張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（簡稱中心）地處上海市西南郊區(qū)，轄區(qū)面積35.3 km2，轄4個居委會，9個行政村，常住人口4.5萬，其中戶籍人口2.87萬。中心占地面積3 862 ㎡，下設10家標準化村衛(wèi)生室。中心在職職工110人（含鄉(xiāng)村醫(yī)生11人），其中中、高級職稱25人。

中心是中國社區(qū)健康聯(lián)盟健康管理示范基地、上海市文明單位、上海市平安醫(yī)院、上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心、上海市愛心助老特色基地及金山區(qū)慢性病防治健康驛站，2016年被評為全國群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1 穩(wěn)步推進，落實社區(qū)衛(wèi)生綜合改革

中心于2016年4月正式啟動家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約——居民簽約1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生、1家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)及1家市級醫(yī)療機構(gòu)，簽約后居民可享有優(yōu)先就診、雙向轉(zhuǎn)診、慢性病患者“長處方”、轉(zhuǎn)診后延續(xù)治療性用藥、醫(yī)保和價格優(yōu)惠等政策。政策引導簽約居民優(yōu)先利用家庭醫(yī)生的診療服務，以期逐步實現(xiàn)定點就診和社區(qū)首診。截至2017年11月30日，中心簽約12 105人次，總簽約率26.22%；其中60歲以上老人簽約8 185人次，簽約率達到85.83%。慢性病簽約對象中，高血壓管理對象簽約率77.13%，糖尿病管理對象簽約率76.80%。簽約后組合內(nèi)就診率87.00%，其中社區(qū)就診率74.22%，延伸處方2 085張，延伸處方金額達44.48萬元。簽約后患者可以較為便捷地預約到金山區(qū)內(nèi)、外的專家進行就診。

中心還初步建立了基本服務目錄、基本服務標化值、崗位人員設置、全面預算管理及薪酬分配等相關(guān)制度，并分層次對職工進行培訓。實施以標化工作量為基礎的績效考核制度，促使家庭醫(yī)生服務模式從“坐診行醫(yī)”模式向下沉“全方位”服務模式轉(zhuǎn)變，引導家庭醫(yī)生主動跨前一步，變等“患者上門”為“主動上門”，通過主動詢問、定期查訪、定點服務等拉近與患者的距離。

2 主動求變，不斷優(yōu)化服務流程

中心以開展“進一步改善醫(yī)療服務3年行動計劃”為契機，主動求變，不斷優(yōu)化服務流程，方便患者就醫(yī)。

在有限的門診區(qū)域里，中心克服困難，力求“螺螄殼里做道場”，將預約門診從2樓搬至底樓，方便腿腳不便的老人就醫(yī)；在外科診室旁新設立門診換藥室，方便外科患者就診后就近獲得換藥服務；開設門診手術(shù)室，開展囊腫切除、傷口縫合、創(chuàng)面清洗、石膏固定及異物清除等服務項目；在門診2樓診療區(qū)域設置分層收費窗口，減少患者的往返等候時間。

中心在門診建立了便民服務中心，并設立咨詢服務臺，指導開展自助服務、落實特殊人群優(yōu)先就診及節(jié)假日門診，滿足不同人群的就診需求。同時，提供家庭醫(yī)生上門出診服務，延伸社區(qū)衛(wèi)生服務。優(yōu)化體檢流程，患者能夠以身份證登記并實現(xiàn)體檢項目現(xiàn)場錄入、檢驗、影像學診斷等數(shù)據(jù)自動在體檢報告中產(chǎn)生的方式，縮短了體檢服務的流程。日常醫(yī)學檢驗和影像學檢查采用即刻報告，大大縮短了醫(yī)學檢驗和醫(yī)學影像領(lǐng)取報告的等候時間。在社區(qū)開展有難度的項目，中心與金山區(qū)檢驗中心及金山醫(yī)院影像診斷中心建立了遠程診斷平臺。

中心根據(jù)村居醫(yī)?；颊叩男枨?，積極爭取衛(wèi)生主管部門的支持，在全鎮(zhèn)10個村、居衛(wèi)生室開通了醫(yī)保接口，實現(xiàn)了醫(yī)?！按宕逋ā?，極大方便了醫(yī)保村民就近看病、用藥。

3 精細管理，做實家庭醫(yī)生制及適宜技術(shù)服務

中心現(xiàn)有家庭醫(yī)生15人，有全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師、全科護士和家庭醫(yī)生助理為主的家庭醫(yī)生服務團隊12支。團隊以健康檔案建檔簽約與慢性病健康管理為服務切入點，圍繞“家庭—站點—中心”3個服務陣地，以“建檔、簽約、預防、首診、轉(zhuǎn)診、康復”為主要服務流程，為居民提供全程健康管理。

家庭醫(yī)生對簽約居民的疾病危險因素進行全面檢測評估及連續(xù)跟蹤服務。通過預約門診、電話咨詢、高危人群篩查和健康體檢，達到慢性病的健康管理。每月對80歲以上老人進行上門訪視、送藥，對罹患慢性病的獨居老人提供疾病監(jiān)測和個體化診療的服務，對有焦慮、抑郁的老人上門主動提供心理干預。

近年來，綜合考慮轄區(qū)居民的醫(yī)療需求，中心大力開展適宜技術(shù)，集中中醫(yī)治療、預防保健、養(yǎng)生康復等一體化中醫(yī)藥服務，重點強化一般針法、灸法、推拿、刮痧、拔罐、中藥敷貼6種技法的規(guī)范化操作，推廣應用10種以上的中醫(yī)適宜技術(shù)，如穴位敷貼防治慢性病、督脈灸聯(lián)合穴貼壓法治療失眠、艾灸療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎等，深受社區(qū)居民的歡迎。

4 關(guān)愛老人，深入開展醫(yī)養(yǎng)融合工作

中心針對轄區(qū)內(nèi)空巢老人較多、醫(yī)養(yǎng)康復護理需求迫切的現(xiàn)狀，充分利用中心的人力資源、設施和設備，開設了70張老年護理病床，主動接納社會養(yǎng)老，為老年人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、護理、康復、中醫(yī)適宜技術(shù)、疾病預防等衛(wèi)生服務，探索建立醫(yī)養(yǎng)融合一體化病房的管理模式。

自醫(yī)養(yǎng)融合一體化病房成立以來，中心家庭醫(yī)生團隊以結(jié)對形式持續(xù)為老年患者開展醫(yī)療服務，聘請了中醫(yī)針灸及中醫(yī)適宜技術(shù)專家長期為醫(yī)養(yǎng)融合患者提供老年康復護理服務，并克服資金不足的難題，投入近20萬元添置康復器材，以保證醫(yī)養(yǎng)融合護理康復的質(zhì)量。目前病房入住率維持在95.00%，基本滿足了轄區(qū)內(nèi)老年人的需要。

5 筑巢引鳳，引入優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源

中心在張堰鎮(zhèn)黨委和區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會的支持下，通過借助外力，積極爭取引入優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，為轄區(qū)群眾服務。

中心依托張堰鎮(zhèn)黨委與復旦大學附屬華山醫(yī)院黨委結(jié)對共建的優(yōu)勢引入華山醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，開展皮膚科、內(nèi)分泌科、血管外科、神經(jīng)內(nèi)科等學科的專場免費醫(yī)療咨詢服務，讓轄區(qū)群眾就近獲得知名專家的醫(yī)療服務。中心還借助區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會的政策資源與區(qū)內(nèi)復旦大學附屬金山醫(yī)院、區(qū)中心醫(yī)院和亭林醫(yī)院建設醫(yī)療聯(lián)合體，讓上級醫(yī)院專家多點執(zhí)業(yè)進社區(qū)，讓轄區(qū)群眾的疑難病例在中心得到解決。

中心借助徐匯區(qū)與金山區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會綜合幫扶對口合作資源，與徐匯區(qū)長橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽訂綜合幫扶結(jié)對協(xié)議。在進行全國健康管理示范基地、創(chuàng)上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心活動及家庭醫(yī)生服務制團隊建設方面，獲得了很大幫助。

6 培育隊伍，嚴格中心內(nèi)部管理

中心依托科研項目的開展，帶動醫(yī)務人員、家庭醫(yī)生積極參與，提升醫(yī)務人員業(yè)務素質(zhì)。

中心以落實核心制度為抓手，在合理用藥、處方點評、交接班、病案質(zhì)量管理及科室自身建設等方面不斷深入；加強各類培訓，完善操作規(guī)程，規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，加強院內(nèi)感染管理、嚴格執(zhí)行各項消毒隔離制度，確保醫(yī)療服務質(zhì)量；同時加強公共衛(wèi)生組織體系建設，建立了由專業(yè)機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、各村衛(wèi)生室組成的3級公共衛(wèi)生服務管理網(wǎng)絡，提高了公共衛(wèi)生整體管理水平。

7 順勢應變，有序推進信息化工作

2017年，中心將社區(qū)綜合改革視為重點工作之一，其中信息部分在改革創(chuàng)建中占據(jù)很大比重。中心積極配合軟件公司進行數(shù)據(jù)采集核對，并結(jié)合實際情況，針對部分數(shù)據(jù)對采集口徑進行了修正，盡可能做到數(shù)據(jù)的合理、準確。

在65歲以上居民的體檢中，中心積極創(chuàng)新，將體檢登記系統(tǒng)與檢驗系統(tǒng)在同一臺電腦上融合應用，并配備身份證讀卡器，避免了登記時繁瑣的輸入工作，可將體檢條碼、檢驗條碼一次性打印，大大提升了體檢登記效率。同時完成健康檔案應用4級評審，通過評審進一步提升了家庭醫(yī)生應用健康檔案的能力。年內(nèi)完成了信息化二級等級保護改造，順利通過EHR四級評審。

中心工作在金山區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會及張堰鎮(zhèn)政府的領(lǐng)導下順利開展，中心將以推進社區(qū)綜合改革為主要工作方向，進一步完善服務流程、深化服務理念、加強服務意識，為更好的服務社區(qū)居民不懈努力。endprint