǎn)狀、樹枝狀、地圖樣等角膜浸潤,它的發(fā)病機(jī)制是單純皰疹病毒在角膜上皮細(xì)胞中復(fù)制而導(dǎo)致細(xì)胞死亡所致[2]；因此,局部使用抗病毒藥物是上皮型HSK的首選治療手段。本文研究了更昔洛韋凝膠治療上皮型HSK的療效和安全性,并與阿昔洛韋滴眼液進(jìn)行對(duì)比,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年10月至2017年10月在樂山市眼科中心門診就診的上皮型單純皰疹病毒性角膜炎患者40例40只眼,均為初次就診治療,隨機(jī)分為治療組20例,其中男12例,女8例,年齡25～64歲,平均(45.35±11.45)歲,病程 3～14 d,平均(8.15±3.10)d；對(duì)照組20例,其中男10例,女10例,年齡29～70歲,平均(48.15±12.39)歲,病程2～16d,平均(8.55±3.95) d。

1.2 治療方法

治療組給予0.15%更昔洛韋眼用凝膠(湖北科益藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格為5g：7.5mg),對(duì)照組給予0.1%阿昔洛韋滴眼液(武漢五景藥業(yè)有限公司,規(guī)格為8ml：8mg),兩組頻次及劑量均為每次1滴,每日4次。輔助治療為玻璃酸鈉滴眼液和妥布霉素眼膏。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者在初診以及治療后3、7、14d、1m隨診,分別觀察記錄癥狀、體征的變化情況,癥狀包括：眼痛,畏光,流淚,異物感；體征即熒光素鈉試紙條角膜染色后在裂隙燈下觀察角膜上皮的浸潤情況。

1.4 療效判定

依據(jù)患眼臨床癥狀和體征的變化進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。治愈：眼部刺激癥狀和充血消退,上皮潰瘍愈合,熒光素染色陰性；好轉(zhuǎn)：眼部刺激癥狀及充血減輕,潰瘍面縮小或部分修復(fù),浸潤、水腫減輕；無效：癥狀體征無改善或加重；以治愈與好轉(zhuǎn)之和計(jì)算總有效率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組患者的一般資料比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療效果比較：治療組：治愈18例,好轉(zhuǎn)2例,無效0例,總有效率為100%,平均治療時(shí)間(10.15±2.60)d,對(duì)照組：治愈11例,好轉(zhuǎn)6例,無效3例,總有效率為85%,平均治療時(shí)間(17.90±3.87)d,兩組之間臨床總有效率比較(χ2=6.69,P<0.05),治療時(shí)間比較(t=7.85,P<0.05)。治療期間,所有患者用藥后未發(fā)生明顯的眼部不適情況及全身不良事件。

3 討論

單純皰疹病毒性角膜炎是由HSK-1感染引起的一種嚴(yán)重角膜病變,近年其發(fā)病率明顯升高,嚴(yán)重威脅患者的視力,影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。 單純皰疹病毒可以潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)等部位,在外傷、發(fā)熱、經(jīng)期、免疫低下狀態(tài)下,手術(shù)及情緒波動(dòng)等因素誘發(fā)下反復(fù)發(fā)作； 其在潛伏激活后,就可沿著三叉神經(jīng)逆行到靶器官和靶組織,造成角膜混濁和眼前段改變,嚴(yán)重者可致盲,故危害極大[5]。其中上皮型為主要臨床類型,表現(xiàn)為異物感、視力下降、眼痛、流淚、畏光等；在感染初期,角膜上皮層可見灰白色、近乎透明、稍隆起的針尖樣小皰,如及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,痊愈后幾乎不留痕跡；如果患者未能及時(shí)診治,病情得不到有效控制,感染的上皮細(xì)胞壞死后發(fā)生崩解,向周圍細(xì)胞釋放出大量的HSV,臨床的相應(yīng)表現(xiàn)為排列成行的皰疹擴(kuò)大融合,中央上皮脫落,形成樹枝狀潰瘍；若病情繼續(xù)進(jìn)展,則發(fā)展為地圖狀潰瘍,有時(shí)潰瘍可有多個(gè),排列成島嶼狀,病變深度一般位于淺層,少數(shù)未經(jīng)控制的病例,潰瘍可向深層浸潤,角膜基質(zhì)部會(huì)呈現(xiàn)混濁和增厚,后彈力層褶皺,造成不同程度的角膜瘢痕與新生血管,遺留永久性的損害,導(dǎo)致視力下降[6]。

目前治療上皮型單純皰疹病毒性角膜炎常用的抗病毒藥物為更昔洛韋眼用凝膠和阿昔洛韋滴眼液。更昔洛韋是2′-脫氧鳥嘌呤核苷酸的類似物,其作用機(jī)制為更昔洛韋進(jìn)入病毒感染的細(xì)胞后,首先被病毒釋放的特異性胸苷激酶磷酸化成單磷酸更昔洛韋,再通過細(xì)胞激酶進(jìn)一步磷酸化成三磷酸更昔洛韋[7]；更昔洛韋一旦形成三磷酸更昔洛韋,可在患者感染的細(xì)胞內(nèi)持續(xù)數(shù)天,通過以下方式抑制病毒的DNA 合成:1)競(jìng)爭(zhēng)性地抑制病毒DNA聚合酶；2)進(jìn)入病毒DNA內(nèi)導(dǎo)致病毒DNA編碼延長的終止。阿昔洛韋同屬2′-脫氧嘌呤核苷的衍生物,選擇性的經(jīng)皰疹病毒編碼的胸腺嘧啶脫氧核苷激酶(TK酶)的作用磷酸化形成ACV-AMP,再經(jīng)細(xì)胞激酶的作用變?yōu)锳CV-ADP和ACV-ATP,后者和dGTP競(jìng)爭(zhēng)與病毒的DNA多聚酶結(jié)合,干擾病毒DNA的合成[8]。不同的是更昔洛韋抗病毒更為廣譜,對(duì)大多數(shù)皰疹病毒(包括多種耐藥毒株)的活性均優(yōu)于阿昔洛韋,從而能有效的治療HSK,對(duì)使用過其他抗病毒藥物耐藥的患者,改用更昔洛韋后,也取得了滿意效果。

本研究通過對(duì)給予0.15%更昔洛韋眼用凝膠的治療組和給予0.1%阿昔洛韋滴眼液的對(duì)照組進(jìn)行臨床觀察,結(jié)果顯示治療組的治愈率為100%,高于對(duì)照組的85%；平均治療時(shí)間(10.15±2.60)d,短于對(duì)照組的(17.90±3.87)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.69,P<0.05)、(t=7.85,P<0.05)。高娜[9]等研究發(fā)現(xiàn),更昔洛韋眼用凝膠能保護(hù)眼表上皮細(xì)胞,減少藥物毒性作用,可提高淚膜穩(wěn)定性,有利于促進(jìn)疾病痊愈,縮短治療時(shí)間；沈光有[10]等人的數(shù)據(jù)顯示,更昔洛韋眼用凝膠對(duì)單純皰疹病毒性角膜炎的療效明顯優(yōu)于阿昔洛韋滴眼液,且可降低不良反應(yīng)發(fā)生率,與本研究結(jié)果基本一致。推測(cè)其可能原因?yàn)楦袈屙f眼用凝膠選用水溶性材料卡波姆作為凝膠基質(zhì),有著良好的生物相容性,對(duì)機(jī)體造成的刺激性小,且呈黏稠的半固體狀態(tài),可增加藥與眼表接觸時(shí)間和面積,減少用藥次數(shù),增強(qiáng)藥物療效；此外,卡波姆作為一種人工淚液載體,具有保護(hù)眼表上皮細(xì)胞,減少藥物毒性的作用[11]。

綜上所述,更昔洛韋眼用凝膠和阿昔洛韋滴眼液均是治療上皮型單皰病毒性角膜炎的有效藥物。但更昔洛韋眼用凝膠的治療效果更好,可明顯改善癥狀,縮短病程,促進(jìn)角膜愈合。