呂 強，姜 協(xié)，顏榮林

1.常州市武進中醫(yī)醫(yī)院外二科，江蘇 常州 213161；

2.中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學附屬上海長征醫(yī)院普外科，上海 200003

結直腸癌是我國第3位常見的惡性腫瘤，其死亡率位列第4，嚴重危害人類健康。近年來，結直腸癌的流行病學有所改變，結腸癌所占比率逐年增加，但仍有50%左右結直腸癌患者發(fā)病部位位于直腸，隨著對直腸癌的生物學特性的進一步研究，醫(yī)師手術技巧的增加以及現(xiàn)代醫(yī)療器械的臨床普及，尤其是雙吻合器在臨床上的普遍應用，越來越多的直腸癌患者獲得了保肛機會，并且獲得了良好的臨床效果［1］，但手術后吻合口瘺仍是臨床常見并發(fā)癥，會增加患者住院時間、住院費用，增加痛苦，部分患者貽誤了術后輔助治療時機，甚至因為繼發(fā)感染或出血而危及生命，而保護性小腸造口可以明顯降低高危人群的吻合口瘺發(fā)生率［2］。因此，分析吻合口瘺的發(fā)生原因，總結其高危因素對于臨床工作尤為重要，有助于對具有吻合口瘺高危因素的患者選擇合適的預防性治療［3］。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2015年01月—2017年01月，第二軍醫(yī)大學附屬上海長征醫(yī)院和常州市武進中醫(yī)醫(yī)院對收治的150例直腸癌患者實施了直腸前切除術(Dixon術)，手術依據(jù)直腸全系膜切除的原則，所有患者均未行術中預防性造瘺。男性84例(56%)，女性66例(44%)，年齡28～77歲，平均66.5歲，60歲及以上82例，60歲以下68例。依據(jù)術前腸鏡報告，腫瘤距肛緣7 cm之內65例(43.3%)；術前檢查39例(26%)合并貧血；術前身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)大于等于28 kg/m219例(12.7%)，BMI小于28 kg/m2131例(87.3%)。在術前治療方面，14例(9.3%)術前行常規(guī)長程新輔助放療，23例(15.3%)合并糖尿病。其主要臨床特征見表1。

1.2 方法

1.2.1 術前處理

入院后完善實驗室檢查和心肺功能檢測，排除手術禁忌證，結腸鏡排除大腸同時多原發(fā)癌(其中5例因內鏡無法通過病灶而進行鋇灌腸大腸造影)，排除急性梗阻患者。原發(fā)性高血壓患者術前調控血壓，收縮壓小于140 mmhg，舒張壓小于90 mmhg，合并糖尿病患者皮下注射短效胰島素，控制空腹血糖小于11.1 mmol/L。術前3 d無渣飲食，術前1 d流質飲食，口服腸道消毒藥物，手術前一晚口服聚乙二醇電解質散進行腸道準備。

1.2.2 手術處理

150例患者均由熟練外科醫(yī)師完成手術，全麻聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，手術依據(jù)直腸全系膜切除的原則，行D2淋巴結清掃，離斷腸管上緣不小于10 cm，下緣不小于2 cm，均完整保留腹下神經(jīng)及盆神經(jīng)，無輸尿管損傷患者，直腸離斷均使用45 mm弧形切割縫合器完成，標本離體后術野及腸管殘端使用蒸餾水沖洗浸泡，擴肛后使用29 mm或32 mm管型吻合器進行直腸-乙狀結腸吻合，吻合口后方放雙套管引流，左下腹壁引出，查看切割環(huán)均完整，吻合后直腸充氣無氣泡溢出。所有患者均重建盆底腹膜，局部放置引流管，所有入組患者均未進行保護性小腸造口。

1.2.3 吻合口瘺診斷依據(jù)

① 術后間斷發(fā)熱，伴有白細胞及中性粒細胞比值升高，CT顯示吻合口周圍積液及積氣；② 肛門指檢探及吻合口瘺；③ 引流管或切口有糞樣物溢出；④ 內窺鏡證實吻合口瘺。

1.3 統(tǒng)計變量

可能影響Dixon術后吻合口愈合的危險因素作為統(tǒng)計變量，包括性別、年齡、BMI、細胞分化程度、吻合口部位、TNM分期、是否合并糖尿病、是否合并術前貧血及是否進行術前新輔助放療。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；單因素分析采用log-rank檢驗。在多因素分析時，將所有變量納入logistic回歸分析進行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

150例患者術后共7例發(fā)生吻合口瘺，其中3例行末端回腸造口后愈合，另4例保守治療后愈合，全組無死亡患者。單因素分析顯示，超低位保肛、細胞分化程度差、術前新輔助放療、糖尿病及貧血是Dixon術后吻合口瘺的危險因素，相關數(shù)據(jù)見表1。

表 1 吻合口瘺單因素分析Tab. 1 Single factor analysis of anastomotic fi stula

將所有評估因素納入logistic回歸模型，多因素分析顯示，吻合口距肛距離、術前新輔助放療是影響直腸癌術后吻合口瘺的獨立危險因素，其預測吻合口瘺的OR分別為1.42(95%CI：1.07～1.88，P=0.014)和1.66(95%CI：1.05～2.62，P=0.031)。

3 討 論

吻合口瘺是結直腸癌術后嚴重并發(fā)癥之一。有報道稱，結直腸癌術后死亡患者1/3由術后吻合口瘺引起［4］。因此，降低吻合口瘺發(fā)生率是臨床亟待解決的問題。本研究基于此，通過對Dixon術后吻合口瘺高危因素的分析，對術后吻合口瘺發(fā)生概率進行預判，從而決定是否在手術治療過程中進行干預。

早先的單吻合器在行吻合前仍需用手法在遠端直腸上縫制一荷包后才能吻合，但對于部分肥胖的男性患者或骨盆狹小或遠端直腸過短時，操作仍將十分困難。Giffen和Knight在1980年首先介紹了雙吻合器技術，其中之一的直線型閉合器就是為克服上述缺點而專門研制的，它把遠端直腸的處理由原先的縫制荷包改成機械性的一次性閉合，使遠端直腸的處理更簡單方便且可以做得更低位、更近肛門側。因此，只要病情允許時可為更多的中下段直腸癌患者進行結直腸吻合術。

本研究中的7例吻合口瘺患者均為超低位吻合，吻合口平面距離肛門不足5 cm，國內已有多篇文獻報道，超低位吻合是Dixon術后吻合口瘺的高危因素，王雁軍等［5］分析209例使用吻合器行Dixon術后的患者，發(fā)生4例吻合口瘺的患者均為超低位吻合，可見低位吻合為危險因素。此外，Trencheva等［6］分析616例患者的大樣本數(shù)據(jù)后，將小于10 cm界定為風險的獨立預測因子。Park等［3］通過總結11個中心關于吻合口瘺的風險研究后認為，低位吻合為瘺的高危因素(HR=2.418)。低位吻合容易導致瘺的原因可能為：① 吻合口部位位于腹膜反折下方，從解剖上來說缺乏漿膜層的保護，吻合口對張力耐受相對較差；② 在超低位直腸吻合時，來自子宮和膀胱的分支血管均予以斷扎，吻合口血供受到影響，必然導致術后吻合口缺血壞死的可能性增大；③ 吻合口部位越低，相對吻合口張力越大，影響吻合口術后的愈合；④ 作為直腸癌根治的標準術式，全直腸系膜切除術要求切除切緣遠側5 cm的系膜，殘余直腸血供可能受到影響。

關于腫瘤惡性程度高低對術后吻合口愈合的影響，國內的報道各不相同。李利發(fā)等［7］對國內外10篇文獻進行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化差是Dixon術后吻合口瘺的危險因素，但也有多篇報道［8-9］的分析結果未發(fā)現(xiàn)腫瘤惡性程度對術后吻合口瘺差異有統(tǒng)計學意義，筆者認為腫瘤惡性程度高低對吻合口愈合的影響在于其較早的瘤旁浸潤引起淋巴管道或微小血管的阻塞而導致瘤旁組織水腫，繼而影響吻合口愈合。本研究中的單因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化程度與吻合口瘺相關，但多因素分析未證實其與吻合口瘺的相關性。對于腫瘤分化程度對吻合口愈合的影響，我們將進一步關注。

在新輔助治療方面，有學者認為可手術切除的直腸癌術前同步新輔助放療可以作為標準方案［10］，但臨床仍以MRI證實環(huán)周切緣陽性患者作為術前新輔助放療的適應證，目前有越來越多的患者在術前接受了新輔助放療，石芳等［11］報道，新輔助放療可以使瘤體縮小，分期降低并且提高保肛率。新輔助治療與吻合口瘺的關系尚存爭議。多篇文獻報道，術前新輔助治療是直腸Dixon術后吻合口瘺的危險因素［2,12］。Wang等［13］的研究證實，低位直腸癌患者在接收30 Gy/10 Fx的短期術前新輔助放療后吻合口瘺發(fā)生率明顯升高；而在另一項研究中，Nisar等［14］通過多因素分析卻排除了新輔助放療作為吻合口瘺的危險因素。其原因可能是被其他相關因素，如低位吻合及造瘺等掩蓋。因而新輔助治療與瘺的關系尚待完善的臨床試驗驗證。

此外，雖然術前合并癥對吻合口瘺的影響較大，但多因素分析排除了這類關系。就糖尿病而言，患者微循環(huán)差，影響吻合口血供，同時白細胞吞噬功能差，術后易并發(fā)局部感染，而糖原儲存不足，高血糖可導致組織愈合不良，修復功能延緩，使術后吻合口瘺的概率大大增加［15］。然而，一項包括5 123例患者的大型研究卻排除了糖尿病作為吻合口瘺發(fā)生誘因的可能［16］。另一方面，貧血對膠原合成影響較大，使得吻合口張力強度下降，組織供氧能力下降，組織愈合延緩，從而增加Dixon術后吻合口瘺的風險?？捉艿龋?7］報道，Dixon術后吻合口瘺與貧血密切相關，但術前貧血及貧血的程度與吻合口瘺的相關性目前仍然存在爭議。

本研究發(fā)現(xiàn)1例直腸閉合殘端瘺，瘺口較小，經(jīng)沖洗后1周瘺口閉合。盡管弧形切割吻合器在多篇報道［1,18］中被證實安全可靠，但筆者仍建議，在手術吻合前可操作前提下對直腸殘端兩側閉合角予以包埋或縫合加固。

Park等［3］認為合并兩種及以上高危因素的直腸Dixon患者可以考慮進行預防性小腸造口，但目前對于預防性小腸造口的適應證國際上并無統(tǒng)一意見。國內文獻報道，小腸造口可以顯著降低Dixon術后吻合口瘺發(fā)生風險，原因在于術后可以減少腸內容物進入大腸，從而降低吻合口張力，使括約肌得到充分休息，且可以早期進食改善營養(yǎng)狀況，利于吻合口愈合［5,7］。但小腸造口患者同樣面臨造口相關風險及術后二期手術問題，因此在進行小腸造口前應權衡利弊，并與患者做好充分溝通。

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