王 昭，王正一，連京瑞

回顧性分析2010年6月—2014年8月筆者醫(yī)院采用多枚克氏針并張力帶固定治療Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1一般資料本組共36例，男性22例，女性14例;年齡1.5～9.5歲，平均6.5歲；右側(cè)16例，左側(cè)20例；均為摔倒致傷。閉合骨折35例，開放性骨折1例；全部為伸直型，其中尺偏型25例，橈偏型11例，合并橈神經(jīng)損傷1例，正中神經(jīng)損傷1例，尺神經(jīng)損傷1例。本組除1例開放性骨折和合并神經(jīng)損傷的3例患者行急診手術(shù)外，其余均做好術(shù)前各項檢查，準備充分后，根據(jù)患肢腫脹情況，限期手術(shù)，受傷至手術(shù)時間為3h～8d。

2治療方法上臂根部使用氣囊止血帶，根據(jù)患兒配合程度采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。平臥位，患肢置于體側(cè)或胸前。取肘關(guān)節(jié)外側(cè)縱行切口，自肱骨外上髁向近端沿肱骨外上髁嵴延伸，長3～5cm，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，沿肱三頭肌與肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌之間隙進入，達骨折端,顯露骨折部位，清理骨折端之間卷入的骨膜、血凝塊、機化的組織、軟骨痂。剝離遠近骨折端前、后、外少量骨膜，可以顯露骨折端的前、后、外側(cè)，在屈肘約50°位，前臂中立位沿前臂縱軸牽引，助手握肱骨近端做對抗牽引，在持續(xù)牽引下，克服重疊畸形，先矯正尺側(cè)或橈側(cè)移位，后糾正前后移位，直視下復(fù)位，術(shù)者用左手持外側(cè)、前側(cè)、后側(cè)骨折部，使之平整并糾正前傾角。讓助手扶前臂保持復(fù)位，根據(jù)患兒肱骨粗細選用直徑1.5～2.0mm克氏針，首先從肱骨外上髁部位進針，通過骨折線從骨折近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)穿出，然后在第1根針近側(cè)外上髁近部與第1根針平行或交叉再打入1根克氏針，從近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)穿出。第3根克氏針從骨折近端外后側(cè)骨皮質(zhì)進針，從內(nèi)上髁或髁前出針，出針時要小心，穿透骨皮質(zhì)即停，方向盡量靠內(nèi)上髁前側(cè)，因尺神經(jīng)溝在內(nèi)上髁后外側(cè)(尺神經(jīng)溝內(nèi)有尺神經(jīng))，避免損傷尺神經(jīng)。然后，用鋼絲“8”字環(huán)繞于橈側(cè)近端的1枚鋼針和遠端鋼針中的其中1枚鋼針擰緊，截斷折彎后緊貼肱骨骨皮質(zhì)。C型臂X線機透視檢查骨折復(fù)位和克氏針的位置，對側(cè)克氏針不能出太長，以2mm內(nèi)為宜，檢查復(fù)位滿意后，分別折彎3根克氏針，針尾留長0.5～0.8cm。用生理鹽水沖洗創(chuàng)口，松止血帶檢查無活動性出血，活動肘關(guān)節(jié)，骨折部位穩(wěn)定，對位對線良好后把克氏針針尾埋于皮下，逐層縫合切口。術(shù)后使用抗生素2～3d，預(yù)防創(chuàng)口感染?；贾墙響业?～4周，開始主動、被動伸屈肘關(guān)節(jié)。術(shù)后6～8周攝DR片，根據(jù)骨折愈合情況取出鋼針和鋼絲。

3結(jié)果本組36例均獲得隨訪，隨訪時間為12～36個月，平均隨訪時間為18個月。所有患者均獲得骨性愈合，骨折愈合時間為1.5～2.5個月，平均1.8個月。3例神經(jīng)損傷病例在術(shù)后1～3個月恢復(fù)正常。根據(jù)Flynn[1]評定標準：優(yōu)26例，良9例，可1例。無1例出現(xiàn)Volkmann攣縮、醫(yī)源性神經(jīng)損傷及肘內(nèi)翻畸形。

討 論

肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折。以兒童多見，占小兒四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的30%～40%[2]。在兒童全部骨折中，肱骨髁上骨折發(fā)生率僅次于前臂骨折，占兒童最常見骨折的第二位，治療方法較多，療效差別較大。Gartland三型兒童肱骨髁上骨折，手法復(fù)位很難達到解剖復(fù)位，而且復(fù)位后無論石膏、夾板或支具外固定，均易導(dǎo)致再移位，發(fā)生肘內(nèi)翻、壓瘡、Volkmann攣縮。手術(shù)治療可以達到解剖復(fù)位和可靠內(nèi)固定。故筆者對手法復(fù)位失敗，經(jīng)皮克氏針不能理想固定的Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折，采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口多枚克氏針并外張力帶固定治療。

兒童肱骨髁上骨折的分型：根據(jù)損傷機制分為：(1)伸直型肱骨髁上骨折；(2)屈曲型肱骨髁上骨折。1959年，Gartland根據(jù)骨折移位程度分為3型[3]：Ⅰ型，骨折無移位，骨折線不清晰；Ⅱ型，有明顯的骨折線并有遠骨折段的移位，但仍可以有連續(xù)的后側(cè)骨皮質(zhì)。移位程度可以輕微也可以較大。Ⅲ型，完全移位，兩骨折端之間無任何接觸。

手術(shù)時機：開放性骨折及伴有神經(jīng)、血管損傷或骨筋膜室綜合征的患者采用急診手術(shù)，其余患者均采用消腫、制動及對癥治療，根據(jù)患者的身體狀況及軟組織條件，限期進行手術(shù)。

術(shù)中注意事項：骨折端骨膜盡量少剝，復(fù)位時多利用手法復(fù)位技巧，動作要輕柔，注意肘關(guān)節(jié)前傾角和提攜角，提攜角保持在5～15°，或輕度外翻。用克氏針固定前要規(guī)劃好進、出針點，力爭1次成功，避免多次穿針。張力帶固定松緊要適當，不要過緊或過松，過緊因小兒髁部骨質(zhì)較薄，可能造成骨質(zhì)劈裂或骨折移位，過松達不到張力帶的效果。

手術(shù)切開復(fù)位多根克氏針并外張力帶固定治療的優(yōu)點：(1)肱骨遠端外側(cè)柱較寬厚，內(nèi)側(cè)柱前后徑較小，肱骨髁上部分前后扁平，骨質(zhì)較薄，外側(cè)進針容易，內(nèi)側(cè)進針困難，先在肱骨遠端固定2根針，增加了穩(wěn)定性，利于外側(cè)向內(nèi)上髁穿針。否則單靠1根鋼針固定和手扶持，骨折容易移位，3根針固定能起到降低操作難度作用。(2)外側(cè)切口損傷小，顯露滿意，可達到解剖復(fù)位。(3)3根克氏針固定較單純外側(cè)入路2根克氏針交叉固定牢固程度增加，8字鋼絲張力固定帶固定操作容易，因為第3根針從外側(cè)進針，繞鋼絲時操作方便，如果從內(nèi)上髁進針，從骨折遠側(cè)外側(cè)出針，針尖往往偏前或偏后，針尖不易找，不利于8字鋼絲張力固定帶固定。(4)張力帶固定骨折端穩(wěn)定效果明顯優(yōu)于單純交叉克氏針固定，楊勇等[4]已通過生物力學實驗證實。(5)張力帶固定穩(wěn)定性高，能滿足術(shù)后早期主動伸屈肘關(guān)節(jié)的生物力學需要，進行早期功能鍛煉，有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和骨折愈合。(6)外側(cè)切口破壞了外側(cè)軟組織的連續(xù)性，而內(nèi)側(cè)軟組織完整，兩側(cè)張力不平衡，使用張力帶固定克服了兩側(cè)張力不平衡問題，有效預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生。(7)3枚克氏針固定能使骨折端獲得良好的穩(wěn)定性，降低肘內(nèi)翻發(fā)生率，肘內(nèi)翻的發(fā)生機制與骨折端旋轉(zhuǎn)、內(nèi)側(cè)傾斜重疊和復(fù)位后固定不當有關(guān)[5]。本組無1例出現(xiàn)肘內(nèi)翻。(8)張力帶固定在肘關(guān)節(jié)活動時把張應(yīng)力變?yōu)楣钦鄱说膲簯?yīng)力，有利于骨折愈合。(9)從外側(cè)進針，減少尺神經(jīng)損傷的概率，但要注意進針方向，方向?qū)孰殴莾?nèi)上髁前內(nèi)側(cè)，要做到穿透對側(cè)骨皮質(zhì)即停，手術(shù)經(jīng)驗少的醫(yī)師最好在C型臂X光機監(jiān)視下進行。(10)術(shù)后不用石膏外固定，不影響患肢血運，避免骨筋膜室綜合征和壓瘡、Volkmann攣縮的發(fā)生。

手術(shù)切開復(fù)位多根克氏針并外張力帶固定治療的缺點：較閉合復(fù)位穿針固定創(chuàng)傷大，需2次手術(shù)取出內(nèi)固定物，增加了患者的痛苦。

綜上所述，外側(cè)入路手術(shù)切開復(fù)位，多根克氏針并外張力帶固定治療Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作安全、簡便、固定牢固、可早期活動、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點，特別是預(yù)防肘內(nèi)翻效果良好。

[1] Flynn JC,Mathews JG,Benoit RL.Blind pinning of displaced Supracondylar fractures of the humerus in children. sixteen years/expeirence with long-term follow-up[J].J Bone joint Surg(Am),1974,56(2):263-272.

[2] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：536.

[3] 田偉，王滿宜.骨折[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：991.

[4] 楊勇，王建華，邵斌.改良張力帶鋼絲治療肱骨髁上骨折的生物力學研究及臨床應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2002,22(1):33-36.

[5] 葛順杰，陸茂德.克氏針張力帶內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007,22(7):599-600.