盧 想

遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科(遼陽(yáng) 111000)

肝臟部分切除手術(shù)會(huì)阻斷肝循環(huán)，導(dǎo)致肝臟缺血再灌注損傷，損害肝臟的藥物代謝功能，不利于患者術(shù)后的意識(shí)恢復(fù)[1]。且在行肝臟部分切除術(shù)的患者中，大多為老年人患者，手術(shù)前就已出現(xiàn)肝功能受損的情況[2]。因此，肝臟部分切除患者常在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，如蘇醒推遲、蘇醒期躁動(dòng)和嘔吐惡心等[3]。這些表明：行肝臟部分切除手術(shù)時(shí)，需要患者的蘇醒狀況，近年臨床研究表明：對(duì)于胸腹部手術(shù)，吸入聯(lián)合硬膜外麻醉能使患者在較好的狀態(tài)下蘇醒[4]。本研究將不同的麻醉藥用于吸入聯(lián)合硬膜外麻醉，觀察肝臟部分切除手術(shù)患者蘇醒狀況，探討吸入聯(lián)合硬膜外麻醉中不同麻醉藥對(duì)肝臟部分切除手術(shù)患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)的影響。

資料與方法

1 一般資料 2014年2月至2017年2月我院行肝臟部分切除手術(shù)患者106例，麻醉分級(jí)ASA評(píng)分處于Ⅰ～Ⅱ級(jí)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)前血壓不正常患者，有認(rèn)知功能障礙史及神經(jīng)疾病史患者，重要內(nèi)臟器官功能不全患者，有呼吸系統(tǒng)疾病史患者，有藥物過(guò)敏史患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患者平均分為對(duì)照組和觀察組，其中觀察組53例(男29例，女24例)，平均年齡(65.76±5.63)歲，手術(shù)時(shí)間為(163.57±26.63)min；對(duì)照組53例(男28例，女25例)，平均年齡(66.41±5.82)歲，手術(shù)時(shí)間為(164.48±25.91)min。兩組患者性別、平均年齡及手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 對(duì)所有患者進(jìn)行吸入聯(lián)合硬膜外麻醉。入室后開(kāi)放患者的靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度及心電圖。行 T8～9硬膜外穿刺，注入2%的試驗(yàn)量利多卡因3 ml，并向上置管3 cm，出現(xiàn)相對(duì)平面后再加注0.5%布比卡因10 ml，并用0.5%的布比卡因維持麻醉。硬膜外阻滯成功后行全麻誘導(dǎo)，以順式阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg，芬太尼 3 μg/k g，丙泊酚2 mg/kg快速誘導(dǎo)完成后氣管插管，控制呼吸，設(shè)定呼吸機(jī)潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為12次/min，呼吸比為1∶2，呼吸末CO2分壓為35～40 mmHg。觀察組和對(duì)照組患者分別吸入七氟醚和異氟醚，維持呼氣末濃度處于0.7～0.8 MAC，同時(shí)設(shè)定氧吸入速率為2 L/min，手術(shù)結(jié)束即刻停止吸入麻醉。

3 觀察指標(biāo) 完成肝臟部分切除手術(shù)之后，記錄兩組患者恢復(fù)自主呼吸、首次睜眼(即蘇醒)、拔管及恢復(fù)定向力所需時(shí)間；觀察記錄兩組患者蘇醒后的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、蘇醒期躁動(dòng)；麻醉前，術(shù)后2 h，16 h及28 h，測(cè)定患者和簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表分值(MMSE分值)。

結(jié) 果

1 兩組患者蘇醒情況比較 見(jiàn)表1。觀察組患者首次睜眼、拔管、恢復(fù)定向力和恢復(fù)自主呼吸所需時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。

2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。觀察組患者惡心嘔吐發(fā)生率和蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 兩組患者M(jìn)MSE分值比較 見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)后2h、16hMMSE分值均低于術(shù)前(P<0.05)。但兩組患者的術(shù)前MMSE分值和術(shù)后28 h的MMSE分值差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者蘇醒情況比較(min)

表2 兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生情況上的比較[例(%)]

表3 兩組患者M(jìn)MSE分值比較(分)

討 論

相比于行其他手術(shù)的一般患者，行肝臟部分切除術(shù)的老年患者年齡更高，因而在藥物作用時(shí)間及藥物半衰期上有所不同[6]。且對(duì)于行肝臟部分切除術(shù)的患者而言，其在手術(shù)前就已存在肝功能受損的情況，肝臟部分切除過(guò)程中需要進(jìn)行肝循環(huán)的阻斷，使肝臟對(duì)麻醉藥物的代謝受到影響[7]。目前臨床上認(rèn)為:不同的麻醉方案和麻醉藥物會(huì)影響全麻患者蘇醒的質(zhì)量。呂文艷等研究發(fā)現(xiàn)：吸入聯(lián)合硬膜外麻醉在認(rèn)知恢復(fù)方面優(yōu)于單純的吸入麻醉患者[8]。余禎祎發(fā)現(xiàn)：對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，較異氟醚吸入麻醉，采用七氟醚吸入麻醉更利于患者的認(rèn)知恢復(fù)[9-10]。本研究旨在討論吸入聯(lián)合硬膜外麻醉中不同吸入麻醉藥對(duì)患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)：觀察組患者首次睜眼、拔管、恢復(fù)定向力和恢復(fù)自主呼吸所需時(shí)間明顯少于對(duì)照組，說(shuō)明與異氟醚吸入麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉相比，采用七氟醚吸入麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可使患者具有更好的術(shù)后蘇醒質(zhì)量，后者對(duì)行肝臟部分切除手術(shù)患者的蘇醒更為

有利。觀察組患者的惡心嘔吐發(fā)生率和蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，表明在吸入聯(lián)合硬膜外麻醉中，吸入七氟醚在抗嘔吐和抗躁動(dòng)方面的作用優(yōu)于異氟醚，可減少患者在肝臟部分切除手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。此外，兩組患者的術(shù)前MMSE分值無(wú)顯著差異，但兩組患者術(shù)后2 h的MMSE分值均明顯低于術(shù)前。這說(shuō)明觀察組的麻醉方案對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知能力的影響更小。肝臟部分切除手術(shù)16 h后，觀察組MMSE分值顯著高于對(duì)照組，觀察組術(shù)后16 h的認(rèn)知水平恢復(fù)至與麻醉前相當(dāng)，而對(duì)照組則需要28h才恢復(fù)至相同水平，這說(shuō)明在患者術(shù)后意識(shí)的恢復(fù)上，觀察組的麻醉方案更具優(yōu)勢(shì)。

總之，對(duì)于肝臟部分切除手術(shù)采用七氟醚吸入麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低，意識(shí)恢復(fù)更快。

[1] 胡禮宏,徐 霞,張 凱,等.七氟烷預(yù)處理對(duì)肝臟部分切除術(shù)患者肝臟缺血再灌注損傷的影響[J].醫(yī)學(xué)研究雜志, 2016, 45(1): 147-149.

[2] 鄒 磊,李曉理.中老年患者行肝葉切除后麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的影響因素分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2014,43(6): 690-691.

[3] 白 玲.麻醉恢復(fù)室中對(duì)全麻術(shù)后患者常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐, 2014, 23(3): 211-215.

[4] 雒小平,隋向前,陳民為,等.七氟醚全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)的麻醉效果及心肌保護(hù)作用觀察[J].浙江創(chuàng)傷外科, 2015, 20(5): 1037-1039.

[5] 李 響.美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)在老年肝癌患者外科治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的作用[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2015, 29(9): 755-758.

[6] 王 剛,何開(kāi)華.麻醉藥物對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響的研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué), 2013, 42(33): 4091-4092.

[7] 彭 偉,李 川,文天夫.對(duì)肝切除術(shù)后肝功能衰竭的再認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2016，23(12): 1530-1537.

[8] 呂文艷,徐文強(qiáng),張曙報(bào),等.七氟烷吸入聯(lián)合硬膜外麻醉在老年消化道惡性腫瘤手術(shù)中的效果[J].中國(guó)老年學(xué), 2016, 36(16): 4016-4018.

[9] 余禎祎.七氟醚與異氟醚吸入麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉后蘇醒及認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2014, 52(36): 134-136.

[10] 丁保峰，劉學(xué)佳，邢小明.七氟醚靜吸復(fù)合麻醉對(duì)膽囊切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46(7)：957-959.