田 藝，張 坤，蘇 青，趙 靜

西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科 (西安710001)

子宮肌瘤是臨床常見(jiàn)的一種育齡女性中發(fā)病率較高的生殖器官良性腫瘤疾病，近年來(lái)子宮肌瘤發(fā)病率呈上升且發(fā)病年齡具有年輕化的趨勢(shì)，主要癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)痛、尿頻等[1]。且對(duì)者患者年齡增長(zhǎng)，其病灶可能出現(xiàn)逐漸增大，子宮肌瘤的癌變率相對(duì)較低，約占患者0.4%～0.8%，但仍需引起患者及臨床工作者的高度警惕[2]。臨床治療子宮肌瘤的主要方法為外科手術(shù)，包括子宮全切術(shù)、子宮次全切術(shù)、子宮剔除術(shù)等。傳統(tǒng)上治療子宮肌瘤的方法為開(kāi)腹式子宮肌瘤切除術(shù)，然而各種術(shù)式給患者的卵巢功能均造成一定的損害，并且對(duì)患者的療效和預(yù)后情況產(chǎn)生不一樣的影響[3]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷改進(jìn)，腹腔鏡或?qū)m腔鏡等新的治療手段逐漸在子宮肌瘤剔除術(shù)中得以廣泛的應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)治療手段，具有術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，且對(duì)盆腔干擾少等優(yōu)點(diǎn)，能有效地提高傳統(tǒng)手術(shù)的療效和安全[4-5]。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年3月至2016年3月入院接受治療的子宮肌瘤患者124例，患者疾病診斷均符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。按照患者入院次序?qū)⑵渚譃閮山M。其中開(kāi)腹組62例，平均年齡(34.26±4.51)歲，腫瘤直徑(5.16±0.63)cm；多發(fā)者36例，單發(fā)者26例；腫瘤位于漿膜下者35例，肌壁間者17例，漿膜下與肌壁間者10例。微創(chuàng)組62例，平均年齡(34.42±4.36)歲，腫瘤直徑(5.21±0.58)cm；多發(fā)者34例，單發(fā)者28例；腫瘤位于漿膜下者14例，肌壁間者29例，漿膜下與肌壁間者19例。兩組患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：肌瘤直徑≤8cm，數(shù)目小于4個(gè)，且位于漿膜下或肌壁間者。也符合排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜癌患者；存在凝血功能障礙者；肌瘤位于黏膜或?qū)m頸部位者?；颊呔栽负炇鹬閰f(xié)議書(shū)。且在年齡、腫瘤大小、數(shù)目及發(fā)病部位間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法 開(kāi)腹組患者選擇腰-硬聯(lián)合麻醉后，在下腹部正中實(shí)施手術(shù)，找到腫瘤后進(jìn)行切除；之后選擇0號(hào)線進(jìn)行傷口縫合固定。微創(chuàng)組患者采用靜脈-吸入聯(lián)合麻醉。選擇臍部上方實(shí)施氣腹針穿刺，形成腹腔內(nèi)壓為13～15mmHg的氣腹后，放入腹腔鏡。之后于腹腔鏡指引下，在腹部右下方的McBurney點(diǎn)進(jìn)行穿刺，隨后將助手鉗放入其中；同時(shí)將操作鉗放入左腹部和McBurney點(diǎn)相對(duì)應(yīng)部位的上方2cm處；輔助操作鉗置入恥骨聯(lián)合部位向上5cm向左3cm處；最后采用舉宮器確定腫瘤所在位置后，將30%的垂體后葉素注射到其邊緣部位。向腫瘤假薄膜層注入同樣濃度的垂體后葉素。使用電切刀將子宮肌層打開(kāi)，用齒抓鉗將分離出的瘤體鉗住，分離假包膜，完全分離瘤體，電凝瘤蒂。旋轉(zhuǎn)刀粉碎腫瘤后取出。沖洗腹腔，排空CO2，縫合穿刺點(diǎn)。

3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者平均手術(shù)，術(shù)中出血量，術(shù)后腸功能恢復(fù)及鎮(zhèn)痛藥使用情況，盆腔感染情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。測(cè)定患者術(shù)前術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平〔皮質(zhì)醇(COS)、醛固酮(ALD)、β-內(nèi)啡肽、多巴胺(DA)及去甲腎上腺素(NE)〕。

結(jié) 果

1 兩組患者圍術(shù)期基本情況比較 見(jiàn)表1。與開(kāi)腹組相比，微創(chuàng)組手術(shù)治療時(shí)間延長(zhǎng)，腸功能恢復(fù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量降低，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率及盆腔感染率均下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)圍術(shù)期情況比較

注：與開(kāi)腹組相比，*P<0.05

2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 開(kāi)腹組中1出現(xiàn)膀胱損傷；1例因傷口脂肪液化而延期愈合；3例切口感染；2例出現(xiàn)局部血腫，1例出現(xiàn)腸道并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率為12.90%。微創(chuàng)組中2例出現(xiàn)雙肩酸痛；1例雙肩酸痛者同時(shí)發(fā)生嚴(yán)重皮下氣腫，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.23%，微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組(χ2=3.916，P<0.05)。

3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)情況比較 見(jiàn)表2。術(shù)前兩組患者COS、ALD、β-內(nèi)啡肽、DA及NE間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)手術(shù)治療，兩組患者上述應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均出現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)(P<0.05)，而觀察組上升程度均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化情況對(duì)比

注：與術(shù)前相比，*P<0.05；與對(duì)照組相比，#P<0.05

討 論

近年來(lái)，子宮肌瘤呈現(xiàn)明顯攀升趨勢(shì)及年輕化趨勢(shì)，子宮肌瘤早期患者多數(shù)選擇藥物治療，但大量實(shí)踐表明:藥物治療持續(xù)時(shí)間久[7]。因此多建議采用手術(shù)方法進(jìn)行治療。開(kāi)腹手術(shù)不存在腫瘤大小、位置及數(shù)量限制，符合手術(shù)指征的腫瘤患者，手術(shù)在直視下進(jìn)行，操作快速、方便，但切口大，術(shù)中出血量多，圍術(shù)期并發(fā)癥高[8]；而腹腔鏡下微創(chuàng)肌瘤剔除術(shù)創(chuàng)傷小，大大降低了對(duì)盆腔內(nèi)環(huán)境的干擾[9]，圍術(shù)期并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，大大降低患者痛苦及心理壓力[10]。

因臨床醫(yī)師實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不同，導(dǎo)致腹腔鏡腫瘤剔除術(shù)適應(yīng)癥尚未有一致標(biāo)準(zhǔn)。目前文獻(xiàn)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：腹腔鏡下微創(chuàng)腫瘤剔除術(shù)適用于：位于漿膜下及闊韌帶、數(shù)目≤3、直徑≤6cm的多發(fā)性肌瘤，或直徑為7～10cm的單發(fā)性肌壁間肌瘤[11-12]。本研究在查閱大量資料基礎(chǔ)上選擇符合微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)癥的患者124例作為研究對(duì)象，結(jié)果顯示：因微創(chuàng)組術(shù)前須做好氣腹、穿刺等預(yù)備工作，且手術(shù)視野小等特點(diǎn)使得微創(chuàng)組患者患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹組，但正因?yàn)樵撌中g(shù)方法創(chuàng)傷小，對(duì)患者盆腔內(nèi)影響小等原因，使得微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量明顯較少，腸功能恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率及盆腔感染率均明顯下降；微創(chuàng)組在腹氣條件下，可更精確把握病灶周圍組織結(jié)構(gòu)，進(jìn)行更加精細(xì)的操作，因此患者圍術(shù)期總并發(fā)癥發(fā)生率低。

手術(shù)作為一種應(yīng)激源，會(huì)加速患者圍術(shù)期體內(nèi)分解類激素合成，血糖、血壓驟升，心率加速，出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)。王細(xì)拉研究發(fā)現(xiàn)：子宮肌瘤剔除術(shù)圍術(shù)期患者體內(nèi)高炎性應(yīng)激狀態(tài)會(huì)減緩體內(nèi)的自我修復(fù)進(jìn)程，從而加速機(jī)體恢復(fù)[13]。賀英等指出：相對(duì)開(kāi)腹式剔除術(shù)，腹腔鏡子宮肌瘤微創(chuàng)剔除術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者損傷較低，因此體內(nèi)白細(xì)胞數(shù)量增加較少，對(duì)患者刺激相對(duì)較低，使茶酚胺等神經(jīng)物質(zhì)分泌量減少，緩解了患者體內(nèi)交感神經(jīng)興奮程度，進(jìn)而導(dǎo)致各應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)上升幅度降低[14]。本研究易顯示：術(shù)后微創(chuàng)組患者體內(nèi)COS、ALD、b-內(nèi)啡肽、DA及NE等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)上升水平均明顯低于開(kāi)腹組。

綜上所述，腹腔鏡下微創(chuàng)子宮肌瘤剔除術(shù)可緩解腹腔鏡適應(yīng)癥患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)程度，提高治療效率，減少并發(fā)癥，減輕患者痛苦，且對(duì)操作者技術(shù)水平要求較高。

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