牛 迪

陜西省商洛市中心醫(yī)院(商洛 726000)

三叉神經痛是常見的神經疾病，多發(fā)于中老年人群，以頭面三叉神經區(qū)陣發(fā)性劇烈疼痛為主要特征，且疼痛程度和發(fā)作頻次呈進行性增加[1-2]。三叉神經痛的病因病機尚不清楚，因此臨床上缺少有效的病因療法[3]。內科藥物治療三叉神經痛僅能控制、緩解疼痛癥狀，且服藥周期長，易產生副作用和耐藥性，因此常規(guī)的內科治療效果不佳，隨著病情的發(fā)展，患者不得不選擇手術治療[4-5]。微血管減壓術(MVD)和感覺根部分切斷術(PSR)是目前治療三叉神經痛的常用方法，其治療效果已獲得大量臨床研究的認可[6-7]。本研究通過聯(lián)合應用MVD 和PSR治療原發(fā)性三叉神經痛，以了解兩者聯(lián)用的療效和安全性，現分析報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年6月至2015年6月我院收治的90例原發(fā)性三叉神經痛患者，均經腦部MRI檢查確診，入院后經藥物治療無效或治療效果差并自愿參加本研究。排除：存在繼發(fā)性三叉神經痛、腦腫瘤、腦血管畸形、重要臟器功能嚴重障礙、手術禁忌證、妊娠或哺乳期等患者。90例患者中男44例，女56例；年齡26～74歲，平均(53.74.8)歲；病程1～10年，平均(4.31.2)年；疼痛位置：左側54例，右側46例；病變累及：Ⅰ支10例，Ⅱ支12例，Ⅲ支20例，(Ⅰ+Ⅱ)支16例，(Ⅱ+Ⅲ)支10例，(Ⅰ+Ⅲ)支8例，(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)支14例。依照隨機數字表法將患者均分為對照組(45例)和研究組(45例)，兩組患者一般資料構成無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已在醫(yī)院倫理委員會記錄備案，并獲得了患者及家屬的知情同意。

2 手術方法 對照組手術僅應用MVD?；颊呷扰P位使患部向上，適當抬高上半身使頭部微垂并固定頭部，行全麻。于耳后乳突枕處做5～6cm縱切口，充分暴露枕骨和乳突，并于如乳突后制作1.5cm2.5cm骨窗；切開硬膜，吸取腦脊液，降低顱內壓，顯微鏡下打開蛛網膜下隙，顯露橋小腦角，判斷三叉神經位置及受壓迫血管，分離粘連的神經和血管使之充分游離，于神經與血管間放置Tefion墊片并固定墊片。止血，清理，閉顱，縫合皮膚。研究組手術聯(lián)用MVD和PSR。MVD操作同對照組，閉顱前于三叉神經根后外側1/5至1/3處切斷感覺神經，并灼燒斷端。嚴格規(guī)范手術操作，動作輕柔以盡量減少神經及血管的機械性損傷。

3 療效評價 術后1周對兩組患者療效進行評估，治愈：疼痛完全消失，無需藥物輔助治療；顯效：疼痛減少超過90%，需少量卡馬西平輔助止痛；有效：疼痛減少50%～90%，需大量卡馬西平輔助止痛；無效：疼痛無緩解，藥物止痛無效[8]。總有效=治愈+顯效+有效。術后進行為期24個月的隨訪，觀察記錄患者并發(fā)癥，并利用BNI分級評價患者遠期療效[9]。BNI分級：Ⅰ級，無疼痛癥狀；Ⅱ級，偶有疼痛發(fā)生，但程度較輕，無需藥物止痛；Ⅲ級，時有疼痛發(fā)生，可用藥物加以控制；Ⅳ級，疼痛發(fā)生較頻繁，可用藥物緩解；Ⅴ級，疼痛劇烈且藥物治療無效。將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級認為是疼痛消除。

4 統(tǒng)計學方法 數據均用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理，計數數據以例數和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組患者術后1周療效比較 見表1。術后1周研究組患者治療總有效率為97.78%，顯著高于對照組的86.67%(P<0.05)。

表1 兩組患者術后1周療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組患者遠期療效比較 見表2。根據患者病情恢復情況，隨訪時間為8～24個月，平均(17.62.1)個月，研究組疼痛消除率是93.33%，明顯大于對照組的75.56%(P<0.05)。

表2 兩組患者遠期疼痛消除效果比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

3 兩組患者并發(fā)癥比較 隨訪期間，對照組共出現并發(fā)癥6例(13.33%)，其中惡心嘔吐3例，術區(qū)周圍面癱和一次性眩暈各1例；研究組共出現并發(fā)癥5例(11.11%)，其中惡心嘔吐2例，單純性皰疹、一次性眩暈及定向力下降各1例。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

討 論

三叉神經痛屬于外科神經疾病，特點是三叉神經的顱面部分布區(qū)表現出短暫性、反復發(fā)作性的劇烈疼痛[10-11]。三叉神經感覺根切斷術為小腦角部位切斷三叉神經感覺根，具有復發(fā)率低的優(yōu)點，約為4.7%～9% 。但手術具有較大風險性，病死率高，約3.4%～4%[12]。原發(fā)性三叉神經痛發(fā)病機制尚未明確，冷刺激、喝水、觸碰等均有可能誘發(fā)痛，疼痛常累及三叉神經1個或以上分支區(qū)域[13-14]。目前，對于三叉神經痛病機研究的主流學說包括：中樞神經學、周圍病變學以及血管壓迫學等[15-16]。自20世紀40年代血管壓迫學說的相關理念提出后，這一觀點越來越多的受到人們重視，隨著研究的深入和醫(yī)學診療技術的發(fā)展，大量文獻表明血管壓迫學說具有可靠性[17-19]。發(fā)生血管壓迫的范圍一般為三叉神經麥克爾囊至腦干(REZ區(qū))神經根附近，因而三叉神經周圍的微血管均可造成壓迫，小腦上動脈與巖靜脈是較為常見的責任血管，同時，此區(qū)域也是髓鞘與神經中樞的交換區(qū)，其血管壓迫敏感度較高，易出現脫髓鞘，與無鞘纖維發(fā)生短路，造成小信號的放大和傳輸路徑的改變，進而導致三叉神經區(qū)域疼痛[20]。

MVD是現階段三叉神經痛治療的首選手術方法，可直接作用于責任血管，解除非正常粘連、壓迫，盡可能保留神經功能，但單純性的MVD治療遠期效果不佳，復發(fā)率較高。PSR可使患者疼痛癥狀得到有效控制，保留Ⅰ支感覺和運動根，切斷Ⅱ、Ⅲ支感覺纖維，不影響咀嚼和眼感功能，但單用PSR會造成神經損傷，術后同樣面臨復發(fā)率高的問題。MVD與PSR聯(lián)合應用治療原發(fā)性三叉神經痛，在解除三叉神經受到壓迫的同時可切除病變感覺根，達到雙倍的治療效果。本研究結果中，MVD與PSR聯(lián)合治療的短期有效率和遠期疼痛消除率均顯著大于單純MVD治療，與彭桂蘭等[18]的研究結果一致。盡管MVD屬于微創(chuàng)手術，避免了無效開顱的巨大創(chuàng)傷，但依然存在手術風險和并發(fā)癥，而責任血管的確定和神經減壓是該手術的關鍵。術中需仔細探查責任血管，避免遺漏，對不同類型的神經和血管接觸采取適合的方法分離、減壓及固定，避免責任血管的扭曲而影響供血；若未發(fā)現責任血管，則梳理神經根纖維，銳性分離周圍粘連的蛛網膜，并依據具體情況行PSR；手術過程需在顯微鏡下進行，操作仔細、輕柔，防治對神經和正常血管造成損傷，以獲得最大療效，減少術后并發(fā)癥。本研究中，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，表明MVD與PSR聯(lián)合治療原發(fā)性三叉神經痛并不會增加手術風險。

MVD 術操作的關鍵步驟是確定責任血管及神經減壓。責任血管與神經可分為壓迫型、接觸型、粘連包繞型及血管貫穿型。在術中要對三叉神經根進行仔細檢查尋找任何可能的責任血管。責任血管一般為重要供血血管，在術中將其分離后注意其是否扭曲，避免影響其供血，導致術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥。尋找責任血管的重點部位是三叉神經REZ區(qū)，若血管直接接觸到REZ區(qū)，且使神經發(fā)生扭曲及變形，嚴重時神經甚至發(fā)生萎縮而變細。在確定責任血管后，采用銳性解剖使責任血管周圍的蛛網膜充分游離，以便使責任血管移位，離開三叉神經的REZ區(qū)，切記不可隨便電凝剪斷。如果未發(fā)現責任血管，可在顯微鏡下梳理三叉神經根纖維，分離神經根周圍的粘連，或者根據患者具體情況適當進行PSR或電凝灼燒。在進行MVD手術時，需要分離的責任血管及神經位于三叉神經從出腦干到進顱底之間，因此術中對小腦的壓迫會較多，如果是粘連嚴重的小血管，則要進行的剝離或牽拉會更多，聽覺神經因此會有一定損傷。因此,還要注意三叉神經痛患者是否適合MVD 手術治療，以免造成額外的損傷。

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