白 濤，呼 瑞，張文生，龐 軍

1.陜西省延安市中心醫(yī)院骨二科(延安 716000)，2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(延安 716000)

老年骨質(zhì)疏松股骨轉(zhuǎn)子下骨折屬于老年股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折中較為常見的類型，其主要是指小轉(zhuǎn)子下方5cm部位所發(fā)生的骨折，發(fā)病率在所有股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折中占比10%～30%[1]。既往臨床上多采用保守治療，但易引發(fā)壓瘡、下肢深靜脈血栓以及墜積性肺炎等一系列并發(fā)癥，從而對(duì)臨床治療效果造成嚴(yán)重影響[2]。近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，手術(shù)開始被應(yīng)用于該病的治療中，且取得較明顯的效果。且有研究報(bào)道顯示，只要患者不存在手術(shù)絕對(duì)禁忌證，均應(yīng)選擇手術(shù)治療[3]。鑒于此，本文通過研究對(duì)比加長型股骨近端防旋髓內(nèi)釘-Ⅱ(PFNA-Ⅱ)和動(dòng)力髖螺釘(DHS)治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者的療效及對(duì)CRP、IL-6、Harris評(píng)分的影響，目的在于為臨床老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者手術(shù)方式的選擇提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年2月至2016年3月我院收治的老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為股骨轉(zhuǎn)子下骨折；②骨密度T值在-2.5以下；③年齡在65歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌者；②無法耐受手術(shù)者；③受傷前便已存在患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能不全者。按照治療方式的差異分為觀察組與對(duì)照組各43例。其中觀察組男25例，女18例，年齡67～82歲，平均(73.5±3.5)歲；左側(cè)23例，右側(cè)20例。對(duì)照組男26例，女17例，年齡68～84歲，平均(73.7±3.6)歲；左側(cè)21例，右側(cè)22例。兩組患者的年齡、性別及患側(cè)等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署了自愿協(xié)議書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 治療方法 對(duì)照組行DHS治療，具體方法如下：術(shù)前均行麻醉處理，入路部位選擇為髖關(guān)節(jié)外側(cè)，從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)遠(yuǎn)端延長10～15cm。隨后行逐層分離，將股骨大轉(zhuǎn)子與股骨干近端的外側(cè)皮質(zhì)充分暴露，然后在C型臂X線機(jī)觀察下，于患者股骨頸內(nèi)置入導(dǎo)針，在明確患者具體情況后將加壓螺釘置入其中，并安裝固定鋼板。觀察組則行加長型PFNA-Ⅱ治療，具體方法如下：術(shù)前均行麻醉處理，在C型臂X線機(jī)觀察下調(diào)整患者患肢的牽引方向，行骨折端的閉合復(fù)位。隨后在股骨大粗隆頂點(diǎn)自近端作一長度為3～5cm切口，同時(shí)將外展肌纖維進(jìn)行鈍性分離；然后通過股骨大粗隆頂點(diǎn)向骨髓腔置入導(dǎo)針，并使用空心鉆頭將股骨近端髓腔進(jìn)行擴(kuò)大，順著導(dǎo)針方向置入主釘。在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下置入導(dǎo)針于股骨頸內(nèi)，并保證導(dǎo)針正位在股骨頸中下1/3部位，側(cè)位則位于股骨頸正中處。明確長度，并根據(jù)長度選擇螺旋刀片，采用空心鉆頭在股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，并順著導(dǎo)針方向?qū)⒙菪镀萌?，保證其尖端部位在股骨頭軟骨下0.5～1.0cm。最后擰入遠(yuǎn)端鎖釘，并安裝尾帽。兩組患者術(shù)后均行常規(guī)處理及功能鍛煉。并進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。

3 觀察指標(biāo) 分別對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間，治療前后血清IL-6與CRP水平，治療后Harris評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況。其中Harris評(píng)分主要包括疼痛、活動(dòng)度、行走時(shí)需輔助、系鞋帶、坐椅子、跛行、行走距離、爬樓梯、上汽車、畸形、爬樓梯等項(xiàng)目，總分0～100分，得分越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[4]。

結(jié) 果

1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 觀察組出血量與骨折愈合時(shí)間分別低于對(duì)照組(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

注：與觀察組比較，△P<0.05

2 兩組治療前后血清IL-6和CRP水平對(duì)比 治療后觀察組血清IL-6和CRP水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后血清IL-6、IL-8和CRP水平對(duì)比

注：與觀察組比較，△P<0.05

3 兩組治療后Harris評(píng)分對(duì)比 觀察組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的Harris評(píng)分均高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，見表3。

4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%(0/43)，低于對(duì)照組的13.95%(6/43)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，見表4。

表3 兩組治療后Harris評(píng)分對(duì)比(分)

注：與觀察組比較，△P<0.05

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

討 論

有研究報(bào)道顯示：近年來隨著我國人口老齡化問題的日益加劇，臨床上骨質(zhì)疏松癥病例也呈逐年增多趨勢，其中股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者也逐漸增加[5]。且大部分患者常合并不同程度的基礎(chǔ)疾病，從而給臨床治療帶來了一定的難度，如為進(jìn)行及時(shí)有效的處理，易導(dǎo)致患者殘疾，甚至引發(fā)死亡[6]。其中手術(shù)治療是目前臨床上治療骨質(zhì)疏松癥股骨轉(zhuǎn)子下骨折的有效方式，已得到國內(nèi)外的廣泛認(rèn)可。手術(shù)治療的主要優(yōu)勢在于其有利于患者早期下地進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉，從而在一定程度上降低因長期臥床所引發(fā)的一系列并發(fā)癥，進(jìn)一步有效控制致殘率及病死率，對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有極其重要的意義[7]。目前臨床上主要的手術(shù)方式包括加長型PFNA-Ⅱ內(nèi)固定以及DHS內(nèi)固定治療，但對(duì)兩種手術(shù)方式的效果尚且存在爭議。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組出血量與骨折愈合時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，符合侯建偉等人的研究報(bào)道[8]。說明了加長型PFNA-Ⅱ治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者的臨床療效更加顯著。其中主要原因在于：加長型PFNA-Ⅱ具有較好的把持力，從而更有利于增強(qiáng)術(shù)中與術(shù)后骨折復(fù)位固定的穩(wěn)固性，進(jìn)一步促進(jìn)患者的疾病恢復(fù)。有研究報(bào)道顯示：IL-6屬于炎性反應(yīng)促發(fā)劑，亦屬于臨床上用以反應(yīng)機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)，隨著其水平的不斷增高，可能會(huì)對(duì)患者造成病理損傷[9]。CRP則是臨床上最為敏感的炎癥指標(biāo)之一，其能全面地反映機(jī)體炎癥變化情況。而本文結(jié)果顯示了治療后觀察組血清IL-6和CRP水平均顯著低于對(duì)照組。這充分說明了加長型PFNA-Ⅱ治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子下骨折可有效減輕炎癥反應(yīng)，為患者的早日康復(fù)創(chuàng)造有利條件。此外，觀察組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的Harris評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。這與鄒賢的研究報(bào)道相一致[10]，表明了加長型PFNA-Ⅱ治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子下骨折有利于促進(jìn)患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因，筆者認(rèn)為DHS會(huì)對(duì)患者的局部骨骼造成較大的損害，且占據(jù)的空間也相對(duì)較多，增加了重建后內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)的難度。而加長型PFNA-Ⅱ治療具有創(chuàng)傷較小、固定效果較佳以及防旋轉(zhuǎn)功能較好等優(yōu)點(diǎn)，是老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子下骨折理想的內(nèi)固定物。另外，本文結(jié)果還顯示了觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。提示加長型PFNA-Ⅱ治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子下骨折可顯著降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，具有較好的安全性。其中主要原因是加長型PFNA-Ⅱ主要是根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，有效防止了張開性骨折異位情況的出現(xiàn)，加之螺旋刀片在治療過程中右下保證了其對(duì)骨松質(zhì)所造成的擠壓力，從而對(duì)螺旋刀片的錨合力具有一定的增強(qiáng)作用，進(jìn)而有效降低了髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，骨折再移位以及內(nèi)固定失敗等情況的發(fā)生。

[1] Zeng X,Zhan K,Zhang L,etal.Conversion to total hip arthroplasty after failed proximal femoral nail antirotations or dynamic hipscrew fixations for stable intertrochanteric femur fractures:a retrospective study with a minimum follow-up of 3 years[J].BMC Musculoskelet Disord,2017,18(1):38-38.

[2] Park BJ,Cho HM,Min WB.Surgical treatment of undisplaced femur neck fractures in dementia patients using proximal femoral nail antirotation[J].Hip Pelvis,2015,27(3):164-172.

[3] 董 飛,陳鴻輝,王 文,等.兩種手術(shù)方式治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后活動(dòng)功能的療效比較[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2016,6(6):180-182.

[4] 林圣榮,胡寶山,芮 剛,等.不同體位下PFNA術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果及影像學(xué)差異[J].中國醫(yī)療器械信息,2016,22(21):41-43.

[5] 黃武維,楊 琳.電針結(jié)合補(bǔ)腎健脾方對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者骨密度及血鈣和血清OPN水平的影響[J].陜西中醫(yī),2016,37(4):481-483.

[6] 牛 榮,郭躍進(jìn).不同內(nèi)固定方法治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(8):1009-1010.

[7] 柯西江,李純志,林志剛,等.早期非全身麻醉股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療90歲以上股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2016,18(5):439-441.

[8] 侯建偉,謝仁國,李玉前,等.加長型PFNA-Ⅱ和DHS治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子下骨折的療效分析[J].中華老年骨科與康復(fù)電子雜志,2017,3(1):22-26.

[9] Li M,Wu L,Liu Y,etal.Clinical evaluation of the Asian proximal femur intramedullary nail antirotation system(PFNA-II)for treatment of intertrochanteric fractures[J].J Orthop Surg Res,2014,13(9):112-113.

[10] 鄒 賢.微創(chuàng)復(fù)位術(shù)結(jié)合加長型抗旋轉(zhuǎn)型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床療效[J].世界臨床醫(yī)學(xué),2017,11(1):42-42.