王則緋

陜西省第四人民醫(yī)院婦科(西安710043)

宮頸癌是女性病死率較高的惡性腫瘤之一，并且近年來(lái)發(fā)病患者趨于年輕化[1]。宮頸癌的惡性生物學(xué)特性對(duì)患者造成極大影響，臨床上宮頸癌的治療主要以手術(shù)和放療為主，但是對(duì)于病灶較大的局部晚期宮頸癌來(lái)說(shuō)，已有的治療方式療效較差，并且容易復(fù)發(fā)，5年生存率不高[2]。20世紀(jì)80年代新輔助動(dòng)脈化療手段被提出,開(kāi)始應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的臨床治療[3]。新輔助動(dòng)脈化療(Neoadjuvant arterial chemotherapy，NACT)是指在明確惡性腫瘤診斷的基礎(chǔ)上，選擇有效的化療藥物，給予患者有限的化療療程后，改善晚期患者的術(shù)前狀態(tài)，減輕病情，例如減少胸、腹水，縮小癌灶，為手術(shù)實(shí)施和理想腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)創(chuàng)造有利條件[4-5]。目前 NACT在婦科腫瘤中的應(yīng)用主要是在晚期卵巢癌及宮頸癌中，該方法能夠保證患者術(shù)前狀態(tài)，有助于減少腫瘤負(fù)荷[6]，同時(shí)，也有報(bào)道認(rèn)為[7]：雖然新輔助療法能夠改善患者生存質(zhì)量，提高癌灶的手術(shù)切除率，但并不能提高患者的5年生存率，這使其在婦科惡性腫瘤治療的應(yīng)用有一定局限性?；诖?，本研究觀察了新輔助動(dòng)脈化療在婦科惡性腫瘤中的效果，以期為新輔助動(dòng)脈化療手段的大范圍推廣提供臨床依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選擇本院2013年5月至2016年5月收治的Ⅰb2～Ⅱb期宮頸癌患者64例，年齡23～54歲，平均(39±10.6)歲；體重58～73 kg，平均(64.5±5.2)kg，依據(jù)FIGO 2009標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰb2期10例，Ⅱa期38例，Ⅱb 期 16 例。64例患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者病灶均經(jīng)宮頸活檢病理檢查證實(shí)為宮頸癌并為初診；②癥狀包括腺鱗癌、腺癌和鱗狀細(xì)胞癌；③患者KPS評(píng)分>75%；④患者不合并嚴(yán)重造血系統(tǒng)、心腦血管、肝腎疾病及其他嚴(yán)重疾病，對(duì)手術(shù)、化療或后續(xù)治療能夠耐受；⑤患者癌細(xì)胞未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)精神障礙史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與患者及患者家屬均簽署知情同意書(shū)。根據(jù)患者個(gè)人意愿、病情、年齡等情況綜合對(duì)64例患者進(jìn)行分組，治療組(34例)用新輔助動(dòng)脈化療，對(duì)照組(30例)直接進(jìn)行手術(shù)，兩組患者年齡、分期、腫瘤大小等臨床指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 治療組患者入院后確定病灶大小，給予抗生素治療，進(jìn)行CT血管造影，明確宮頸癌供血血管情況，排除異常后進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)化療栓塞介入治療，用Seldinger法進(jìn)行任一側(cè)股動(dòng)脈穿刺，成功后，置入5 F導(dǎo)管鞘建立通道，先行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，明確子宮動(dòng)脈開(kāi)口，導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈，經(jīng)對(duì)比劑造影證實(shí)后，依血管供血情況，經(jīng)導(dǎo)管先給予奈達(dá)鉑(80～100 mg/m2)，后給予紫杉醇(135～200 mg/m2)進(jìn)行灌注化療，完畢后使用明膠海綿栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，保持24 h，患者痛感強(qiáng)烈時(shí)進(jìn)行必要止痛措施。根據(jù)患者具體情況選擇適宜的化療次數(shù)，兩次化療間隔21 d[8]。治療組患者在最后一次化療10～14 d進(jìn)行手術(shù)，兩患者手術(shù)采用廣泛子宮切除術(shù)、雙輸卵管切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

3 療效觀察 新輔助動(dòng)脈化療后腫瘤灶的療效評(píng)價(jià)依據(jù) WHO 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①病灶完全消退為完全緩解(CR)；②病灶體積縮小50%及以上為部分緩解(PR)；③病灶體積縮小低于 50% 或增大不大于25%為疾病穩(wěn)定(SD)；④病灶體積增大大于25% 或出現(xiàn)新病灶疾病進(jìn)展(PD)。近期有效率為(CR + PR)/病例數(shù)×100%， SD 和 PD 為無(wú)效。記錄患者術(shù)中出血情況，及術(shù)后病理情況。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組術(shù)后總有效率為97.06%，明顯高于對(duì)照組的80.00%(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

2 兩組患者術(shù)中出血情況比較 術(shù)中治療組患者出血量為(544.76±274.3)ml，明顯低于對(duì)照組的(659.54±469.79)ml(P>0.05)，提示新輔助動(dòng)脈化療有減少患者術(shù)中出血量的趨勢(shì)。

3 兩組患者術(shù)后病理情況比較 見(jiàn)表2。治療組患者間質(zhì)浸潤(rùn)≥1/2(50.00%)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(5.88%)、脈管癌栓(11.76%)比例均小于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后病理情況比較[例(%)]

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

討 論

宮頸癌是婦科常見(jiàn)惡性腫瘤，在人群中的發(fā)病率僅次于乳腺癌[9]。宮頸癌其臨床分型主要有鱗腺癌、鱗癌、腺癌三種，其中鱗癌最常見(jiàn)。宮頸癌患者早期會(huì)有接觸性陰道出血癥狀，在中晚期則表現(xiàn)為不規(guī)則性陰道出血，同時(shí)患者會(huì)有陰道排液現(xiàn)象，在癥狀晚期是會(huì)因?yàn)榘┰罾奂胺秶霈F(xiàn)不同的繼發(fā)癥。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，宮頸癌的篩查技術(shù)的發(fā)展(肉眼觀察法、組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢測(cè)、電子陰道鏡檢查等)[10]，大大提高了早期發(fā)現(xiàn)的比例，為患者取得良好預(yù)后提供了條件。

臨床上，宮頸癌的常規(guī)治療方法主要包括根治性手術(shù)和放射治療，這種方法對(duì)早期宮頸癌治療預(yù)后較好，能夠達(dá)到90%以上的5年生存率[7]。中晚期患者原發(fā)性的癌灶較大甚至已經(jīng)發(fā)生周?chē)K器和組織的侵犯，造成手術(shù)切除存在難度或無(wú)法完全切除，同時(shí)放療時(shí)也可能使癌灶周?chē)ＥK器組織產(chǎn)生永久性的損傷、或繼發(fā)性腫瘤，使化療藥物難以進(jìn)入纖維及血管包膜內(nèi)的殘留病灶[11]，所以常規(guī)方法對(duì)晚期患者來(lái)說(shuō)預(yù)后相對(duì)較差，患者常由于局部腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等原因死亡，導(dǎo)致僅有50.6%～72.0%的5年生存率[7]。 所以探尋適宜的中晚期宮頸癌(癌灶>4 cm)患者治療方法至關(guān)重要。近年來(lái)，新輔助動(dòng)脈化療方法成為了宮頸癌綜合治療的重要部分，研究認(rèn)為該方法有利于降低腫瘤負(fù)荷，同時(shí)幫助消除宮旁播散的衛(wèi)星轉(zhuǎn)移灶，提高腫瘤放療的局控率[4]。新輔助動(dòng)脈化療法作為治療手段的主要原因：①術(shù)前化療能夠殺滅亞臨床癌灶同時(shí)減小腫瘤體積，使患者癌癥臨床分期降低；②術(shù)前化療能夠控制胸水、腹水癥狀，降低手術(shù)期間風(fēng)險(xiǎn) ；③術(shù)前化療能夠使腫瘤細(xì)胞成為“休眠狀態(tài)”，避免手術(shù)期間擠壓、機(jī)械等原因造成的腫瘤種植和術(shù)中播散；④術(shù)前化療能夠通過(guò)腫瘤標(biāo)本了解化療敏感性[12]。徐麗萍等[13]對(duì)35例B2-B期宮頸癌患者行動(dòng)脈化療, 31例完成1個(gè)療程, 4例完成兩個(gè)療程,宮頸腫塊均有不同程度縮小, 有效率為88.57%。劉伏香等[14]將143例B2-B期宮頸癌患者分為兩組，觀察組86例采用術(shù)前動(dòng)脈化療、手術(shù)及放射綜合治療；對(duì)照組57例采用手術(shù)及放射綜合治療；對(duì)比研究治療前后癌灶局部情況、比較兩組的術(shù)中情況及術(shù)后的生存率；結(jié)果觀察組總有效率為 93.0%，可明顯縮小腫瘤的體積, 使患者臨床分期及癌細(xì)胞的分級(jí)逆轉(zhuǎn)；觀察組術(shù)中出血少于對(duì)照組, 觀察組與對(duì)照組兩年生存率分別為 93.0%和87.7%, 5年生存率分別為83.7%和63.2%。袁越等[15]對(duì)117例局部晚期宮頸癌患者用新輔助化療方法進(jìn)行治療，其研究結(jié)果認(rèn)為，新輔助化療可以獲得比較滿(mǎn)意的近期療效同時(shí)減少化療的毒副作用。孫雪松等[16]分析新輔助動(dòng)脈化療對(duì)局部晚期宮頸癌患者的治療效果時(shí)認(rèn)為，該方法治療宮頸癌安全、有效。本研究結(jié)果可見(jiàn)：治療組術(shù)后完全緩解(55.88%)、部分緩解(41.18%)、疾病穩(wěn)定(2.94%)的患者比例高于對(duì)照組(46.67%、33.33%、20.00%)，并且治療組術(shù)后有效率為97.06%，高于對(duì)照組的80.00%。這提示，新輔助動(dòng)脈化療能夠增加宮頸癌患者近期治療有效率。在比較患者術(shù)后病理情況時(shí)可見(jiàn)，治療組患者間質(zhì)浸潤(rùn)≥1/2(50.00%)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(5.88%)、脈管癌栓(11.76%)比例小于對(duì)照組，同時(shí)，手術(shù)期間治療組患者出血量為(544.76±274.32)ml，低于對(duì)照組(659.54±469.79)ml，以上結(jié)果提示：術(shù)前使用新輔助動(dòng)脈化療法能夠改善宮頸癌患者術(shù)后病理狀態(tài)，同時(shí)有減少患者術(shù)中出血量的可能，為保證患者預(yù)后提供條件。

綜上所述，新輔助動(dòng)脈化療能夠增加宮頸癌患者近期治療有效率，能夠改善宮頸癌患者術(shù)后病理狀態(tài)，減少患者術(shù)中出血量。

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