何偉

陜西中醫(yī)藥大學，陜西 西咸新區(qū) 712046

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是以骨量低下，骨微結構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，分為原發(fā)性骨質疏松癥、繼發(fā)性骨質疏松癥。繼發(fā)性骨質疏松癥是由于疾病、藥物、器官移植等原因所致的骨量低下，骨微結構損壞，骨脆性增加和易發(fā)生骨折的代謝性骨病，其中，高血壓、動脈粥樣硬化、老年鈣化性心瓣膜病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病等心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，既是中老年常見病及多發(fā)病，也是引起繼發(fā)性骨質疏松癥的常見原因。

目前，中醫(yī)學對原發(fā)性骨質疏松癥病機探討較多，多認為肝脾腎功能失調，精氣血津液的化生及運行障礙，精氣血虧虛或痰瘀阻滯，引起骨骼失于充養(yǎng)濡潤，發(fā)生骨質疏松，而對繼發(fā)性骨質疏松癥病機認識較少?；诠琴|疏松癥發(fā)生的分子生物及臨床流行病學研究結果，心肺疾病引起繼發(fā)性骨質疏松癥，與血管生成及偶聯(lián)，血鈣、血鐵等血液成分失常密切相關，較為符合中醫(yī)學“病絡”的絡病理論，以及“心主血脈”“肺朝百脈”的藏象理論認識，故以病絡理論、心肺藏象理論闡發(fā)心肺疾病繼發(fā)骨質疏松癥的病機特點及現(xiàn)代科學內涵，對于提高本病的臨床辨治效果，具有重要的理論指導價值。

1 病絡概念及內涵

經絡學說作為中醫(yī)藥理論體系的重要組成內容，受到歷代醫(yī)家的普遍重視，尤其近現(xiàn)代以來，經絡生物實質研究更是經絡學說研究的熱點及難點，直接促進了經絡理論的內涵深化及學科分化，由此提出了一系列新的經絡屬種概念，如陰絡、陽絡、病絡、絡病、絡弛、絡破、絡結等；或賦予經絡概念新的內涵或外延，如氣絡、血絡等。王永炎院士在總結絡脈與絡病研究概況后，提出了“病絡”概念，并詮釋了其內涵及外延。認為絡脈作為運行氣血的載體，應包括氣絡和血絡，據(jù)《類經·藏象類》記載：“血脈在中，氣絡在外?！睔饨j與血絡相對獨立，但相伴而行，類似于“營行脈中，衛(wèi)行脈外”的營衛(wèi)生會關系，血絡大致相當于西醫(yī)微循環(huán)系統(tǒng)，而氣絡結構定位并非微循環(huán)系統(tǒng)，其內涵可能與神經網絡和細胞因子網絡有關[1]。

病絡是絡脈的病理過程、病機環(huán)節(jié)、病證產生的根源。絡脈、病絡及絡病間存在以下關系，即絡脈病則必有“病絡”產生，“病絡”生則“絡病”成[2]。王顯等[3]則認為絡脈是氣絡、血絡和絡脈纏絆結構與功能的統(tǒng)一，豐富了絡脈網狀復雜性的結構基礎認識，并將從絡脈、病絡到絡病的病理生理過程稱為“絡脈為病”，強化了絡脈相關概念的邏輯層級結構。據(jù)此我們可以理解為病絡是絡脈病理改變的過程或狀態(tài)，而“絡病”指由病絡導致的以絡脈結構及功能損害為主要病機的一類病證。病絡與絡病概念的邏輯關系，似乎類似于證候與疾病概念間的涵蓋關系。由于絡脈呈現(xiàn)流通滲灌及反注的氣血雙向流動特性，兼以行使排泄污濁及神機運轉等功能。具有類似微循環(huán)的“迂回通路”，毛細淋巴管盲端的“單向活瓣”以及信號轉導網絡中的“受體”等結構[3]，故病絡的功能改變主要是絡脈氣血異常，包括絡氣虧虛、絡氣郁滯、氣郁蘊熱化毒、絡血虧虛、絡血瘀滯、絡血壅滯等。病絡的結構改變主要包括絡弛、絡破和絡結[4]?？梢?，絡脈功能和/或結構改變的病絡機制是引發(fā)絡病的主要原因，所以絡病證治應以病絡狀態(tài)改變?yōu)橹埸c。

2 繼發(fā)性骨質疏松癥的病絡機制探討

由于絡脈系統(tǒng)分布廣泛，分支結構復雜，生理功能多樣，故冠心病、糖尿病、腦卒中、慢性萎縮性胃炎、腫瘤等現(xiàn)代社會的常見病、多發(fā)性及疑難病，均存在病絡的病理機制。隨著對骨質疏松癥分子生物學研究的日益深入，骨形成、血管生成及其偶聯(lián)機制是目前骨質疏松發(fā)病機制研究的新方向[5]，血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)參與成骨細胞和破骨細胞的增生及分化，促進成骨及破骨作用，在骨質疏松中起著重要作用[6]。由于血管生成先于骨形成，骨脈管系統(tǒng)不僅為骨形成提供必要的營養(yǎng)鹽、生長因子、激素、細胞因子和趨化因子，而且能清除代謝廢物，也是骨與周圍組織聯(lián)系的橋梁[7]，因此，血管生成是骨形成的結構基礎及必要條件。另據(jù)CT動態(tài)增強掃描灌注成像及骨密度檢查發(fā)現(xiàn)微循環(huán)與骨密度的變化規(guī)律一致，由此推測微循環(huán)灌注障礙是骨密度流失的潛在原因[8]，而伴隨骨密度和骨髓造血組織容量的減少，骨髓組織微血管密度也隨之減少，且二者之間呈正相關[9]，說明血管結構及功能異常是骨質疏松癥發(fā)病的重要原因。因現(xiàn)代醫(yī)學的血管及微循環(huán)，相當于中醫(yī)學絡脈的血絡結構，從而為從絡脈及病絡探討繼發(fā)性骨質疏松癥的發(fā)生，提供了扎實的實證研究依據(jù)。

3 心血管疾病繼發(fā)骨質疏松癥的病絡特點及科學內涵

3.1心主血，血液濁化引起絡脈功能異常：《素問·五臟生成》云：“諸血者，皆屬于心”，明言心與血的主屬關系，即心推動周身血液運行的功能?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！奔慈梭w血液化生雖來源于脾胃運化水谷精微之氣，但有賴于心肺氣化，才使之“赤化”而成血液，因此，心主血也包含心氣的氣化生血作用。血液充斥于脈管之內，對心及其所主之脈，具有滋潤濡養(yǎng)作用，使脈管具有柔韌收縮彈性，并借助經絡縱橫交錯分布于機體各臟腑、組織、器官，實現(xiàn)營養(yǎng)精微及代謝產物運載功能。脈內之血主要包含營氣及津液，具有清純之性，若其性狀改變及運行障礙，往往易于濁化而成血濁。血濁一詞首見于《靈樞·逆順肥瘦》：“刺壯士真骨，堅肉緩節(jié)，監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁”，具有血液渾濁不清的涵義。現(xiàn)代將血濁作為中醫(yī)病理學概念，多指血液受各種因素影響，失卻其清純狀態(tài)，或喪失其循行規(guī)律，影響其生理功能，擾亂臟腑氣機的病理現(xiàn)象[10]，即其病理改變主要涉及血的物質構成異常而混濁和血循行失常而紊亂兩個方面，其中，血液渾濁不清，性狀質地變化，使血液喪失滋潤營養(yǎng)作用，主要表現(xiàn)為絡脈氣虛、絡脈血虛等氣血虧虛證候，以及由氣血失常引起的痰濕內阻，而血液運行失常，主要表現(xiàn)為絡血瘀滯、絡血壅滯等血瘀證候。

現(xiàn)代醫(yī)學檢測發(fā)現(xiàn)血液中含有多種營養(yǎng)成分、無機鹽、氧、細胞代謝產物、激素、酶類、抗體等，其含量正常是保障血液清純及維系血液功能的前提條件，反之則可引起血液濁化，導致多種血濁相關病證發(fā)生，其中包括骨質疏松癥。如血清鐵蛋白是機體鐵穩(wěn)態(tài)的主要指標，當發(fā)生鐵蓄積時，可通過氧化應激、Wnt/β-catenin信號通路等途徑，抑制骨形成，促進骨吸收，導致骨質疏松發(fā)生[11]。血管鈣化是血管性疾病的主要危險因素，而骨質疏松患者亦常伴有血管鈣化。此外，血液成分異常會出現(xiàn)各種炎癥因子、血脂成分異常、血小板聚集等[12]，可引起血液渾濁不清，質地粘稠而運行遲澀，也均符合血濁的致病特點。

3.2心主脈，脈管絡結引起絡脈結構改變

心連接脈管構成密閉的網狀管道系統(tǒng)，循行分布一身上下內外，故《素問·痿論》有云：“心主身之血脈”。在形態(tài)結構上，心與脈之間存在化生關系，如孫剛等[13]認為心對脈的生成發(fā)揮主要作用，低等動物心臟只是脈管的膨大部分。在生理功能上，《靈樞·本神》曰：“心藏脈，脈舍神”，心所主之血，是神志活動的物質基礎，而心藏之脈，則是神機運轉的結構基礎，即心通過調節(jié)神志，實現(xiàn)調控絡脈收縮及其內外血氣流轉。因此，由血液濁化引起心主血功能異常，影響絡脈氣血運行，產生血瘀、痰濕等病理產物，阻遏壅滯絡脈，或醞釀化生毒熱，灼傷絡脈，均可損傷絡脈結構。王永炎院士將絡脈管壁因痰濁、瘀血、瘀脂等原因導致增厚、變硬、凹凸，影響絡脈正常的流通氣血而產生的一種病理狀態(tài)，稱之為絡結[4]，是對絡脈結構損傷的精辟定義?，F(xiàn)代醫(yī)學研究也認為血流動力學和血液成分的改變，最終均導致血管壁損傷、斑塊形成以及心血管事件發(fā)生[14]。

3.3心血管疾病繼發(fā)骨質疏松癥的科學內涵

3.3.1心血管疾病導致骨質疏松癥發(fā)?。褐嗅t(yī)學將心、腎生理功能互相配合的協(xié)調狀態(tài)，稱為心腎相交，并以水火既濟、精神互藏，作為彼此關系的具體表現(xiàn)形式。水火既濟是指：心居上焦，主火為陽；腎處下焦，主水為陰。心火宜下降溫煦腎水，防其寒涼凝滯；腎水宜上濟心陰，防其火熱炎上。精神互藏則指：心藏神，神旺可馭腎精，促進腎閉藏精氣；腎藏精，精可生血，血可養(yǎng)神，故積精可以全神，有利心主宰神氣。故心血管疾病導致心主血脈及藏神失常，表現(xiàn)為心的氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣滯、血瘀等證候，累及腎水不能化生及閉藏精氣，使骨髓失養(yǎng)或痹阻而繼發(fā)骨質疏松癥。韓秀文等[15]將心腎相交歸納為心陽腎陽，相得益彰；心血腎精，互育互化；水火相濟，真陰不寒等三方面，強調心腎相交理論對治療骨質疏松癥的指導作用。

多項臨床及實驗研究證實了心血管疾病容易引起骨密度降低，導致繼發(fā)骨質疏松癥，如老年慢性心功能不全患者的骨密度明顯下降，易并發(fā)骨質疏松及纖溶紊亂[16]。慢性心力衰竭患者骨密度水平明顯減低，且隨著病情的加重而降低[17]。老年糖尿病心功能不全患者易并發(fā)骨質疏松及骨密度下降，與骨代謝指標改變有關[18]等等。之所以心血管疾病與骨質疏松癥發(fā)病具有如此密切聯(lián)系，是由于兩者具有共同的病理生理學機制，如護骨素、骨橋蛋白、基質Gla蛋白、骨鈣素和低密度脂蛋白受體相關蛋白，在疏松骨質與動脈粥樣硬化血管壁均有表達。護骨素/破骨細胞分化因子/破骨細胞分化因子受體系統(tǒng)、氧化脂質、炎癥和鈣代謝異常均參與或加速兩者的發(fā)生發(fā)展[19]。骨質疏松癥和高血壓有共同的發(fā)病高危因素和病理生理基礎，而噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素II受體阻滯劑、β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑等抗高血壓藥物，可增加骨密度和強度，降低骨質疏松骨折的發(fā)生幾率[20]。

3.3.2骨質疏松癥可影響心血管病變：腎為水火之宅，內寄元陰元陽，為各臟腑陰陽根本，而各臟腑陰陽損傷日久，又可累及損耗腎陰腎陽，傷及人體生命活力的根本，故有“久病及腎”的病機演化理論。骨質疏松癥發(fā)生多見于中老年人，其體質特點以腎虛為主，故本病病理表現(xiàn)以腎精虧虛為主，兼見脾虛、肝郁、氣虛、血虛、痰飲、瘀血等證候類型。因此，由骨質疏松癥病變引發(fā)的機體腎中精氣虧虛，腎陰及腎陽不足，導致腎元活力資助心之氣血陰陽減弱，則易于發(fā)生心血管疾病，或使已發(fā)心血管疾病的病勢演進，病情加重。如在骨質疏松與心腦血管疾病相關性研究探討中，認為骨質疏松與血壓、血脂之間密切相關，有著相同的病理生理機制[21]。骨質疏松患者老年鈣化性心瓣膜病的發(fā)生率明顯高于非骨質疏松患者，從而認為骨質疏松可能是導致老年鈣化性心瓣膜病的原因之一，是加重心臟瓣膜結構損害與功能障礙的因素之一[22]。骨質疏松時，鈣透過通透性增加的細胞膜，沉積于血管內壁，引起動脈硬化、高血壓、冠心病等疾病。因此，骨質疏松可能是誘發(fā)心腦血管疾病的危險因素之一[23]。

4 肺臟疾病繼發(fā)骨質疏松癥的病絡特點及科學內涵

4.1氣血失調引起絡脈功能及結構改變

《素問·經脈別論》曰：“經氣歸于肺，肺朝百脈”，指出肺溝通連接百脈，使氣血匯聚于肺，這里的“百脈”不僅指血管，而且也包括經絡，而諸經與肺臟有一定的關聯(lián)[24]。另有學者提出“朝”作“潮”解，肺朝百脈，指肺使百脈如潮汐盛衰有時運行，并與日月星辰的運動變化相一致[25]?？傊?，“肺朝百脈”理論強調了肺與經絡的結構緊密相連，而肺對氣血的治理調節(jié)作用，也應和了經絡行氣血的功能。肺臟最基本，最重要的功能是“肺主氣，司呼吸”，即其主持人體一身之氣的生成及運行，結合肺朝會百脈結構，與心主血脈一起，維系對人體經絡及氣血的有序調控。當肺臟病變時，其基本病理改變是對清濁之氣宣降運動失調，引起對血液及津液等陰性生命物質的氣機及氣化障礙，引起氣血運行不暢，導致絡脈功能失調，并由此化生痰飲、瘀血等有形產物，壅滯絡脈管壁，引起絡脈結構破壞，最終發(fā)生以絡病為主要病機的多種疑難病證。

4.2肺臟疾病繼發(fā)骨質疏松癥的科學內涵：肺金稟秋收肅殺之氣，可肅降氣機，并在腎藏斂氣機的納氣作用配合下，使肺吸入自然界清氣，與脾胃化生水谷精氣，共同作為人體后天精氣的主要來源，而后天精氣可不斷充盈培育腎中精氣，保證腎臟生命原動力的充足，促進腎精生髓養(yǎng)骨，使絡脈通暢，骨骼強健，運動靈活，不至發(fā)生骨質疏松癥。若肺病日久深重，肺失宣肅，吸入清氣不足，不能助腎生精，藏精，精少髓空骨枯，兼以痰瘀內阻髓絡，氣血郁滯，不能充髓養(yǎng)骨，產生“不通則痛”及“不榮則痛”的骨痛表現(xiàn)，且運動遲緩，由于骨質疏松改變，使骨骼脆弱，易發(fā)生骨折。

現(xiàn)代醫(yī)學主要圍繞慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)繼發(fā)骨質疏松癥的發(fā)生機制展開研究，發(fā)現(xiàn)大約有68%的COPD存在骨質疏松[26]。首先，缺氧可影響營養(yǎng)物質吸收，繼發(fā)性甲狀旁腺素升高，降鈣素水平下降，使破骨細胞活性增加，骨吸收增加，加劇骨量丟失，使骨密度下降[27]。而肺源性心臟病患者，由于長期慢性缺氧等因素，致尿脫氧吡啶酚水平明顯增高，提示骨吸收增加[28]。缺氧與中醫(yī)學的肺腎降納氣機失調，引起腎藏精主骨失職，從而發(fā)生骨質疏松癥的理論認識極為相符。其次，COPD患者以及COPD繼發(fā)OP患者，均存在不同程度的血管內皮細胞損傷、血小板活化、血液黏度增高、纖溶功能降低等方面血栓前狀態(tài)改變[29]。再者，環(huán)境可改變機體內部穩(wěn)態(tài)或非平衡的有序狀態(tài)，增加了COPD繼發(fā)骨質疏松癥的可能，并使其具備獨特的中醫(yī)證型和特殊證型[30]。此外，骨代謝低下，戶外活動及紫外線照射吸收減少，胃腸功能差，鈣吸收利用減少，均可促使和加重肺心病患者骨質疏松程度[31]。

5 結語

原發(fā)性骨質疏松癥多見于絕經后婦女及老年人群，而繼發(fā)性骨質疏松癥可由內分泌、呼吸、消化、心腦血管等多系統(tǒng)疾病導致，防治繼發(fā)性骨質疏松癥不僅針對骨密度下降所帶來的骨折風險，也對原發(fā)疾病病情控制有重要意義。中醫(yī)藥采用“辨證施治，整體調節(jié)，防治結合”的骨質疏松癥防治原則，可達到“改善臨床癥狀，延緩骨量丟失，或增加骨量，降低骨折風險，提高生存質量”目的，尤其在飲食、起居、順時、調神等未病先防手段上，發(fā)揮出中醫(yī)學的特色和優(yōu)勢[32]。從中醫(yī)藥學論治骨質疏松癥理論研究整體來看，仍局限于“以腎為主，肝脾為輔”的病機認識，而缺少其它臟腑間的聯(lián)動機制探討，未能有效建立貫穿于骨質疏松癥發(fā)生演變的核心理論，并深入揭示其科學內涵。以絡病理論為基礎，結合心肺藏象理論，嘗試闡發(fā)繼發(fā)骨質疏松癥的病絡病機特點及現(xiàn)代科學內涵，綜合調治原發(fā)疾病及繼發(fā)骨質疏松，符合中老年人多種慢性疾病纏身的現(xiàn)實情況，也與真實世界的臨床治療效果研究理念相一致，更具有現(xiàn)實意義。