戴沖華，孫 駿，陳坤全，張會(huì)波

20世紀(jì)初，法國(guó)Destot首次在文獻(xiàn)中應(yīng)用“Pilon骨折”來闡述累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的脛骨下端骨折[1]。Rüedi-Allg?wer分類法是最常見的Pilon骨折分型。高能量、直接軸向壓縮合并扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的Ⅲ型骨折，由于存在多塊錯(cuò)位的粉碎壓縮骨塊，關(guān)節(jié)面粉碎、不平整，干骺端缺乏支撐和嚴(yán)重的軟組織損傷等原因，治療效果往往欠佳，并發(fā)癥多見，手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)入路、最佳固定方式、內(nèi)植物選擇等多方面存有爭(zhēng)議，尚未達(dá)成廣泛共識(shí)[2]。

2012年6月—2015年6月，筆者采用漂浮體位下前內(nèi)側(cè)及后外側(cè)雙切口聯(lián)合入路延期切開全方位內(nèi)固定治療Rüedi-Allg?werⅢ型單側(cè)閉合性Pilon骨折患者19例。本研究對(duì)這組資料進(jìn)行回顧性分析，以探討該術(shù)式的可行性、療效及并發(fā)癥情況。

臨床資料

1 一般資料

本組19例，男性11例，女性8例；年齡25～56歲，平均36.5歲。所有患者均為新鮮閉合性Rüedi-Allg?werⅢ型Pilon骨折合并同側(cè)腓骨骨折。均伴有軟組織挫傷，根據(jù)Oestern-Tscherne分級(jí)，其中Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)17例。均無重要血管神經(jīng)的損傷，無骨筋膜室綜合征。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前正側(cè)位X線、CT平掃及三維重建。置患肢于布朗氏架上，行跟骨牽引，脫水、消腫、止痛處理。傷后10～20d(平均14.2d)，腫脹消退后手術(shù)。

3 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉，設(shè)置漂浮體位，上止血帶。先半俯臥位，踝后外側(cè)切口，長(zhǎng)約10cm。首先暴露腓骨遠(yuǎn)端骨折端，復(fù)位并放置腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定接骨板固定。接著分離顯露后踝骨塊，復(fù)位后臨時(shí)克氏針固定。再取半仰臥位，作脛前內(nèi)側(cè)切口，長(zhǎng)約12cm，暴露脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)骨折，采用克氏針撬撥復(fù)位并臨時(shí)固定。復(fù)位過程中盡可能解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端穹窿部對(duì)距骨的良好包容。對(duì)于骨缺損，給予自體髂骨植骨。放置前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)解剖鎖定接骨板固定，同時(shí)對(duì)后踝骨折塊放置T形鋼板固定。C型臂X線機(jī)透視示骨折復(fù)位，內(nèi)固定存留良好后，雙切口內(nèi)各留置負(fù)壓引流1根，關(guān)閉切口。

4 術(shù)后處理及隨訪

24h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，抬高患肢，給予脫水消腫。待24h引流量<50mL時(shí)，拔除引流管。囑患者足趾、踝主動(dòng)背伸及跖屈鍛煉。術(shù)后前3個(gè)月每月及之后每3～6個(gè)月隨訪。采用Burwell-Charnley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，Johner-Wruhs評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定患肢功能情況。

結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，時(shí)間9～24個(gè)月，平均16.2個(gè)月。15例切口一期愈合，4例踝前切口出現(xiàn)延遲愈合，經(jīng)換藥后術(shù)后3～4周愈合。X線片復(fù)查示，骨折均愈合，平均愈合時(shí)間12～24周，平均16周。無切口深部感染、鋼板外露、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生。未見斷釘或退釘、鋼板松動(dòng)。Burwell-Charnley影像學(xué)評(píng)價(jià)示關(guān)節(jié)面獲得解剖復(fù)位14例，復(fù)位可5例。Johner-Wruhs評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定療效示優(yōu)8例，良7例，可2例，差2例，優(yōu)良率78．9%。2例差的患者均為踝活動(dòng)明顯受限，行走時(shí)重度疼痛，明顯跛行，生活自理受限。2例Johner-Wruhs評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定為可的患者，踝活動(dòng)度中度受限，中度疼痛，服用鎮(zhèn)痛藥后緩解，輕度跛行，長(zhǎng)時(shí)間行走需扶拐。典型病例見圖1。

a b c

圖1 患者男性，28 歲，左側(cè)Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折。a.術(shù)前正側(cè)位X線片;b.術(shù)前CT三維重建;c.術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線片

討 論

1 Rüedi-Allg?werⅢ型Pilon骨折特點(diǎn)決定手術(shù)時(shí)機(jī)

Rüedi-Allg?werⅢ型骨折通常伴有軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，踝腫脹明顯，皮膚出現(xiàn)張力性水皰。并且這種軟組織損傷往往具有滯后性和進(jìn)展性。傷后3～5d切開復(fù)位內(nèi)固定，傷口并發(fā)癥的高發(fā)生率與手術(shù)導(dǎo)致的軟組織進(jìn)一步損傷有關(guān)。另外，閉合性軟組織損傷比開放損傷更不容易做出準(zhǔn)確評(píng)估，其程度可能比肉眼所見的更為嚴(yán)重和廣泛。那些不易察覺的軟組織損傷或壞死可能被隱藏在手術(shù)切口皮膚下，粉碎移位骨折的斷端處。過早手術(shù)可能出現(xiàn)傷口愈合困難、皮膚壞死、內(nèi)固定外露、感染甚至最終導(dǎo)致截肢。對(duì)Rüedi-Allg?werⅢ型骨折進(jìn)行正確合理的軟組織分級(jí)并決定手術(shù)時(shí)機(jī)非常必要[3]。筆者采用的是Oestern-Tscherne分級(jí)，少部分為Ⅰ級(jí)，大部分為Ⅱ級(jí)。均無重要血管神經(jīng)損傷，無骨筋膜室綜合征。雖有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于Oestern-TscherneⅠ級(jí)，36h內(nèi)手術(shù)是安全有效的，傷口并發(fā)癥及骨折愈合率與延期手術(shù)沒有區(qū)別[4]，但是筆者對(duì)所有病例均未行急診手術(shù)，手術(shù)前的等待時(shí)間取決于軟組織的恢復(fù)情況[5]。10～20d后軟組織腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺縮，水皰干結(jié)表皮再生，局部淤血大部分吸收后進(jìn)行延期手術(shù)。

2 確定性治療方式的選擇

Pilon骨折治療的最佳方案，包括固定方式、手術(shù)入路、植入物的選擇等方面，目前未達(dá)成廣泛共識(shí)。隨著BO理念的發(fā)展，Pilon骨折的“生物學(xué)治療原則”，強(qiáng)調(diào)軟組織的細(xì)致顯露、有限的骨折塊剝離以及間接復(fù)位術(shù)，提倡微創(chuàng)接骨板技術(shù)(MIPO)或外固定結(jié)合有限內(nèi)固定。然而，單純微創(chuàng)技術(shù)或外固定結(jié)合有限內(nèi)固定有局限性，對(duì)復(fù)雜Pilon骨折尤其是Rüedi-Allg?werⅢ型骨折通常難做到解剖復(fù)位及重建。有報(bào)道[6]顯示在Rüedi-Allg?werⅢ型骨折外固定結(jié)合有限內(nèi)固定的復(fù)位優(yōu)良率、螺釘?shù)乃蓜?dòng)情況以及術(shù)后創(chuàng)傷骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生均不如傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定。單純考慮軟組織因素而減少內(nèi)固定物的放置，就不能獲得堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，患者無法早期功能鍛煉。鑒于尚無足夠的證據(jù)表明何種固定方式最佳，治療方式的選擇需要根據(jù)骨折類型、軟組織情況及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。為此，筆者以漂浮體位下雙切口全方位內(nèi)固定作為Rüedi-Allg?werⅢ型骨折的確定性治療方式，以期獲得復(fù)位滿意、穩(wěn)定、下肢力線良好、能夠早期功能鍛煉的踝關(guān)節(jié)。

3 前后聯(lián)合入路雙切口全方位內(nèi)固定

設(shè)置漂浮體位，前后聯(lián)合入路選擇后外側(cè)切口加前內(nèi)側(cè)切口，2個(gè)切口間的皮橋?qū)挾?7cm。雖然有學(xué)者認(rèn)為腓骨固定與否對(duì)下肢的力線、Pilon骨折愈合率及并發(fā)癥發(fā)生率均無影響[7]，但由于脛骨遠(yuǎn)端粉碎，無法獲得恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度的明確解剖參考。筆者基于腓骨遠(yuǎn)端復(fù)位及固定可以為脛骨復(fù)位提供參考的觀點(diǎn)[7]，先在后外側(cè)切口內(nèi)復(fù)位內(nèi)固定腓骨，同時(shí)，通過撬撥復(fù)位并克氏針臨時(shí)固定脛骨的后踝骨折塊。接著在前內(nèi)側(cè)切口，暴露脛骨內(nèi)側(cè)及前方的骨折塊，盡可能解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面。在骨缺損植骨后，放置脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)解剖鎖定接骨板固定，同時(shí)對(duì)后踝骨折塊放置T形鋼板固定。從而完成了外側(cè)、后方、內(nèi)側(cè)及前方骨折塊多軸向的全方位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。

4 手術(shù)的獨(dú)到創(chuàng)新之處

雙切口下全方位內(nèi)固定的最大特點(diǎn)就是可以盡可能地減少并發(fā)癥的發(fā)生。與既往手術(shù)方式相比，全方位內(nèi)固定的手術(shù)操作雖然相對(duì)復(fù)雜，剝離軟組織較多，內(nèi)固定材料多會(huì)增加傷口局部軟組織的張力，從而增加切口不愈、骨折不愈及感染的風(fēng)險(xiǎn)。但是雙切口下全方位內(nèi)固定同時(shí)具有其他手術(shù)方法無法比擬的優(yōu)勢(shì)：暴露充分，對(duì)骨折進(jìn)行精確復(fù)位、充分植骨、堅(jiān)強(qiáng)全方位內(nèi)固定、獲得穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)及進(jìn)行早期功能鍛煉，從而可以降低骨折畸形愈合率和關(guān)節(jié)僵硬率。如何真正做到揚(yáng)長(zhǎng)避短減少并發(fā)癥的發(fā)生，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。鑒于已有的廣泛共識(shí)，軟組織的處理必須有優(yōu)先權(quán)，因?yàn)檫@是骨折愈合和長(zhǎng)期良好效果的基礎(chǔ)[8]。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估局部軟組織損傷情況，選擇合適延期手術(shù)是前提。為了獲得術(shù)后良好的軟組織覆蓋及血供，在手術(shù)過程中必須解剖熟悉、復(fù)位精準(zhǔn)，操作輕柔，減少對(duì)皮橋區(qū)皮膚及皮下組織的牽拉，避免不必要的軟組織剝離。在本組病例中，由于筆者堅(jiān)持了以上的原則，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，獲得了良好的臨床療效和滿意率。

總之，采用雙切口聯(lián)合入路全方位內(nèi)固定治療Rüedi-Allg?wer Ⅲ型閉合Pilon骨折，復(fù)位滿意，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥少，取得了較好的近中期臨床療效，為治療復(fù)雜Pilon骨折提供了一個(gè)可供選擇的治療方法。

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