李文龍，劉 勇

陜西省寶雞市中心醫(yī)院骨關節(jié)外科(寶雞 721008)

髕骨不穩(wěn)多見于年輕女性，主要是由于髕骨周圍結構的動靜力平衡被破壞導致髕骨脫離正常位置，出現(xiàn)脫位、半脫位，具有反復發(fā)作的特點。臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)前部疼痛，治療不及時可造成髕骨關節(jié)炎和髕骨關節(jié)軟骨軟化，導致患者下肢功能減弱甚至喪失，因此，應當做到早發(fā)現(xiàn)、早治療[1-3]。治療方法的選擇需要以患者的長遠利益為提前，在穩(wěn)定關節(jié)的基礎上，盡量避免再復發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上非手術方式也可治療，即通過手法復位或者伸膝活動可使髕骨關節(jié)恢復正常位置，但穩(wěn)定性差，反復移位，因此，臨床醫(yī)師多建議行手術治療[4]。雖然治療該病的方法有很多，但核心都是糾正骨性力線和平衡軟組織牽拉力，單一術式很難達到預期效果，臨床上常用的三聯(lián)術即：髕骨外側支持帶松解術、髕骨內側支持帶緊縮術和脛骨結節(jié)截骨內移抬高術，雖然可達到治愈的目的，但在穩(wěn)定髕骨力學的穩(wěn)定性以及手術療效方面總是不盡人意[5]。近年來，隨著解剖學研究的不斷深入，不少專家學者在傳統(tǒng)三聯(lián)術的基礎上不斷改良，將髕骨內側支持帶緊縮術改良為髕骨內側髕股韌帶重建術，從調整重建髕骨周圍組織結構的動力性和靜力性平衡，從而恢復髕骨正常的運動軌道[5-8]。本研究采取隨機對照法，以69例80膝因髕骨不穩(wěn)定來我院住院治療的患者為研究對象，比較在關節(jié)鏡下采取傳統(tǒng)三聯(lián)術和改良三聯(lián)術的治療效果，為臨床術式的選擇提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年9月至2015年3月來我院關節(jié)外科住院治療的髕骨軌跡不良患者69例80膝，其中有11例雙膝軌跡不良，另外58例中左膝32例，右膝26例，69例患者中男性23例，女性46例，年齡20～40歲，平均(27.31±1.93)歲，病程10～29月，平均(17.15±2.33)個月，脫位次數(shù)3～10次，平均(4.32±1.16)次。所有手術均由同一醫(yī)師操作，術后隨訪1～2年。根據(jù)Excel表格隨機數(shù)字表法隨機分為二組：傳統(tǒng)組35例40膝行傳統(tǒng)三聯(lián)術(髕骨外側支持帶松解、內側支持帶緊縮和脛骨結節(jié)截骨內移抬高術)，改良組34例40膝行改良三聯(lián)術(髕骨外側支持帶松解、髕骨內側髕股韌帶重建和脛骨結節(jié)截骨內移抬高術)，兩組患者一般資料見表1。根據(jù)《實用骨科學》確定診斷標準如下：①膝前髕周有不穩(wěn)感和疼痛感，關節(jié)腫脹，爬山、上下樓梯等運動后疼痛感加??；②高位髕骨；③之前有髕骨脫位史，通過自行復位或手法復位后復發(fā)者；④髕骨恐懼試驗、研磨試驗、被動傾斜試驗、軌道試驗均為陽性者；⑤X片、CT掃描等影像資料檢查提示膝外翻者。納入標準：①符合上述條件的患者；②年齡20～40歲；③此次治療未初次治療，未采取過其他對本次試驗結果有影響的治療方式治療的患者；④患者病情已達到手術指證。排除標準: ①有其他膝關節(jié)疾病者；②有手術禁忌的患者；③之前通過其他方式治療且對本試驗結果有影響者 ,該研究已征得我院倫理協(xié)會同意，患者及家屬知情同意并簽字。

表1 兩組患者一般資料比較

2 研究方法

2.1 傳統(tǒng)三聯(lián)術：全麻后患者取仰臥位，常規(guī)消毒及準備工作完成后，患肢驅血并上止血帶，用關節(jié)鏡對膝關節(jié)周圍組織及韌帶進行檢查及常規(guī)修復，然后將關節(jié)鏡專用電刀經(jīng)膝前外側插入髕骨關節(jié)囊內，將髕骨上緣至脛骨節(jié)結范圍內的關節(jié)囊及支持結構切開，使髕骨外側的支持組織充分松解。隨后將關節(jié)鏡專用電刀經(jīng)膝前內側插入髕骨內側關節(jié)囊內，將內側關節(jié)囊及支持組織切開，然后將內側支持帶以合適的緊張度緊縮縫合，打結縫線。取4cm左右的切口于脛骨結節(jié)處，逐層分離暴露髕韌帶止點，并在止點處斜行截骨，將骨塊上抬1cm左右，用異體骨植骨，兩枚空心釘固定。檢查滿意后放置引流管，逐層縫合并對切口進行消毒處理和包扎。

2.2 改良三聯(lián)術：全麻后患者取仰臥位，常規(guī)消毒及準備工作完成后，患肢驅血并上止血帶，用關節(jié)鏡對膝關節(jié)周圍組織及韌帶進行檢查及常規(guī)修復，然后將關節(jié)鏡專用電刀經(jīng)膝前外側插入髕骨關節(jié)囊內，將髕骨上緣至脛骨節(jié)結范圍內的關節(jié)囊及支持結構切開，使髕骨外側的支持組織充分松解。膝關節(jié)內下去長約3cm的切口，剝離顯露腓骨長肌，取腱后對折備用。于髕骨內側選取切口，將導針置入髕骨橫軸，打開骨髓道，逐層剝離顯露股骨內上踝收肌止點，在導針定位下，用空心鉆開通股骨內上踝至內收肌止點的骨髓道，重建髕骨韌帶。取4cm左右的切口于脛骨結節(jié)處，逐層分離暴露髕韌帶止點，并在止點處斜行截骨，將骨塊上抬1cm左右，用異體骨植骨，兩枚空心釘固定。檢查滿意后放置引流管，逐層縫合并對切口進行消毒處理和包扎。

2.3 術后處理：所有患者術后給予常規(guī)補液預防感染處理，放置引流管1～2 d，半月后拆線，根據(jù)患者具體情況第3天開始指導功能訓練，術后2周開始佩戴肢具負重行走，1個月后逐漸過渡到完全負重行走，所有患者佩戴肢具8周左右,術后6個月可以正?；顒?。

3 觀察指標及療效判定 所有患者通過行膝關節(jié)正側位及屈膝60°平片觀察術前及術后6個月外側髕骨角、髕骨適合角及髕骨外移程度，以此評比兩種手術方式的臨床效果。術后對兩組患者進行為期1年的隨訪，對比術后1年兩組患者的Lysholm評分和IKDC評分[9]，并將評分結果分為4個等級，100～85分之間為優(yōu)；84～76分為良；75～60分為可，59分以下為差，以此來評比兩組患者的關節(jié)恢復情況。

結 果

1 兩組患者術前、術后外側髕骨角、髕骨適合度及外移程度比較 兩組患者術后在外側髕骨角、髕骨適合度及髕骨外移程度均優(yōu)于術前(P<0.05)。改良組在外側髕骨角、髕骨適合度及髕骨外移程度均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術前、術后外側髕骨角、髕骨適合度及外移程度比較

注：與同組術前相比，*P<0.001

2 兩組術后1年Lysholm評分比較 改良組的優(yōu)良率為92.5%，明顯優(yōu)于對照組的75%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組術后1年Lysholm評分比較〔例(%)〕

3 兩組術后1年IKDC評分比較 改良組的優(yōu)良率為90%，明顯優(yōu)于對照組的72.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組術后1年IKDC評分比較〔例(%)〕

討 論

髕骨軌跡不良主要是由于先天性或者后天疾病、外傷等因素造成的髕骨周圍支持組織動靜力失衡、膝關節(jié)內部力線異常導致髕骨向外側移位或者脫位，另外髕骨、股骨髁發(fā)育不良，股四頭肌萎縮等原因也可造成髕骨軌跡異常，總之，髕骨外側軟組織萎縮和內側牽拉力減弱是髕骨軌跡不良的核心原因[5]。因此，調整髕骨力線平衡和運動軌跡是治療髕骨軌跡不良的關鍵。大量臨床資料顯示，髕骨軌跡不良患者除了髕骨外翻之外，一般都高位髕骨，意味著髕骨韌帶較長，Q角較正常增大，髕骨與股骨正常契合方式遭受改變。所以調整髕骨內外側動靜力平衡、抬高髕韌帶止點，調整髕骨高度，行聯(lián)合手術已成為臨床治療髕骨軌跡不良的常用手術式[4-10]。關節(jié)鏡下常用三聯(lián)術，即：髕骨外側支持帶松解術、髕骨內側支持帶緊縮術和脛骨結節(jié)截骨內移抬高術，和傳統(tǒng)開放手術相比，這種術式創(chuàng)傷小，患者痛苦小，有利于早期康復訓練，受到患者和臨床大夫的青睞[11]。但大量臨床資料提示:內側支持帶緊縮術僅僅加強了支持帶的牽拉力量，沒有改變其生物力學組織結構，這種單純性緊縮縫合不能穩(wěn)定髕骨的力學要求，術后髕骨的運動軌跡也是不盡人意[5]。因此，髕骨韌帶重建術代替內側支持緊縮術平衡髕骨力線，恢復髕骨生物力學平衡，已成為目前治療髕骨軌跡不良的手術趨勢。本研究以69例80膝為研究對象，通過對比分析關節(jié)鏡下傳統(tǒng)三聯(lián)術和改良三聯(lián)術的臨床效果，以企為臨床在手術術式上的選擇提供有價值的參考依據(jù)。

研究結果顯示:兩組患者術后在外側髕骨角、髕骨適合度及髕骨外移程度較術前都有顯著改善，說明兩種術式都能有效治理髕骨軌跡不良。組間比較結果顯示:改良組在外側髕骨角、髕骨適合度及髕骨外移程度均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組，改良組術后1年Lysholm評分優(yōu)良率92.5%,明顯優(yōu)于對照組的75%，改良組術后1年IKDC評分的優(yōu)良率90%，明顯優(yōu)于對照組的72.5%。這說明改良三聯(lián)術在治療效果上優(yōu)于傳統(tǒng)三聯(lián)術。這可能是由于對內側支持帶的重建能有效的恢復髕骨生物力學平衡，有效的改善髕骨關節(jié)的穩(wěn)定性，效果優(yōu)于單純性的緊縮縫合。髕骨不穩(wěn)或者重復性移位、脫位使得髕骨韌帶受到不可逆轉性損傷，髕骨內側限制性結構遭受破壞，向內牽拉力量減弱，髕骨力學平衡被打破[12-13]。因此，髕骨韌帶的重建，對恢復髕骨內部動靜力平衡起到至關重要的作用。而且髕骨韌帶重建術，是更適合在關節(jié)鏡下進行的微創(chuàng)手術，對關節(jié)內部結構破壞程度相對較小[14-16]。

研究結果證實改良三聯(lián)術術后髕骨恢復程度優(yōu)于傳統(tǒng)三聯(lián)術，這體現(xiàn)了髕骨韌帶重建的絕對優(yōu)勢。雖然遠期療效仍需大量具有前瞻性的實驗予以驗證，但就治療效果上，改良三聯(lián)術是值得臨床推廣應用的手術方法。

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