劉蕾 魏素菊

肺癌是全球癌癥相關(guān)死亡的主要原因。非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）占所有肺癌患者中的80%-85%，其中腺癌是 NSCLC中最常見的病理類型，往往伴有致癌驅(qū)動(dòng)突變?nèi)绫砥どL因子受體突變（epidermal growth factor receptor, EGFR）和棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白和間變性淋巴瘤激酶（echinoderm microtubuleassociated protein-like 4-anaplastic lymphoma kinase, EML4-ALK）融合，并已研制出有效的酪氨酸激酶抑制劑和ALK抑制劑，改變了對(duì)NSCLC治療策略。然而，15%-25%的NSCLC存在Kirsten大鼠肉瘤病毒基因同源物（KRAS）突變，其中白人比亞洲人群突變率更高（分別為25%-50%和5%-15%）[1,2]。到目前為止KRAS致癌作用依然不明，并且沒有一個(gè)有效針對(duì)這靶點(diǎn)的藥物，進(jìn)而KRAS突變的NSCLC患者的最佳治療仍然是一個(gè)懸而未決的問題[3]。因此本文就KRAS突變的NSCLC的臨床進(jìn)展進(jìn)行綜述，有利于醫(yī)護(hù)工作者提高對(duì)KRAS突變NSCLC的認(rèn)知。

1 KRAS突變肺癌的分子及臨床病理特征

KRAS在1984年NSCLC基因中首次被描述，是一種膜結(jié)合型的蛋白，定位于細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)；同時(shí)位于EGFR信號(hào)通路上，對(duì)于腫瘤的發(fā)生及發(fā)展非常重要，正常情況下KRAS蛋白和CDP結(jié)合沒有活性，當(dāng)細(xì)胞外的生長分化因子把信號(hào)傳到KRAS蛋白時(shí)，增強(qiáng)了其與GTP結(jié)合活性，使蛋白和GTP結(jié)合成為激活狀態(tài)，信號(hào)系統(tǒng)開放。腫瘤細(xì)胞的生長、增殖、血管生成等過程都需要細(xì)胞內(nèi)蛋白進(jìn)行信號(hào)傳導(dǎo)，而KRAS基因是傳導(dǎo)蛋白的決定因素，KRAS突變型編碼異常的蛋白，刺激促進(jìn)惡性腫瘤細(xì)胞生長和擴(kuò)散；并且不受上游EGFR的信號(hào)影響[4-6]。

眾所周知KRAS突變?cè)诎橛形鼰熓泛徒M織類型是腺癌的年輕女性患者中突變率較高[7]。而KRAS突變包含顛換突變（嘌呤核苷酸替代嘧啶或反之亦然）或轉(zhuǎn)移突變（嘌呤至嘌呤或嘧啶至嘧啶取代）兩種類型。顛換突變?cè)谖鼰煹幕颊咧懈鼮槌Ｒ?；而轉(zhuǎn)移突變?cè)诓晃鼰熁颊咧懈鼮槌Ｒ奫4]。絕大多數(shù)KRAS突變涉及外顯子為12或13（G12C，G12D和G12V）置換突變，其中最常見G12C突變，其次是G12V突變。不同的基因突變可激活不同的信號(hào)通路，G12V和G12C點(diǎn)突變與增強(qiáng)的Ral下游信號(hào)傳導(dǎo)相關(guān)；而G12D突變可激活磷酸肌醇3激酶（PI3K）途徑[8]。在轉(zhuǎn)移方面，KRAS突變型與KRAS野生型患者的轉(zhuǎn)移部位或轉(zhuǎn)移部位數(shù)量方面無差異，而一項(xiàng)納入174例患者研究中表明KRAS突變是腦轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.007）[9]。

此外，以前推測KRAS突變與EGFR突變和EML4-ALK易位是相互排斥的。然而最近數(shù)據(jù)顯示伴KRAS突變的NSCLC可能是一個(gè)分子多樣的實(shí)體，可以與EGFR突變或EML4-ALK易位同時(shí)存在[10]。Ulivi等[10]對(duì)380例患者進(jìn)行EGFR及ALK基因檢測，同時(shí)282例患者也進(jìn)行KRAS突變分析，發(fā)現(xiàn)KRAS和EGFR以及KRAS和EML4-ALK雙突變的患者分別占到1.1%和2.5%。其他分子基因如TP53/STK11突變與KRAS突變相關(guān)基因表達(dá)有明顯相關(guān)性，TP53和STK11腫瘤抑制基因可能通過不同的機(jī)制促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，其中TP53突變導(dǎo)致更大的增殖反應(yīng)，STK11突變可抑制腫瘤免疫監(jiān)視[11]。

2 KRAS突變作為NSCLC預(yù)后指標(biāo)

KRAS突變狀態(tài)作為預(yù)后標(biāo)志物仍然存在爭議。多數(shù)研究顯示KRAS突變是NSCLC中的陰性預(yù)后指標(biāo)。一項(xiàng)薈萃分析顯示KRAS突變NSCLC存活率較低（HR=0.35;95%CI： 16-1.56）[7]。目前認(rèn)為KRAS突變作為預(yù)后標(biāo)志物取決兩個(gè)方面，其一，為KRAS基因不同的突變狀態(tài)。在一項(xiàng)包括677例患者的研究中，Yu等[12]證實(shí)G12C/G12V突變腫瘤患者的中位總生存期與其他所有點(diǎn)突變患者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者均為1.2年（P=0.74）。與KRAS密碼子12突變的患者相比，密碼子13突變患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加（HR=1.50; 95%CI： 1.11-2.04;P=0.009）。在控制年齡，性別和吸煙史的多因素分析中，KRAS密碼13突變的總體生存期較KRAS密碼子12突變短。其二，腫瘤的分期也是KRAS作為預(yù)后標(biāo)記物的影響因素。對(duì)于可切除的腫瘤，KRAS的預(yù)后價(jià)值似乎很小。在早期切除的NSCLC四項(xiàng)輔助化療中的預(yù)后和預(yù)測效果分析數(shù)據(jù)中顯示[7]，不同KRAS突變狀態(tài)下300例患者的總生存期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。值得注意的是，在少數(shù)伴密碼子13突變患者中，輔助化療使其總體生存期縮短。此外Tomasini等[13]發(fā)現(xiàn)，局部治療后KRAS患者相對(duì)于EGFR突變型和野生型腫瘤的腦轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率較低。

3 KRAS突變對(duì)NSCLC相關(guān)治療藥物的預(yù)測意義

3.1KRAS突變對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效的預(yù)測意義 最近Chen等[14]的研究納入216例NSCLC患者，69例為EGFR/ALK野生型肺腺癌患者，其中19例患者攜帶KRAS突變。通過傾向匹配評(píng)分分析后與50例EGFR/ALK/KRAS野生型患者中38例患者的基線特征相匹配。最后，通過免疫組織化學(xué)檢測匹配后的57例患者組織中的細(xì)胞程式死亡-配體1（programmed cell death 1 ligand 1, PD-L1）表達(dá)。表明肺腺癌伴KRAS突變患者PDL-1表達(dá)明顯高于KRAS野生型，并且發(fā)現(xiàn)KRASG12D突變激活了磷酸化細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1/2（phosphorylated extracellular regulated kinase 1/2, p-ERK1/2）和磷酸化AKT（p-AKT），應(yīng)用ERK1/2抑制劑（SCH772984）抑制p-ERK，進(jìn)一步導(dǎo)致PD-L1表達(dá)的降低。表明PD-L1表達(dá)受KRAS G12D突變的調(diào)控。此外Dong等[15]研究支持TP53和KRAS突變可作為指導(dǎo)抗PD-1/PD-L1免疫治療的一對(duì)潛在預(yù)測因素。Scheel等[16]發(fā)現(xiàn)具有突變型KRAS，突變型TP53和野生型STK11的標(biāo)本中PD-L1陽性表達(dá)最高。相反，具有野生型KRAS，野生型TP53和突變型STK11的標(biāo)本PD-L1陽性表達(dá)最低。

3.2KRAS突變對(duì)EGFR抑制劑療效的預(yù)測意義 由于KRAS位于EGFR受體的下游，因此KRAS突變會(huì)使EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的治療效果降低。12項(xiàng)前瞻研究表明KRAS突變可以作為EGFR-TKIs治療反應(yīng)的不良預(yù)測分子標(biāo)志物，此外的證據(jù)表明KRAS狀態(tài)位點(diǎn)的特異性可能導(dǎo)致對(duì)EGFR-TKI的敏感性差異[17]。Zer等[18]在接受EGFRTKI治療的275例KRAS突變患者的臨床研究中證實(shí)鳥嘌呤-胸腺嘧啶核苷轉(zhuǎn)換突變的患者比具有鳥嘌呤-腺嘌呤轉(zhuǎn)換突變的OS更長（P=0.01）。其中G12C/G12VKRAS突變患者經(jīng)EGFR-TKI的治療后預(yù)后差，而G12D/G12S KRAS突變患者可以從EGFR-TKI中獲益，但由于數(shù)量少，約占總KRAS突變的50%，觀察結(jié)果需要進(jìn)一步證實(shí)。

3.3KRAS突變對(duì)臨床化療療效的預(yù)測意義 常規(guī)的細(xì)胞毒性化療仍然推薦用于KRAS突變NSCLC患者，但KRAS突變作為化療預(yù)測標(biāo)志存在很大爭議。最近相關(guān)研究表明不同的KRAS突變類型在化療中的敏感性不同。Park等[19]觀察到KRASG12C突變與順鉑的反應(yīng)降低和培美曲塞的反應(yīng)增加密切相關(guān)，然而G12V突變對(duì)順鉑的敏感較高，對(duì)培美曲塞的反應(yīng)略低。相關(guān)研究顯示在G12V患者中，觀察到紫杉烷類藥物的ORR明顯改善（P＜0.01），表示G12V患者對(duì)紫杉烷治療反應(yīng)較好[20]?？傊?，不同KRAS突變類型可能影響對(duì)化療的反應(yīng)性。

4 抑制KRAS下游通路的靶向治療的臨床進(jìn)展

由于KRAS突變?cè)贜SCLC中的較高的表達(dá)，越來越引起專家及學(xué)者的重視。盡管肺癌靶向治療取得了飛速發(fā)展。但是，直接針對(duì)KRAS靶點(diǎn)抑制劑的藥物研發(fā)受到KRAS生物化學(xué)復(fù)雜性的挑戰(zhàn)，未能取得良好療效。如上述KRAS下游的信號(hào)傳導(dǎo)是肺腫瘤發(fā)生的根本驅(qū)動(dòng)因素，因此抑制KRAS下游通路可能是種有效的治療策略，其抑制途徑包括RAF-MEK-ERK和PI3K-AKT-mTOR途徑的抑制。

4.1 抑制焦點(diǎn)粘附激酶（FAK） FAK是KRAS信號(hào)傳導(dǎo)的下游效應(yīng)因子。臨床前數(shù)據(jù)顯示，在突變KRASNSCLC細(xì)胞中，F(xiàn)AK抑制導(dǎo)致持續(xù)的DNA損傷[21]。FAK抑制劑defactinib的II期針對(duì)實(shí)體瘤的試驗(yàn)中，晚期預(yù)處理的KRAS陽性NSCLC患者根據(jù)生物標(biāo)志物如p16和p53分為5組。用defactinib治療耐受良好，呼吸困難和惡心是最常見的3級(jí)不良事件（各為7.3%），PFS為11.7周，DCR為61%[22]。

4.2 MEK抑制劑 MEK（絲裂原活化蛋白激酶）是MAPK信號(hào)級(jí)聯(lián)的下游效應(yīng)物。由于KRAS不易于定位，所以最初認(rèn)為MEK可能是一個(gè)合適的目標(biāo)。然而，MEK抑制劑作為單一療法在臨床試驗(yàn)中的療效局限[23]。Selumetinib（AZD6244）是一種有效，高選擇性的MEK抑制劑。臨床前研究結(jié)果表明，Selumetinib在體內(nèi)顯著抑制了KRAS突變NSCLC異種移植瘤的腫瘤生長。II期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示與多西紫杉醇聯(lián)合能提高NSCLC患者的中位PFS（5.3個(gè)月vs2.1個(gè)月）[24]。但名為SELECT-1的雙盲、隨機(jī)III期臨床試驗(yàn)中數(shù)據(jù)說明selumetinib聯(lián)合多西他賽較單獨(dú)應(yīng)用多西他賽并不能改善攜帶KRAS突變的NSCLC患者的總體生存期和無進(jìn)展生存期，并且副作用較為顯著，因此目前迫切需要開發(fā)其他新藥來治療這一類NSCLC[25]。

4.3 PI3K通路抑制劑 PI3K是KRAS下游的效應(yīng)激酶，并且是PI3K/AKT/mTOR途徑的一部分，是多個(gè)途徑融合的場所，因此對(duì)其調(diào)節(jié)是復(fù)雜的。大約2%的NSCLC發(fā)現(xiàn)PI3KCA突變，并且獨(dú)立于KRAS激活導(dǎo)致細(xì)胞增殖和存活。研究顯示使用BKM120抑制EGFR和KRAS下游PI3K途徑從而抑制KRAS突變的NSCLC細(xì)胞系的生長[26]。

4.4 mTOR抑制劑 mTOR是PI3K/AKT/mTOR途徑中PI3K下游的絲氨酸/蘇氨酸激酶。臨床前數(shù)據(jù)表明，mTOR抑制劑阻斷KRAS突變型肺腺癌小鼠模型中的腫瘤生長。已經(jīng)在NSCLC治療中研究了幾種mTOR抑制劑（例如依維莫司，阿糖胞苷）。Ridaforolimus（Deforolimus/MK-8669）是一種新的雷帕霉素類似物,是一種新型有效的mTOR選擇性抑制劑。在II期臨床試驗(yàn)中，70例KRAS突變NSCLC患者接受了8周的Ridaforolimus。8周后，28例被認(rèn)為穩(wěn)定性疾病的患者被隨機(jī)分配接受安慰劑或繼續(xù)Ridaforolimus，與對(duì)照組相比，Ridaforolimus的PFS顯著升高（4個(gè)月vs2個(gè)月；HR=0.36；P=0.133），OS更好（18個(gè)月vs5個(gè)月；HR=0.46；P=0.09）[27]。因此，mTOR是治療KRAS突變NSCLC的有希望的靶標(biāo)。

5 KRAS突變NSCLC患者的其他靶向治療進(jìn)展

5.1 阿帕替尼 血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）信號(hào)通過激活VEGF受體（VEGF receptor, VEGFR）促進(jìn)血管生成，VEGF受體是癌癥治療的關(guān)鍵目標(biāo)。在晚期肺腺癌，尤其是KRAS突變患者中，抗血管生成藥物單一療法作為二線治療后的證據(jù)很少。阿帕替尼是VEGFR-2酪氨酸激酶的口服小分子抑制劑。以前的報(bào)道已經(jīng)證明了其在晚期乳腺癌和胃癌治療中的效率，在Zeng等[28]研究中共納入4例患者，所有患者均為KRAS突變的年齡在56歲-81歲之間男性IV期腺癌。在口服阿帕替尼治療（250 mg/d）之前，所有患者接受一線和二線化療。阿帕替尼單藥治療1個(gè)月后，3例患者出現(xiàn)SD，1例患者出現(xiàn)PD。3例患者的無進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）分別為1.5個(gè)月、4.5個(gè)月和5.5個(gè)月。只有1例患者表現(xiàn)出可控的聲音嘶啞和咯血（1級(jí)）。因此在晚期KRAS突變的腺癌患者中，阿帕替尼或許可作為挽救治療的選擇。但是，在KRAS突變的NSCLC患者中進(jìn)行關(guān)于阿帕替尼的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證。

5.2 CDK4/6抑制劑 在KRAS突變的肺腺癌模型中，發(fā)現(xiàn)KRAS和CDK4共表達(dá)促進(jìn)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤蛋白（Rb）磷酸化，最終導(dǎo)致人類腫瘤發(fā)生。因此，抑制CDK4可能是KRAS突變陽性NSCLC治療中最有吸引力的靶點(diǎn)，其中Abemaciclib（LY2835219）是一種選擇性CDK4/6抑制劑，有效抑制細(xì)胞培養(yǎng)中癌細(xì)胞的生長，在KRAS突變NSCLC的模型中顯示出治療效力[29]。此外Tao等[30]研究顯示palbociclib與trametinib的組合被證明在KRAS突變的NSCLC患者中具有顯著療效。目前正在具有KRAS突變的NSCLC患者中進(jìn)行隨機(jī)III期臨床試驗(yàn)，比較abemaciclib（一種有效的CDK4/6抑制劑）聯(lián)合最佳支持治療（BSC）與厄洛替尼聯(lián)合BSC的療效。

5.3 多激酶抑制劑 在治療KRAS突變的NSCLC研究最多的是索拉非尼，一種多激酶抑制劑。其抑制VEGFR，血小板衍生生長因子受體（platelet-derived growth factor receptor,PDGFR），B-RAF的絲氨酸/蘇氨酸激酶活性和RAF-1，并被批準(zhǔn)用于腎細(xì)胞癌，肝細(xì)胞癌和分化型甲狀腺癌。索拉非尼具有雙重的抗腫瘤作用，通過作用于VEGFR抑制新生血管的形成，通過阻斷由RAF/MEK/ERK介導(dǎo)的細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路而直接抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，在Li等[31]研究中表明索拉非尼可顯著抑制KRAS突變的NSCLC細(xì)胞的生長。此外，索拉非尼與培美曲塞聯(lián)合治療KRAS突變的NSCLC時(shí)具有顯著協(xié)同作用。

6 KRAS突變NSCLC患者的免疫治療

使用PD-1/PD-L1抑制劑能夠恢復(fù)抗腫瘤的免疫力，并且已經(jīng)在廣泛的腫瘤類型（鱗狀、腺癌）中表現(xiàn)出功效。涉及3,025例患者的薈萃分析顯示免疫檢查抑制劑延長KRAS突變亞組的總生存期（HR=0.65; 95%CI：0.44-0.97;P=0.03）[32]。而在Diwakar Davar的報(bào)告中，描述了在伴KRAS突變綜合治療后的晚期肺腺癌患者，單劑量nivolumab治療后復(fù)查發(fā)現(xiàn)所有病變均明顯縮小（接近完全緩解），2個(gè)非靶病變（左胸膜結(jié)節(jié)和食管旁淋巴結(jié)）完全消失[33]。有理由相信免疫檢驗(yàn)點(diǎn)抑制劑將來成為征服KRAS突變NSCLC的希望。

7 治療前景

目前新型藥物如TKI和免疫檢查點(diǎn)抑制劑已經(jīng)迅速改變了NSCLC的治療策略并改善了患者預(yù)后。但針對(duì)KRAS突變的臨床治療方式仍面臨困難，目前臨床研究顯示組合方法是可行的。并且本綜述所示，多項(xiàng)證據(jù)表明，KRAS基因的不同基因突變顯示出不同的預(yù)測意義，今后需要針對(duì)不同的患者使用的高度特異性靶向藥物才能實(shí)現(xiàn)療效的最大化。目前靶向治療和常規(guī)治療相聯(lián)合是一個(gè)具有前景的治療方式。總之，我們期待著不久的將來，KRAS突變的 NSCLC的臨床治療不再是難題。